III. Алмитрин

Первое описание эффекта повышения Ра0₂ при РДСВ, обусловленного назначением алмитрина, появилось в конце 80х годов. Назначение алмитрина в дозе 15 мкг/кг/мин повышает давления в легочной артерии. Спорными являются сообщения о влиянии алмитрина на рефлекс ЛВГ: отмечалось как подавление, так и усиление. В высоких дозах алмитрин проявляет констрикторный эффект на собственный легочной кровоток, а именно, на артерии нормально вентилируемых участков легких, а также путем частичного восстановления ЛВГ перераспределением крови от хорошо оксигенируемых участков легочной ткани в сторону гипоксических зон. В дозе до 5 мкг/кг/мин алмитрин проявляет двойную селективность: сокращает только легочные артерии, исключая вены и сосуды системной циркуляции, и преимущественно действует на легочную ткань с нарушенным рефлексом ЛВГ. В тканях, где этот рефлекс функционирует, алмитрин не вызывает никакой дополнительной вазоконстрикции.

Опубликовано несколько сообщений о комбинированном назначении алмитрина и NO у пациентов с РДСВ. Рациональность такого сочетания состоит в том, что за счет алмитрина достигается усиление ЛВГ в невентилируемых участках легких, а за счет NO уменьшается констрикция сосудов легочной ткани, которая нормально вентилируется.

Из всех препаратов имеем возможность применять только НПВС. НПВС восстанавливает нормальную реакцию гипоксической легочной вазоконстрикции. Например, в опыте Индометацин улучшает артериальную оксигенацию путем сокращения легочного шунта при моделированной ОДН у собак с 48±5% до 30±11% и улучшает процесс артериальной оксигенации у пациентов с РДС. Таким образом, полностью обосновано введение НПВС в программу лечения РДС.

Рекомендации:

Для исключения серьёзных побочных действий использовать только внутривенной введение препаратов и разрешенные для внутривенного применения препараты:

1. Диклофенак (показан только внутримышечно поэтому обычно не применяется)

2. Анальгин (внутривенно не более 2 грамм в сутки)

3. кеторолак (кетанов внутривенно 15-30 мг через 4-6 часов)

4. Лорноксикам внутривенно по 8 мг через 6 часов (24 мг в сутки)

5.4.4. Гемодинамическая поддержка;

Для решения данной задачи используются:

1. Инфузионно-трансфузионная терапия.

2. Вазопрессоры/Инотропы.

3. Глюкортикоиды.

Инфузионная терапия

Основными задачами инфузионной терапии у больных с РДС являются: восстановление адекватной тканевой перфузии, нормализация клеточного метаболизма, коррекция расстройств гомеостаза, снижение кон­центрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов, создание осмотического и онкотического давления плазмы с целью перемещения «воды» из интерстиция в кровяное русло.

Инфузионная терапия при РДС имеет несколько особенностей:

1. Скорость введения инфузионных сред при начальной инфузионной терапии должна быть максимально допустимой (10 – 20 мл  кг  час) до стабилизации гемодинамики. После стабилизации гемодинамики необходимо снизить до необходимой для поддержания постоянной круглосуточной инфузии из расчета суточной потребности.

2. Количество инфузионной терапии зависит от степени исходной гиповолемии, суточной потери жидкости и суточной потребности организма в жидкости. Среднесуточная потребность в объемах инфузионной терапии составляет 30-60 млкг веса пациента. Уточняется водным балансом за сутки.

3. Качество инфузионных растворов - обязательно сочетанное применение кристаллоидных и коллоидных инфузионных сред, коллоиды:кристаллоиды в соотношении 2:1, 1:1, 1:2 в зависимости от реальной клинической ситуации.

4. При применении инфузии кристаллоидов необходимо учитывать особенности распреде­ления растворов между водными секторами. Завышенная инфузия кристалло­идов сопряжена с более высоким риском отека тканей, а их гемодинамический эффект менее продолжителен, чем у коллоидов.

5. Кристаллоиды преимущественно с содержанием соли (гипергликемия - прогностический признак отрицательного исхода, поэтому растворы глюкозы должны быть исключены, особенно при сепсисе!).

6. При назначении коллоидов необходимо учитывать, что ГЭК с мо­лекулярной массой 200/0,5 и 400/0,5 имеют потенциальное преимущество пе­ред декстранами в силу меньшей утечки через порозную мембрану сосудов легких и отсутствия клинически значимого воздействия на гемостаз. Основная задача применения коллоидов (ГЭК) в данной ситуации – поддержание необходимого осмолярного давления плазмы в виду снижения уровня белков плазмы крови, переместившихся в интерстиций легких.

7. Применение альбумина при критических состояниях способствует повышению летальности (некоторые исследования показывают до 20%). Увеличение КОД при инфузии альбумина носит временный характер, а затем в условиях синдрома «капиллярной протечки» происходит экстравазация альбумина. Пере­ливание альбумина, возможно, будет полезным только при снижении уровня альбумина менее 20 г/л.

8. Применение криоплазмы показано только при коагу лопатии потребления и снижении коагуляционного потенциала крови.

9. По мнению большинства экспертов, минимальная концентрация гемоглобина для больных с тяжелым сепсисом должна быть в пределах 90-100 г/л. Использо­вание донорской эритроцитарной массы необходимо ограничивать ввиду вы­сокого риска развития различных осложнений.

