4. объемная ИВЛ с ограничением Рпик, ПДКВ - 5-25 см вод. ст.,

5. ИВЛ с управляемым давлением: Рпик менее 40 см вод. ст., Ti : Те = 2-4:1, ПДКВ - 0-20 см вод. ст., инспираторная пауза применяется редко, форма кривой инспираторного потока снижающаяся (рампообразная), по возможности FiO₂ менее 0,6.

6. Сочетанная ивл: объемная ивл и струйная высокочастотная ивл.

7. Дыхательные объемы и ЧДД регулируются по необходимости.

8. При отрицательном развитие событий – тщательное, практически постоянное наблюдение с регуляцией и подбором параметров вентиляции, с изменением фаз вдоха/выдоха, увеличением уменьшением ПДКВ.

• РаО2 на уровне не менее 100 мм рт. ст.

• SpO2 более 95%

• РаСО2 29-32 мм рт. ст.

Некоторые правила:

1. По возможности проводить ИВЛ в режиме "защиты легких": ДО – 4-6 мл/кг, ПДКВ - 10-15 см Н₂О, Ppeak - менее 35 см Н₂О; фракция кислорода в дыхательной смеси – 60% и менее для обеспечения SpО₂ не менее 90%, РаО₂ на уровне не менее 80 мм рт. ст.

2. МОД – минимально необходимый для поддержания нормальной оксигенации крови. Если для этого необходима гипервентиляция – значит гипервентиляция, даже с учетом того, что она может вызвать спазм сосудов и нарушения микроциркуляции, способствующие тканевой гипоксии.

3. Процент кислорода в дыхательной смеси. Если на фоне ИВЛ не удается обеспечить минимально необходимый уровень оксигенации крови при концентрации кислорода в дыхательной смеси до 60% - следует увеличить процент кислорода до необходимого, вплоть до 100%.

4. Уровень ПДКВ должен быть отрегулирован таким обра­зом, чтобы получить наилучший результат: оказать минимальное влияние на сердечный выброс при максимальном улучшении оксигенации.

5. Адекватность доставки кислорода тканям можно контролировать по напряжению кислорода в смешанной венозной крови. По­казатель зависит от содержания кислорода в артериальной крови и сердечного выброса (является интегральным). При отно­сительно стабильном уровне метаболизма (t - норма) снижение PvO₂ ниже 40 мм рт. ст. указывает на недостаточную доставку кислорода к органам и тканям. Если при этом SpО₂ не уменьшилась, то это свидетельствует о снижении сердечного выброса.

6. Особенность РДС в фазе разрешения – большое количество вязкой мокроты требующей тщательной частой санации!!!

У больных на ИВЛ и после необходимо проводить:

1. дыхательную гимнастику,

2. массаж грудной клет­ки,

3. применять проун-позишн.

4. постуральный дренаж.

5. Санация дыхательных путей (по показаниям санационная фибробронхоскопия)

6. В стадии разрешения, когда появляется большое количество мокроты: эндобронхиальное введение линкомицина, диоксидина, химопсина. Применяется также амброксол - 15 мг 3 раза в сут. в/в. Проводится ингаляция аэрозолей эуфиллина, преднизолона, амброксола.

ПДКВ. Некоторые авторы ссылаются на физиологические исследования которые показали, что объем ВСЖЛ при этом возрастает из-за большей порозности перерастянутой альвеолокапиллярной мем­браны (с какого бы???, тем более что ПДКВ применяется при отёке легком!!!!), увеличенной площади фильтрации и затруднения лимфоотока из легочной паренхимы при возрастании внугригрудного давления.

Ещё упорно пишут о том, что ПДКВ уменьшает сердечный выброс за счет нарушения венозного возврата крови. Поэтому не следует на длитель­ный период использовать ПДКВ свыше 5 см вод. ст. – доказательств нет.

Критерии прекращения ИВЛ и перехода к ВВЛ:

• значительный регресс клинико-рентгенологических признаков ОРДС;

• нормализация гемодинамики,

• температура тела ниже 38°С, отсутствие септических осложнений,

• отсутствие выраженной анемии (Нв больше 90 г/л), гипокалиемии (калий в плазме не менее 3 ммоль/л), метаболического ацидоза (BE не ни­же -4), олигурии (диурез не менее 50 мл/ч), ясное созна­ние;

• отсутствие выраженной гиперкоагуляции крови;

• хорошая адаптация к ИВЛ, РаО₂ более 90 мм рт. ст. и SpO₂ не менее 92% при FiO₂ ниже 0,5, а РаО₂/ FiO₂ более 180;

• при переходе от ИВЛ к ВВЛ пульс не должен уча­щаться и среднее АД не должно повышаться более чем на 10 мм рт. ст.;

• частота самостоятельного дыхания в условиях ВВЛ должна быть не ниже 10 и не выше 20 в минуту;

• хорошая субъективная переносимость режима, в по­пытке самостоятельного вдоха не участвуют вспомога­тельные мышцы.

Методы ВВЛ: любой имеющийся (поддержка давлением в комбинации с СППВЛ, поддержка давлением, струйная высокочастотная ВВЛ, СДППД БИПАП. БИЛЕВЕЛ и т.д. и т.п.).

Основание для пре­кращения ИВЛ как и при любой длительной ИВЛ (кратко):

1. наличие ясного сознания,

2. клинически адекватного дыхания без выраженных признаков дыхательной недостаточности (одышки, та­хикардии, повышения АД, беспокойства, потливости),

3. Нормальная оксигенация крови без оксигенотерапии (более 90-95%)

4. активного кашлевого рефлекса в ответ на санацию трахеобронхиального дерева,

5. наличие стабильных показателей гемодинамики.

При соблюдении этих условий у пациента может быть экстубирована трахея, за больным должно быть установлено постоянное наблюдение и мониторинг основных функ­ций организма.

Часть больных в течение нескольких дней после экстубации нуждаются в кислородотерапии (40-60 % О₂).

Следует учесть, что несмотря на применение самых современных респираторных методик можно не получить желаемого результата. Надо признать, что, прекрасно справляясь с вентиляционной дыхательной недостаточностью, при паренхиматозной дыхательной недостаточности при РДС, ИВЛ не в состоянии адекватно корригировать гипоксемию.