5.4.13. Профилактика образования стресс-язв в жкт.

Выполнение задачи играет существенную роль в благоприятном исходе при ведении больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком, так как леталь­ность у больных с кровотечениями из стресс-язв ЖКТ колеблется от 64 до 87%. Частота возникновения стресс-язв без проведения их профилактики у больных в критическом состоянии может достигать 52,8%. Профилактичес­кое применение блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной помпы в 2 и более раза снижает риск осложнений. Основное направление профилактики и лечения - поддержание рН выше 3,5 (до 6,0). При этом эффективность ингибиторов притонной помпы выше, чем применение Н2-блокаторов.

Внутрижелудочный pH (24 часа) после введения различных препаратов.

продолжительность действия в течение суток	Лекарственный препарат		pH
	Омепразол (лосек)	(40 мг в/в  2 раза)	6,420,47
	Фамотидин	(40 мг в/в  2 раза)	4,311,31
	Ранитидин	(50 мг в/в  3 раза)	3,742,48
	Циметидин	(200 мг в/в  4 раза)	3,331,68

Следует подчеркнуть, что помимо вышеуказан­ных препаратов важную роль в профилактике образования стресс-язв играет энтеральное питание.

6. Осложнения у больных рдс

В ходе интенсивной терапии РДС может возникнуть ряд тяжелых осложнений, которые могут привести к летальному исходу.

Осложнения связанные с интубационной или трахеостомической трубкой:

1. обтурация мокротой,

2. перегиб, смещение интубационной трубки,

3. избыточное раздувание манжетки.

Осложнения обусловленные ИВЛ:

1. неполад­ки в функционировании аппаратов ИВЛ,

2. неправильный выбор режимов вентиляции легких,

3. плохое увлажнение газовых смесей.

4. нозокомиальные инфекции легких,

5. баротравма легких.

• Нозокомиальные инфекции легких.

• Бактериальный трахеобронхит

• Интерстициальньй фиброз и эмфизема легких;

• Острые язвы ЖКТ;

• Сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких;

• ДВС синдром,

• Инфекционный синусит

• Расстройство ВЭБ.

• Пневмоторакс.

• Гидроторакс с инфицированием плеврального выпота.

• Пневмомедиастинум.

• Нарушение глотания

• Трахеопищеводный свищ

Эти осложнения не являются специфическими и могут встречаться у всех больных с ОДН, которым проводится ИВЛ.

Некоторые комментарии:

Нозокомиальные инфекции легких.

При аутопсии у больных ОРДС в более чем половине случаев находят очаговую бактериальную пнев­монию. Микробиологическая идентификация инфекционного начала может быть затруднена из-за множества патогенных бактерий, населяющих трахеобронхиальное дерево у больных с интубационной трубкой или трахеостомой. Из современных методов обнаружения бактерий при нозокомиальной инфекции легких используются посевы материала, по­лученного из нижних дыхательных путей с помощью изолированного катетера со щеткой или при бронхоальвеолярном лаваже.

Почти закономерным осложнением длительной ИВЛ является пневмония, которая развивается не только вследствие микроб­ной инсеминации дыхательных путей, но и при развитии синдрома системной воспалительной реакции (сепгического шока) с выделением таких цитокинов, как интерлейкины 6 и 8 (IL-6, IL-8). При этом отмечено, что повышение их уровня наступает еще за 3-4 дня до развития пневмонии. Присоединение пневмонии на фоне РДС трудно диагностировать, поскольку такие ее признаки, как лейкоцитоз, высокая гемпература и рентгенологические проявления (инфильтрации легких), уже имеются при РДС и без инфекции.

До идентификации бактерий больные РДС с подозрением на нозокомиальную пневмонию должны получать антибиотики широкого спект­ра действия: цефалоспорины 3-4 поколения, имипенемы, в сочетании с фторхинолонами. Антибиотики подбираются на индивидуальной основе. К сожалению, летальность больных РДС, осложненным нозокомиальной пневмонией, даже при назначении соответствующих антибиотиков в адекватных дозах достаточно высока.

Бактериальный трахеобронхит

Самое частое осложнение у больных РДС. Является следствием травмирования интубационной (трахеотомической) трубкой слизистой оболочки, повреждения слизистой при неправильной мето­дике аспирации мокроты (особенно нестандартными катетерами), не­достаточного увлажнения и согревания ингалируемых газовых смесей, несоблюдения правил асептики и антисептики.

Наличие трахеобронхита определяется по появлению обильной гной­ной мокроты и отсутствию свежих инфильтративных изменений в лег­ких. Для него характерны также повышенная температура и лейкоцитоз. При фибробронхоскопическом исследовании видна эрозированная вос­паленная слизистая, особенно в области бифуркации трахеи и главных бронхов.