Для поддержания необходимого количества газопереносчиков необходимо мониторировать количество эритроцитов, гемоглобина, гемотокрита и т.д. При недостатке газопереносчиков следует учитывать, что при массивных гемотрансфузиях РДС усугубляется, являясь составной частью синдрома «гомологичной крови»!

После проведения гемостаза, при выраженной анемии (Нв менее 70 г/л, Ht менее 20%), производится трансфузия эритроцитарной массы до 3 суток хранения или отмытых эритроцитов.

Для восполнения дефицита газопереносчиков эффективно применение перфторуглерода. Кроме газопереносной функции, можно использовать его другие качества – хорошую проникаемость в поврежденные воспалением сосуды легких и в сосуды периферии, наличие сурфоктантоподобного эффекта. Опыт применения Перфторана в ОРИТ Волгоградской области носит положительную оценку.

Минимальная доза: 400 мл в первый день, по 200 мл в последующие 3 дня. Итого – 1 литр. Скорость введения – согласно инструкции (как у нитроглицерина).

Основное осложнение – не соблюдение скорости введения препарата и последующей стойкой гипотонией. Отмечены единичные случаи некорригируемой гипотонии при соблюдении скорости переливания перфторана.

Можно попробовать вводить оксигенированный перфторан эндобронхиально (50-80 мл, 2-7 дней). Он способствует блокаде кровотока через невентилируемые отде­лы, точнее перераспределяют кровь в расширяемые перфтораном легочные сосуды прилежащие к вентилируемым отделам, что сразу уменьшает уровень шунтоподобного эффекта и гипоксемии. Кроме того, они обладают сурфактантоподобным эффектом, снижая поверхностное натяжение в альвеолах и улучшая растяжимость лёгких. Зачем оксигенация – спросите у Мороза.

Описаны попытки использования полной или частичной жидкостной вентиляции легких с помощью перфторуглеродов на фоне поддержания обычного режима газовой вентиляции или ЭКМО, которые показали обнадеживающие результаты в лечении РДС как взрослых, так и новорожденных. Перфторуглероды имеют удельный вес почти в 2 раза больший, чем вода, поэтому в легких стремятся заполнить наиболее нижележащие отделы, которые и являются наиболее пострадавшими. Они способствуют блокаде кровотока через невентилируемые отде­лы, что сразу уменьшает уровень шунтоподобного эффекта и гипоксемии. Кроме того, они обладают сурфактантоподобным эффектом, снижая поверхностное натяжение в альвеолах и улучшая растяжимость лёгких, что позволяет уменьшить уровень давления на вдохе и предотвратить возможную баротравму легких при ИВЛ. И, наконец, за счет своего удельного веса они вытесняют наверх мокроту и иное содержимое бронхов, что делает их доступными для аспирации. На самом деле никто конечно жидкостной вентиляцией всерьёз заниматься не будет.

Вышесказанное, естественно, не отражает всю сложность применения инфузионной терапии и является дополнением её принципам и положениям.

Инотропы.

Низкое перфузионное давление требует включения в программу интенсивной терапии препара­тов, повышающих сосудистый тонус и/или инотропную функцию сердца. Основные препараты: допамин, добутамин, адреналин.

Действие допамина дозозависимо. При скорости введения:

• более 10 мкг/кгмин преобладает -адренергический эффект допамина, что приводит к артериальной вазоконстрикции,

• от 5 до 10 мкг/кгмин определяется инотропная поддержка без тахикардии, выраженной гипертензии, ухудшения периферического кровотока, гиперлактатемии.

• менее 5 мкг/кгмин допамин стимулирует дофаминергические рецепторы в почечном, мезентериальном и коронарном сосудистом русле, что приводит к вазодилатации, увеличению гломерулярной фильтрации и экскре­ции натрия.

Добутамин (Добутрекс) аналогичен по действию и дозированию допамину.

Адреналин - препарат с наиболее выраженными гемодинамическими эффектами. Адреналин также обладает дозозависимым действием на ЧСС, среднее АД, сердечный выброс, работу левого желудочка, доставку и потребление кислорода. Скорость введения адреналина для инотропной поддержки составляет 0,05-0,1 мкгкгмин. При этом отсутствует тахикардия, выраженная гипертензия, ухудшение периферического кровотока, гиперлактатемия. Увеличение скорости введения адреналина сопровож­дается тахиаритмиями, ухудшением спланхнического кровотока, гиперлактатемией.

Вазопрессоры

Норадреналин повышает среднее артериальное давление и увеличивает гломерулярную фильтрацию. Оптимизация системной гемодинамики под действием норадреналина ведет к улучшению функции почек без применения низких доз допамина. Скорость введения норадреналина для прессорной поддержки составляет 0,05-0,1 мкгкгмин.

Глюкокортикоиды.

1. при отсутствии лабораторных доказательств разви­тия относительной надпочечниковой недостаточности, использовать гид­рокортизон следует при необходимости введения высоких доз катехоламинов для поддержания гемодинамики.

2. применение глюкокортикоидов при отсутствии признаков адреналовой недостаточности на фоне сепсиса противопоказано.