- •Искусственная вентиляция легких. План лекции.
- •2. Физиологическое воздействие ивл
- •3. Общие показания к применению ивл ивл в анестезиологии
- •Ивл в реанимации.
- •4. Условия для проведения ивл
- •5. Классификация ивл
- •Классификация управляемой ивл (из статьи ю.С. Гальперина, в. Л. Кассиля). (Controlled mechanical ventilation - cmv).
- •1.1. Классификация по частоте вентиляции:
- •1.2. Классификация по способу переключения аппарата ивл со вдоха на выдох:
- •1.3. Специальные режимы ивл.
- •1.4. Классификация формы скорости вдувания газа во время вдоха:
- •1.5. Классификация по давлению в конце выдоха.
- •1.6. Режимы ивл с управлением по давлению вдоха:
- •1.7. Классификация по способу осуществления.
- •Терминология
- •Режимы нормочастотной ивл.
- •2. Ивл с пдкв (Positive endexpiratory pressure — peep).
- •Инжекционный метод нормочастотной ивл.
- •Высокочастотная ивл
- •Физиологические эффекты.
- •Применение ВчИвл
- •Аппаратура для ВчИвл
- •Доступ к пациенту при ВчИвл
- •1. Высокочастотная вентиляция лёгких под положительным давлением (hf ppv - High-frequency positive pressure ventilation).
- •2. Высокочастотная струйная искуственная вентиляция легких (hf jv - High-frequency jet ventilation).
- •Осцилляторная вентиляция (hf ov).
- •Сочетание методик ивл
- •6. Выбор параметров ивл
- •Дыхательный объём
- •Частота дыхательных движений
- •Минутный объём дыхания
- •Отношение времени вдоха и выдоха
- •Влияние положение больного на операционном столе на выбор параметров вентиляции
- •7. Газовая смесь для вентиляции
- •Кондиционирование дыхательной смеси.
- •8. Подключение больного к аппарату ивл
- •9. Адаптация респиратора к больному.
- •1. Выключение сознания.
- •2. Выключение мышечной активности.
- •3. Изменение метаболизма.
- •4. Обезболивание.
- •10. Оперативный контроль за состоянием больного
- •11. Уход за больными находящимися на ивл
- •5. Общий уход за больными.
- •12. Техническая безопасность
- •13. Отключение от респиратора
- •14. Осложнения
- •Факторы, влияющие на развитие осложнений в процессе ивл.
- •15. Прогноз больных на ивл
Отношение времени вдоха и выдоха
Отношение времени вдоха и выдоха (Ti:Tе) влияет на среднее давление в дыхательных путях в период дыхательного цикла. В современных респираторах имеется возможность устанавливать Ti:Tе от 1:4 до 4:1.
Ti:Tе = 1:3 или 1:4 рекомендуется устанавливать в условиях гиповолемии, при хорошей растяжимости легких.
Ti:Tе - 1:2 целесообразно применять у больных с нормальной растяжимостью легких, хорошей проходимостью дыхательных путей.
Ti:Tе, равное 1:1 или 1:1,5 (для увеличения продолжительности вдоха), следует устанавливать при снижении растяжимости легких, при повышении бронхиального сопротивления, при стойкой гиперкапнии. В этом случае улучшается распределение воздуха в легких, повышается РаО2 и отношение РаО2/ FiО2, а значит, создается возможность снижения FiО2 в подаваемой газовой смеси.
Отношение Ti:Tе 2:1, 3:1, 4:1 (инверсионная ИВЛ или IRV - Inverse Ratio Ventilation) показано при остром респираторном дистресс-синдроме, тотальной пневмонии, при наличии ателектазов, при "внешней" рестрикции (ожирение, высокое внутрибрюшное давление). Удлинение фазы вдоха в дыхательном цикле при стабильной частоте дыхания позволяет, не уменьшая дыхательного объема, снизить Ppeak, скорость вдувания газа и тем самым избежать баротравмы.
Влияние положение больного на операционном столе на выбор параметров вентиляции
1. В положении Тренделенбурга перемещение органов брюшной полости и диафрагмы ведет к сдавлению легких, значительному затруднению венозного оттока от головного мозга. В этом случае приходится увеличивать фракцию 02 в газовой смеси до 0,5-0,6 и использовать приемы для снижения пикового давления на вдохе.
В положении на боку в нижележащем легком в силу гравитации вентиляционно-перфузионные отношения снижаются, легкое переполняется кровью, повышается давление в ветвях легочной артерии, развивается гипердинамическая гипергидратация интерстиция, уменьшается альвеолярная вентиляция, снижается растяжимость легких. Большая часть дыхательного объема перемещается в верхнее легкое, где вентиляционно-перфузионные отношения повышаются.
При положении больного на боку следует на 15-20% увеличивать дыхательный объем, и коррекцию Ppeak возможными приёмами.
7. Газовая смесь для вентиляции
Содержание кислорода в газонаркотической смеси не должно быть меньше 20%.
Избыточная концентрация кислорода (более 60%) сопровождается чрезмерным увеличением PaO2 и ведет к разрушению сурфактанта, образованию микроателектазов, увеличению шунтирования крови (гипероксическое легочное шунтирование), гипергидратации интерстиция, кислородной интоксикации.
Тем не менее если при тяжелых изменениях структуры легких, газовая смесь с FiO2 40-60% не обеспечивает достаточной оксигенации, несмотря на использование ПДКВ и ИФВВ, необходимо применять высокие концентрации О2 (до 100%).
Некоторые авторы (Кассиль) утверждают, что в условиях ИВЛ токсическое влияние больших концентраций О2 выражено меньше, чем при спонтанном дыхании. Большинство исследователей полагают, что при ИВЛ оптимальна та концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси, которая необходима для поддержания нормальной оксигенации крови в легких.
Отсюда необходимость контроля эффективности оксигенации не только в мониторном режиме (пульсоксиметр), но и в периодическом определении РаО2, с уменьшением обогащения дыхательной смеси, как только это становится возможным. При тяжелых обструктивных нарушениях иногда используют гелиево-кислородные смеси для ИВЛ [Королев Б. А. Шмерельсон М. Б., 1975].