47. Особенности течения беременности и ведения родов при вир гепатитах

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТА

Источник инфекции — больной человек. Механизм передачи — фекально-оральный. Основные факторы передачи — вода, пища, грязные руки, предметы обихода и др. Особенно опасен с эпидемиологической

точки зрения персонал пищеблока. Инкубационный период от 2 нед до 2 мес. Наиболее массивное выделение вируса происходит в последние 7-10 дней инкубационного периода. Заболевание имеет сезонность —июль-август, октябрь-ноябрь.

Каковы особенности течения вирусного гепатита Ау беременных, рожениц и родильниц?

В целом вирусный гепатит А при беременности протекает благоприятно. Особенность течения заболевания у беременных — чаще развивается латентный продромальный период, генерализованный кожный зуд,более резко выражен холестатический синдром.

Клиническое течение:

• преджелтушный период (продромальный) — от 2 до 10 дней, проявляется в следующих формах: диспептической, латентной, гриппоподобной, смешанной;

• желтушный период — фаза нарастания, разгара и угасания, каждая

фаза в среднем 7 дней;

• заключительный период (послежелтушный), или период реконва лесценции, — выздоровление.

У беременных отмечают удлинение преджелтушного периода до

2- 3 нед, который протекает с преобладанием диспепсических явлений:плохой аппетит, отвращение к пище, тяжесть в подложечной области,тошнота, рвота, а также кожный зуд. Очень важно провести дифференциальный диагноз с гестозом. Риск недонашивания повышается примерно вдвое, особенно во II и III триместрах.

Каковы особенности родоразрешенияпри вирусном гепатите А?

При ведении родов в острой стадии следует прежде всего оценивать

состояния плода. Роды ведутся по принципам ведения преждевременных родов. Плод практически всегда находится в состоянии гипоксии.Роды в острой стадии вирусного гепатита А не грозят роженице какими-либо осложнениями, связанными с гепатитом. Родоразрешение путем кесарева сечения проводят по акушерским показаниям. Вирусный гепатит А не служит противопоказанием. Если роды произошли в острой фазе вирусного гепатита А, то повышен риск гнойно-септических осложнений у родильницы и новорожденного.

В анализах крови: анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличенная СОЭ.

Биохимический анализ крови: гипербилирубинемия, диспротеине мия(снижение альбуминов и повышение концентрации глобулинов), увеличение активности аминотрансфераз в 10 раз и более, повышение тимоловой пробы, увеличение холестерина и щелочной фосфатазы.

Окончательным методом диагностики вирусного гепатита А служит определение в сыворотке крови специфических антител к вирусу гепатита А из класса иммуноглобулинов М с помощью иммуноферментного или радиоиммунного анализа.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В

Механизмы передачи вирусного гепатита В — парентеральный, половой и вертикальный. Поэтому, как правило, в анамнезе у больных — переливание крови, инъекции различных препаратов при операциях, зубоврачебных вмешательствах. Заражение половым путем возможно при накоплении вируса в цервикальном канале, во влагалище.

Возбудитель вирусного гепатита В устойчив, поэтому инструментарий надо подвергать тщательной обработке (автоклавировать не менее 45 мин при температуре 120 °С).

Источники инфекции вирусного гепатита В — больные во все периоды болезни, а также «носители» HBsAg.

Каковы особенности клинических проявленийи лабораторных показателей при вирусном гепатите В?

Инкубационный период — от 6 нед до 6 мес. Преджелтушная стадия —

14 дней. В этот период развивается астеновегетативный синдром, отмечают диспепсические проявления, аллергию в виде кожных высыпаний,артралгии. По сравнению с вирусным гепатитом А при вирусном гепатите В более выражена интоксикация, в том числе и в желтушном периоде. Острый вирусный гепатит В протекает значительно тяжелее и представляет большую опасность для матери и плода.

Клинические симптомы: гепатоспленомегалия, потемнение мочи,обесцвечивание кала, очень интенсивный зуд. Изменение биохимического анализа крови — высокие показатели билирубина, аминотрансфераз, снижение протромбина и сулемовой пробы. Отличить вирусный гепатит А от вирусного гепатита В по клинико-лабораторным данным невозможно, но течение вирусного гепатита В обычно тяжелее, возможное осложнение — острая печеночная недостаточность.

Для подтверждения диагноза определяют следующие маркеры вируса: HBsAg, anti-HBeAg, anti-HBcorlgM, anti-HBcorlgG.

Может ли быть инфицирован ребенок?

