Сочетание методик ивл

Для практических целей применяют сочетание мето­дик ИВЛ. ВчИВЛ сочетают с традиционной ИВЛ или ВИВЛ (Анестезиология и реаниматология).

Особенностью отечественных аппаратов семейства «Спирон» является возможность наложение осцилляции с частотой 9 Гц на обыч­ный режим низкочастотной ИВЛ. Для этого сопло инжектора вмонтировано в адаптер обычного объемного респиратора РО-6, РО-9 и т.д.

Кислород подается только в инжектор под давлением 2,0-2,5 ат.

МОД устанавливают у взрослого пациента 6 - 10 л.

ЧДД, достигаемая с помощью ВЧ ИВЛ, составляет 100-250 циклов в мин.

При частоте около 120 циклов в мин. (2 Гц) появляется феномен ПДКВ, максимум которого составляет 8-9 см вод. ст., отмечается при предельном уровне частот около 240 циклов в мин. (4 Гц) и соотношении вдох:выдох=1:2.

Истинные значения ДО и МОД в таком гибридном аппарате определяют волюметром, уста­новленном на магистрали выдоха. Расход кислорода состав­ляет 8-12 л/мин и увеличивается с возрастанием частоты циклов.

Во избежание баротравмы легких предохранительный клапан и водя­ной замок РО-6 должны сохраняться открытыми. Обязательно дополнитель­ное кондиционирование дыхательной смеси, для чего в магистраль вдоха объемного аппарата включают паровой увлажнитель.

6. Выбор параметров ивл

Наиболее важны следующие регулируемые параметры ДО, ЧДД, МОД, Отношение времени вдоха и выдоха.

После экстренного перевода пациента на ИВЛ необходимо применить параметры превышающие норму:

• ДО – 12 мл в мин.

• ЧДД – 20 в мин.

• Концентрация кислорода – 100%

Дыхательный объём

При нормальном состоянии пациента (при отсутствии лёгочной патологии) необходимо использовать данные физиологии лёгких для вычисления ДО Дыхательный объем при этом считается равным 6-8 мл/кг.

При избыточной массе тела (ожирение 3-4 степени) дыхательный объем должен быть увеличен до 12 мл/кг.

При снижении артериального давления и сердечного выброса, при низком ЦВД, на фоне рестриктивных процессов в легких ДО уменьшается до 4-6 мл/кг (350-450мл). При установлении величины дыха­тельного объема необходимо ориентироваться на величину Ppeak. Оптимальная величина составляет 10 см H₂O, не должна превышать 25-30 см H₂O.

Частота дыхательных движений

При нормальном состоянии пациента (при отсутствии лёгочной патологии) в покое ЧД=12-18 в мин. Это и есть оптимальная частота дыхания у взрослых.

При избыточной массе тела (ожирение 3-4 степени) для установления ЧДД необходимо ориентироваться на исходную ЧДД в положении лёжа у таких больных (в покое).

При тенденции к гиперкапнии частоту, при снижении артериального давления и сердечного выброса, при низком ЦВД на фоне рестриктивных процессов в легких частота дыхания увеличивается до 28-32 в минуту.

При необходимости применяется режим ВЧВЛ.

Минутный объём дыхания

Существуют два подхода к определению адекватного МОД.

1. Часть авторов считают, что достаточным является такой МОД, который обеспечивает нормальное напряжение углекислого газа в крови. На основание этого разработаны:

• номограммы Редфорда, Энгстрема-Гецога, Нанна,

• таблицы Добкина,

• формулы Клявзуника, Крамаренко, Дарбиняна.

2. Другие авторы (Неговский, Попова, Кара) не соглашаются с тем, что главным критерием является нормоксия и утверждают, что при ОДН больные лучше переносят гипервентиляцию, чем нормокапнию.

И те, и другие соглашаются, что МОД должен быть адекватен метаболическим потребностям организма в данный момент, принимая во внимание прежде всего обмен либо кислорода, либо углекислоты.

По этому поводу можно сказать следующее:

1. у больных с нормальной регуляцией дыхания (гиперкапнической), основным критерием выбора МОД должна быть нормокапния.

2. у больных с патологической регуляцией дыхания (гипоксической), основным критерием выбора МОД должна быть нормоксия (которая достигается чаще всего гипервентиляцией с гипокапнией).

Таким образом, адекватность объёмов вентиляции связана с исходным состоянием дыхания и упирается в возможности мониторирования данных показателей.

Все выше сказанной подтверждают публикации исследований работ по ИВЛ.

Доказано, что номограммы Рэдфорда (1954) или Энгстрем-Герцога (1958) при их применении в условиях легочных осложнений не дают точного ориентира для выбора этих параметров: МОД приходилось увеличивать на 25-30%. Иногда для нормализации легочного газообмена с помощью ИВЛ приходиться использо­вать величины МОД, в два раза превышающие расчетные.

В той же мере приемлема формула расчета МОД для взрослых, предложенная Т. М. Дарбиняном (1976):

МОД, выбранный по формуле Т. М. Дарбиняна, приводит к выраженной гипервентиляции и гипокапнии. Гипокапния и вызванный ею респираторный алкалоз приводят к сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина влево (НbО₂ не отдает тканям кислород), спазму мозговых сосудов, снижению сердечного выброса и артериальной гипотензии.

Ещё одна бредятина расчётная.

Также МОД можно устанавливать в зависи­мости от типа аппарата ИВЛ по формулам, предложенным А.И. Левшанковым.

Для аппарата "Фаза-5": МОД (мл/мин) =60-65 мл/кг.

Для аппаратов "РО-6", "РО-9": МОД (мл/мин) = 70 мл/кг.

Учитывая возможность утечки газовой смеси из дыхательного контура, выб­ранные параметры должны быть прокорректированы с помощью специальных приборов (вентилометров, спиромониторов, капнографов), которые устанавливают на магистрали выдоха.

По сему случаю, предлагается минутный объём вентиляции рассчитывать как производное от ДО и ЧДД, что представляется более физиологичным, чем расчёт по неким упрощенным формулам.

МОД увели­чивают:

• на 10% при наличии хронической дыхательной недостаточности

• на 5% на каждые 0,5°С при температуре тела свыше 38 °С.

Окончательно решение о параметрах вентиляции принимается на основании оценки адекватности газообмена. Подтверждается исследованием напряжения газов артериальной крови, КОС, данных пульсоксиметрии.

Кроме того, необходимо обеспечение такого МОД, при котором больной в сознании при выбранном режиме ИВЛ не ощущает нехватки воздуха, а его сохраненное ды­хание синхронизировано с аппаратом, то есть достигнуто состояние дыхатель­ного комфорта.