Нарушения коагуляции крови

Более чем у 50% больных в течение 3-5 дней после интубации трахеи и начала ИВЛ развивается тромбоцитопения (менее 100000 тромбоцитов в одном миллилитре крови).

Диссеминированная внутрисосудистая ко­агуляция встречается реже, но протекает тяжело. Обычно коагулопатия развивается одновременно с началом повреждения легких.

Радиоизотоп­ные исследования показали, что тромбоциты секвестрируются в легких, а время жизни циркулирующих тромбоцитов значительно снижено. При аутопсии в мелких кровеносных сосудах поврежденных участков легких часто находят микротромбы из тромбоцитов, что заставляет предполо­жить увеличенное потребление тромбоцитов, запускаемое повреждением эндотелия легочных сосудов. Хотя интимные механизмы взаимодействия этих двух процессов не совсем ясны, они протекают параллельно.

По мере обратного развития РДС и улучшения состояния больного тром­боцитопения и диссеминированная внутрисосудистая коагуляция крови разрешаются. В случае угрозы серьезного кровотечения, при выраженной тромбоцитопении показана инфузия тромбоцитарной взвеси и других недостающих факторов свертывания крови.

Нарушение глотания

Длительная интубация трахеи может вызвать тяжелое повреждение слизистой оболочки и мягких тканей ротоглотки, гортани и трахеи, что может привести к нарушениям функции верхних дыхательных путей. Они могут предрасполагать к аспирации же­лудочного содержимого и вызвать дыха­тельную недостаточность.

Функция гло­тания должна быть тщательно оценена перед началом самостоятельного приема пищи через рот. Наличие кашля определяется во время приема небольшого количества чистой воды. Если пациент при этом кашляет, то от приема пищи через рот следует воздержаться до тех пор, пока этот тест не будет положительным.

Трахеопищеводный свищ

Необходимо исключить и другой источник аспирации - наличие трахеопищеводного свища, который образуется в области манжетки интубационной или трахеостомической трубки при ее длительном и чрезмерном раздувании. Компрессия слизистой оболочки трахеи и на­рушение в ней кровотока является причиной некроза. Следует напо­мнить, что давление в манжете не должно превышать таковое в ка­пиллярах (30-40 мм pт ст) и что раздувать ее следует до момента получения герметичности вокруг трубки.

Свищ выявляется рентгенологически, для чего выполняется рентгеноконтрастное исследование с использованием суспензии бария.

7. Инструментально-лабораторный контроль за лечением.

Минимум

1. Общее физикальное обследование с мониторированием жизненно важных функций как минимум раз в час с обязательным включением:

• АД.

• Среднее АД.

• ЧСС.

• ЧДД.

• Термометрия.

• ЦВД.

• SaO2 – постоянный контроль пульсоксиметром.

• Диурез.

• Водный баланс за сутки.

Мониторинг гемодинамики с помощью катетера Swan-Ganz расширяет воз­можности контроля и опенки эффективности гемодинамической терапии, одна­ко доказательств снижения летальности при его использовании не получено.

2. Лабораторное мониторирование:

• Общий анализ крови (полный).

• Общий анализ мочи.

• Лактат плазмы крови.

• Содержание С-реактивного белка.

• Содержание прокальцитонина.

• Анализ на количество средних молекул в плазме крови.

• Коагулограмма, АЧТВ.

• Биохимия крови: глюкоза, общий белок, белковые фракции, билирубин, мочевина, креатинин.

• Глюкоза крови.

• Электролиты и осмолярность плазмы.

• Анализ мочи по Нечипоренко.

Максимум

При возможности необходимо максимально увеличить

Максимум

1. КЩС смешанной периферической крови.

2. PaO₂.

3. Элек­тролиты и осмолярность плазмы не реже 2 раз в сутки (при возможности).

Расчет дефицита воды:

Дефицит воды (л) = 0,6  МТ  (1  142  Na сыворотки крови)

Пример расчета Na сыворотки крови = 147

Дефицит воды (л) = 0,6  80  (1  142  147)

Пример расчета Na сыворотки крови = 140

Дефицит воды (л) = 0,6  80  (1  142  140)

4. Рентгенография легких не реже 1 раза в 2 суток (при возможности).

5. Бактериологическое исследование - мокроты, выде­лений из влагалища, из операционной раны и опреде­ление чувствительности высеваемой микрофлоры к антибиотикам (при возможности).

6. Белковые фракции, ПТИ, АлАТ, АсАТ по показаниям.

7. Фибробронхоскопия санационная при проведении ИВЛ выполняется не реже 1 раза в 2 суток (при воз­можности).

8. Кардиомониторный контроль.

9. Определение растяжимости легких и аэродинамиче­ского сопротивления дыхательных путей, расчет ин­декса повреждения легких ежедневно (при возможно­сти).

Индекс повреждения легких – рассчитывается при ИВЛ контролируемой по объему (R. Tharrat et al. 1988)

ИПЛ=FiO₂  P_peak /PaO₂  10

ИПЛ норма  0,42, при повреждении повышается

3. Дополнительные методы исследования для оценки состояния пациента:

• ЭКГ в остром периоде, затем – по показаниям.

• УЗИ органов малого таза и брюшной полости.

• Рентгенография легких по показаниям.

4. Консультации (терапевта и др.) и консилиумы по потребности