Для лечения трахеобронхита используются соответствующая антибактериальная терапия (курс 7-14 дней), санация трахеобронхиального дерева с антисептиками (диоксидин), а также принимаются меры по исключению грубого травмирования слизистой оболочки.

Инфекционный синусит

Назотрахеальная трубка или назогастральный зонд большого диа­метра предрасполагают к развитию инфекционного синусита. К этому осложнению особенно предрасположены больные с нарушением про­ходимости носовых путей и больные с травмой лица. У этой категории пациентов предпочтительна оротрахеальная интубация. Синусит может сопровождаться высокой температурой, бактериемией и менингизмом. Развитие синусита может быть диагностировано при появлении гной­ных выделений из носа или носоглотки. Для лечения синусита необ­ходима замена назотрахеальной трубки оротрахеальной или выполнение трахеостомии, применение соответствующих антибиотиков, промывание носовых путей антисептическими растворами и закапыванием сосудо­суживающих средств (санорин и т. п.).

Инфицирование плеврального выпота.

Нередко происходит инфицирование плеврального выпота вследст­вие распространения инфекции из очагов пневмонии. При возникнове­нии подобного осложнения обязательна быстрая эвакуация плеврального содержимого путем выполнения торакоцентеза или дренирования, не­смотря на увеличенный риск развития пневмоторакса у больных, на­ходящихся на ИВЛ.

Пункцию (дренирование) осуществляют по обычной методике. Точно место пункции можно определить при помощи ультразвуковой диагностики.

Расстройство ВЭБ.

Известно, что длительная ИВЛ даже при вентиляционных расстрой­ствах сама по себе стимулирует задержку жидкости в легких, угнетает диурез. Поскольку при РДС всегда есть элементы мильтиорганной дисфункции, в том числе и поражение почек, то становится ясным, что для обеспечения адекватного водного баланса требуется регулярное введение диуретиков (40-60 мг лазикса). Выведение избыточной жид­кости из организма помогает купировать и отек легких.

Пневмоторакс.

Баротравма легких возникает в результате комбинации высокого пикового давления и различий в растяжимости отдельных участков легких. Это может вызвать перерастя­жение вплоть до разрыва ткани легких и развитие пневмоторакса.

Однако не только баротравма легких повинна в этом осложнении: некротические изменения в областях очаговой пневмонии могут также вызывать еди­ничные или множественные повреждения висцеральной плевры и утечку воздуха. Независимо от механизма и происхождения этого осложнения при искусственной вентиляции легких создается постоянный поток воздуха через место разрыва, формируется бронхоплевральный свищ.

Тщательный рентгенологический контроль часто дает основание распознать первые признаки травмы легких: появление воздуха в виде множественных мелких прозрачных пузырьков в паренхиме легких или вокруг крупных сосудов или бронхов в корне легкого. Другим рент­генологическим признаком является появление субплевральных воздушных кист, окаймленных гонким краем округлой формы, и располага­ющихся под висцеральной плеврой, которые чаще всего появляются в нижних участках легких.

Пневмомедиастинум.

Пневмомедиастинум распознается на рентгенограмме как четкие прозрачные полоски вдоль контуров сердца или между тенью сердца и диафрагмой. Воздух в подкожной клетчатке заметен в мягких тканях подмышечной области или шеи. Любой из этих рентгенологических признаков должен насто­раживать, так как существует высокая вероятность развития напряжен­ного пневмоторакса. Последний возникает приблизительно в 10% у больных РДС и может привести к смертельному исходу.

Заподозрить развитие напряженного пневмоторакса следует при подъеме пикового давления в дыхательных путях, сопровождаемого внезапным появлением тахикардии и гипотензии, связанных со сниже­нием венозного возврата к сердцу. В этих обстоятельствах физикальное обследование больного не всегда позволяет с определенностью диа­гностировать, с какой стороны развился пневмоторакс. Если позволяет состояние больного, выполняют рентгенографию органов грудной клет­ки на передвижной рентгеновской установке. В противном случае не­медленно предпринимают пункцию грудной клетки на предполагаемой стороне, и в случае получения воздуха дренируют грудную полость и налаживают постоянную эвакуацию воздуха.

В зависимости от природы и локализации разрыва утечка воздуха может быстро прекратиться или продолжаться в течение нескольких дней. Если сброс воздуха через дренажную трубку большой, следует иметь в виду, что значительная часть дыхательного объема при ИВЛ теряется.

Надежного способа уменьшения утечки воздуха через большой брон-хоплевральный свищ нет. В этой ситуации целесообразно использование высокочастотной инжекционной вентиляции легких, при которой умень­шается утечка воздуха благодаря тому, что адекватная ИВЛ осущест­вляется при более низком давлении в бронхиальном дереве.