5. Лечение рдс

5.1. Тактика лечения рдс

Тактика лечения РДС включает в себя первичную и базисную интенсивную терапию.

Первичная интенсивная терапия включает в себя:

1. мероприятия по стабилизации состояния пациента,

2. выполнение диагностических мероприятий,

3. выполнение манипуляций, необходимых для проведения интенсивной терапии.

Базисная интенсивная терапия включает в себя ряд задач решаемых параллельно (см. ниже).

5.2. Мероприятия по организации лечения

1. При подозрении на РДС пациент переводится в АРО. Такие больные должны находиться в отделении реанимации и ин­тенсивной терапии. Только там наряду с активным динамическим наблюдением можно организовать постоянный мониторинг показателей газообмена и гемодинамики, контроль водного баланса и ежедневный рентгеноло­гический контроль.

2. Ставится в известность руководство отделением и больницей.

3. Заказываются и доставляются необходимые медикаменты, инфузионные среды, вызывается лаборатория.

4. При первой возможности собирается консилиум, в который включаются заведующие отделениями, заместитель главного врача по лечебной работе.

5. Принимаются меры для вызова главных специалистов – реаниматолога, хирурга, акушера-гинеколога, терапевта, клинического фармаколога.

6. Обязательные манипуляции:

• Катетеризация центральной и периферической вен.

• Катетеризация мочевого пузыря (при шоке).

• Постоянное мониторирования SpO2 пульсоксиметром.

5.3. Принципиальные положения интенсивной терапии рдс

Эффективная интенсивная терапия РДС возможна только при усло­вии ликвидации заболевания, вызвавшего РДС.

Основная цель интенсивной терапии  оптимизация транспорта кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану и борьба с гипоксемией. Это направление лечения реализуется посредством респираторной поддержки.

Основные решаемые задачи:

1. ликвидация заболевания, вызвавшего развитие СОПЛ/ОРДС;

2. респираторная поддержка;

3. улучшение легочного кровотока;

4. гемодинамическая поддержка;

5. устранение отека легких;

6. метаболическая терапия;

7. элиминация эндотоксинов;

8. коррекция нарушений гемостаза;

9. рациональная антибактериальная терапия;

10. седация;

11. анальгезия;

12. нутритивная поддержка;

13. профилактика образования стресс-язв в ЖКТ.

5.4.1. ЛИКВИДАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗВАВШЕГО РАЗВИТИЕ СОПЛ/ОРДС

Чаще всего это производится хиругическими специалистами по профилям. (проведение оперативного вмешательства, хирургическая санация очага инфекции). Наши проблемы - лечение шока и т.д. Т.е. все делается в зависимости от этиологии РДС.

5.4.2. РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА.

Включает в себя:

1. оксигенотерапию,

2. вспомогательную вентиляцию легких,

3. искусственную вентиляцию легких,

4. терапию сурфактантами,

5. экстракорпоральную оксигенацию крови

1. Начало терапии – оксигенотерапия при самостоятельном дыхании - ингаляция увлажненного О₂ со скоро­стью 4-8 л/мин. Повреждение альвеолярно-капиллярной мембраны при РДС замедляет диффузию через нее кислорода. Углекислый газ, как более растворимый, сохраняет способности к адекватной элими­нации. Коррекцию гипоксемии осуществляют ингаляцией кислорода через носовые канюли или кислородную маску Venturi. При положительном результате ограничиваются этим этапом, при нарастании гипоксемии – снижении транспорта кислорода и сатурации гемоглобина кислородом менее 85% переходят к следующему этапу.

Самостоятельное дыхание с положительным давлением в конце выдоха (СДППД или CPAP) с применением мешка Грегори с постоянным положительным давлением в дыхатель­ных путях 3-10 см вод. ст. и FiO₂ меньше 0,6. Концентрацию кислорода нежелательно уве­личивать свыше 50-60% на продолжительное время из-за опасности кислородной интоксикации.

Вспомогательное дыхание. ВВЛ методом поддержки дыхания давле­нием или объема с Рпик 20-30 см вод. ст. и ПДКВ 3-10 см вод. ст., возможна комбинации с синхронизированной перемежаю­щейся принудительной вентиляцией легких (СППВЛ, SIMV, BIPAP, BILEVEL, PAV).

2. Искусственная вентиляция легких. Если РДС достиг стадии, когда требуется более высокая концентрация кислорода для поддержания минимально приемлемой (не менее 85%, сатурации кислорода), то такие больные должны быть переведены на ИВЛ. Показаниями для интубации трахеи являются показатели газового состава артериальной крови и КОС. Следует принимать во внимание скорость нарастания гипоксемии, ацидоза, а также общее состояние больного и рентгено­логическую картину в легких.

Показания к интубации и ИВЛ при РДС:

1. Артериальная гипоксемия (SpО₂ менее 85% или определяется устойчивая тенденция к снижению сатурации гемоглобина кислородом, PaО₂ менее 60 мм рт. ст. при исполь­зовании высоких концентрации кислорода через плотно прилегающую маску).

2. Метаболический или дыхательный ацидоз (РаСО₂ более 50 мм рт. ст., рН менее 7,3).

3. Критическая артериальная гипотензия.

4. Терминальное состояние (остановка дыхания и сердца).

Перевод больного на ИВЛ осуществляется по общим правилам. После внутривенной премедикации, через маску подается 100% кислород (преоксигенация). Для ин­дукции в наркоз целесообразно использовать ГОМК или кетамин. Интубация должна быть своевременной, не ожидая развития терминального состояния на фоне истощенных резе­рвов дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Предосторожности – обычные.

Принципы «безопасной» ИВЛ при ОРДС

1. ИВЛ контролируемая по давлению,

2. Нисходящая форма кривой потока в фазу вдоха,

3. Инверзия фаз вдоха и выдоха,

4. Умеренный VT (6-8 мл/кг) при коррекции VM частотой,

5. Невысокое пиковое давление на вдохе,

6. «Допустимая» гиперкапния,

7. Общий PEEP (установленный и auto-PEEP)

Противопоказания к «допустимой» гиперкапнии:

1. Повышенное ВЧД,

2. Тяжелая системная гипертония,

3. Тяжелая сердечная недостаточность,

4. Легочное сердце, выраженная легочная гипертензия,

5. Применение бета-блокаторов,

6. Выраженный метаболический ацидоз.

Последовательность режимов вентиляции:

1. Начало с IPPV с Ti : Те = 1 : 2-3, дыхательные объемы рассчитываются по обычной схеме, FiO₂ < 0,6. Дыхательная смесь должна иметь влажность 98-100% и температуру 30-32°С.

2. ПДКВ. При отсутствии результата: ПДКВ - 5-15 см вод. ст., Ti:Те = 1:1,5 или 1:1, инспираторная пауза - менее 20% дыхатель­ного цикла (0,3-0,4 сек), по возможности FiO₂ менее 0,6. Дыхательные объемы и ЧДД регулируются по необходимости.

3. Инверсия фаз вдоха выдоха + инспираторная пауза. Ti : Те = 2-4 : 1, по возможности FiO₂ менее 0,6, а Рпик менее 40 см вод. ст. и Рплат менее 35 см вод. ст., рампообразная форма кривой инспираторного потока.

Далее - при положительном развитие событий

4. ПДКВ,

5. Обычная принудительная вентиляция,

6. ВИВЛ

7. Самостоятельное дыхание через эндотрахеальную трубку или трахеостому.

8. Экстубация (деканюляция).

При отсутствии результата: