Особенности органов пищеварения у детей / ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ5

качеством, осмотр, пальпацию и перкуссию; аускультация используется редко и не имеет большого значения. Причины основных жалоб приведены в приложениях.

Осмотр начинают с живота и заканчивают (у маленьких детей) полостью рта. Обращают внимание на форму живота (осмотр проводят в вертикальном и горизонтальном положениях ребенка), его размеры, симметричность, наличие видимой на глаз перистальтики желудка или кишечника, участие в дыхании. Имеет значение вид кожи живота, ее напряжение, блеск, сосудистая сеть, состояние пупка. У детей раннего и старшего возраста можно видеть перистальтику желудка. При осмотре живота в вертикальном положении можно выявить грыжи по средней линии живота и в паховой области. Обязателен осмотр ануса (У грудных детей в положении на боку, у старших - в коленно-локтевом) на наличие трещин слизистой оболочки, выпадения слизистой оболочки прямой кишки, зияния ануса, расчесов, гиперемии, отека (у детей старшего возраста осмотр в процедурном кабинете). Для этого необходимо раздвинуть ягодицы и обратить внимание на кожу вокруг ануса и его податливость.

При осмотре полости рта обращают внимание на состояние слизистой губ и полости рта, зубов и миндалин. Осматривать полость рта необходимо с помощью шпателя или ложки, повернув ребенка к свету. При проведении осмотра соблюдать следующие правила: а) левую руку положить на теменную область так, чтобы большой палец располагался на лбу; б) шпатель необходимо держать как писчее перо; в) попросить ребенка открыть рот. Если ребенок сопротивляется, то его необходимо посадить на колени матери, которая должна своими руками держать руки ребенка, а ногами - ноги; г) при крепко сжатых зубах шпатель по боковой поверхности десен провести в ротовую полость (в месте отсутствия зубов) и повернуть ребром; д) сначала осмотреть слизистую губ, десен и щек; е) осмотреть язык (форма, цвет, налет, сосочки, влажность), зубы; ж) шпателем плашмя нажать на корень языка и быстро осмотреть небные дужки, язычок, миндалины, при этом обратить внимание на их цвет, налеты. При осмотре задней стенки глотки определить ее цвет, характер налетов, фолликулы.

Пальпацию живота у ребенка необходимо проводить только хорошо согретыми руками, медленно и осторожно переходя от поверхностной к глубокой пальпации. Пальпация проводится в вертикальном и горизонтальном положениях больного ребенка одной рукой. Вначале проводиться поверхностная пальпация, которая начинается с левой подвздошной области, затем продолжается в левое подреберье, эпигастральную область, правое подреберье, правую подвздошную область, пупочную, надлобковую. При проведении поверхностной пальпации одной рукой неглубоко проникают в брюшную полость. Далее проводится сравнительная пальпация симметричных областей живота и белой линии. При этом выявляют локализацию болей, напряжение брюшного пресса, асимметрию живота, толщину подкожной клетчатки, наличие грыжевых выпячиваний, расхождение прямых мышц живота, вздутие желудка или петель кишок. Этим методом пальпации выявляют локализацию болей (определяют болевые точки) и зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда (холедоходуоде-нальная, эпигастральная, Шоффара и др.). Заведомо болезненные участки пальпируют в последнюю очередь. Болезненность в области живота устанавливают, отвлекая внимание ребенка разговором, не спрашивая о боли, а следя за выражением лица во время прощупывания, лучше всего отражающего имеющуюся боль. Если маленький ребенок предохраняет рукой животик или пытается отвести руку врача - это важный признак брюшной патологии. После поверхностной пальпации переходят к глубокой, уточняют перечисленные выше болевые зоны и проводят топографическую пальпацию в такой последовательности: толстый кишечник (сигмовидная, слепая, поперечно-ободочная), желудок, печень, поджелудочная железа, мезентериальные лимфоузлы, селезенка. Глубокую пальпацию также проводят одной рукой, которую кладут ладонью на брюшную стенку и делают 3 движения : вглубь живота, к задней брюшной стенке; затем вверх, как бы поддевая орган и далее, вновь вниз, как бы соскальзывая с органа.

До пальпации печени необходимо определить ее нижний край перкуторно. У здоровых детей до 5-7 лет край печени выступает из-под края реберной дуги на 1-2 см, печень эластичная, подвижная, безболезненная (край печени имеет консистенцию языка). На высоте вдоха нижний край печени пальпируется и у детей старшего возраста. У детей раннего возраста чаще пользуются скользящей пальпацией по Н.Д. Стражеско. Пальцы руки производят легкое скользящее движение сверху вниз (предварительно отведя кожную складку вверх). Скользящими движениями следует ощупать всю, доступную для пальпации, поверхность печени. Пальпация селезенки обычно осуществляется так же, как и печени. Пальпацию поджелудочной железы проводят у детей по Гротту, а мезентериальных лимфоузлов - в зонах Штернберга (левый верхний и правый нижний квадранты).

Для бимануальной пальпации печени и селезенки одну руку кладут на поясничную область ниже 12 ребра, другую - на переднюю брюшную стенку в правом или левом подреберье. Затем руки сближают, как бы рукой, находящейся сзади, подталкивают орган.

Перкуссия живота у ребенка проводится в горизонтальном положении в направлении от пупка вправо и влево к наружным краям. Границы печени исследуются тихой перкуссией (непосредственной или посредственной) по Курлову, важно определить размеры печени, так как она может быть опущена вниз из-за слабого жироотложения. Для определения размеров печени и селезенки необходимо поместить палец параллельно предполагаемой границе и перкутировать от более ясного звука - тимпанического к тупому над органом. Верхнюю границу печени определяют по такой же методике. Для выявления свободной жидкости в брюшной полости можно определить флюктуацию. Для чего одну руку помещают на боковую поверхность живота, а второй рукой поколачивают по другой боковой поверхности живота. Возникает ощущение плеска воды. Для определения жидкости в брюшной полости можно проводить перкуссию в положении лежа, начиная от пупочного кольца книзу направо и нале-

9