При вирусном гепатите А у беременных ребенок не подвержен инфицированию (вирусный гепатит А перинатально не передается), а при вирусном гепатите В заражение плода может происходить трансплацентарно или во время родов через его кожу, в результате заглатывания и аспирации околоплодных вод. Риск внутриутробного заражения составляет 25-50%.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С

Среди вирусных гепатитов наиболее грозен для жизни беременных женщин. Материнская летальность, по данным различных авторов, достигает 20-25%. Механизмы передачи — парентеральный, половой и вертикальный. Источник инфекции — больные во все периоды болезни,а также вирусоносители.

Каковы особенности течения гепатита Су беременных?

Характерная особенность этого гепатита — высокая частота невынашивания и осложнений во II и III триместрах беременности. Другая харак терная особенность — развитие острой печеночной энцефалопатии в короткий промежуток времени. Ухудшению состояния больной предшествуют симптомы угрозы прерывания беременности: боли в низу живо -

та, пояснице, повышение тонуса матки. Эта симптоматика сочетается с быстро нарастающими симптомами интоксикации и энцефалопатии,болями в области печени, уменьшением ее размеров.

Как верифицируется вирусный гепатит С?

Диагноз вирусного гепатита С верифицируют с помощью определения PHK-HCV в сыворотке крови уже через 1-2 нед после заражения. Для подтверждения клинического диагноза вирусного гепатита С используют также определение антител к HCV.

Что можно отнести к симптомам ухудшения течения гепатита С?

Симптомы ухудшения течения гепатита — явления острой печеночной энцефалопатии — особенно быстро и грозно развиваются после прерывания беременности. Одним из ранних признаков ухудшения течения

становится гемоглобинурия. Наличие гемоглобина в моче — первое проявление характерного для этой формы гепатита у беременных ДВС-синдрома. Развивается почечная недостаточность. Кровотечение во время родов встречают не чаще, чем п ри других гепатитах. Могут быть поздние послеродовые кровотечения (5-7-й день после родов).

Как влияет вирусный гепатит С у беременных на состояние плода?

Дети погибают в аите- и интраиатальном периодах в течение 1-го месяца жизни. Для детей, оставшихся в живых, характерно отставание в физическом и психомоторном развитии и повышенная заболеваемость.

Что следует делать для предупреждениязаражения новорожденных?

Для предупреждения заражения новорожденных все беременные должны быть обследованы на наличие HBsAg на ранних сроках и в 32 нед беременности. Роды у рожениц с острым вирусным гепатитом В проводят

в специализированных инфекционных стационарах. Беременные с хроническим гепатитом В и носительницы HBsAg должны рожать в специализированных отделениях роддомов со строгим соблюдением противоэпидемиологических мероприятий.

Профилактику вирусного гепатита В у новорожденных, матери которых являются носителями вирусного гепатита В или перенесли его в III триместре, осуществляют в первые 24 ч после рождения, а также через 1, 2 и 12 мес.

Можно ли прерывать беременность?

Искусственное прерывание беременности противопоказано в острой стадии при вирусных гепатитах В и С. При угрозе прерывания следует проводить терапию, направленную на сохранение беременности. В сроки до 12 нед по желанию женщины можно произвести аборт в конце желтушной стадии. Во всех других случаях прерывание беременности

проводят по жизненным показателям: кровотечение при отслойке плаценты, угроза разрыва матки.

Какие осложнения беременности и родов чаще всего встречаются при гепатитах?

При тяжелых формах вирусного гепатита спонтанное прерывание беременности может привести к ухудшению его течения вплоть до развития комы и гибели больной. Беременные, больные вирусным гепатитом,должны находиться под постоянным наблюдением врача акушера -гинеколога, основная задача которого предупреждать досрочное прерыва -

ние беременности.При заболевании беременной вирусным гепатитом в ранние сроки

беременности могут возникнуть повреждения плода (уродства, аномалии развития), а при заболевании во II и III триместрах — мертворождения. Невынашивание беременности при гепатитах наблюдают в до30% случаев.

Наиболее тяжелыми осложнениями в родах следует считать кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах (3 -5%). Материнская летальность в период эпидемий достигает 17%.Кровотечения связаны с нарушением компонентов свертывающей и противосвертывающей систем крови (гипокоагуляция, тромбопласти -

ческая активность). Установлено, что при тяжелом течении вирусного

гепатита может развиться ДВС-синдром, при котором геморрагиям предшествует гиперкоагуляция. Вирусный гепатит может оказать неблагоприятное влияние на плод и новорожденного.

В результате угнетения клеточных метаболических реакций в плацентевозникают морфологические и ультраструктурные изменения, что в свою очередь приводит к нарушению фетоплацентарного кровообращения. В результате развивается гипотрофия, гипоксия плода и асфиксия новорожденного, рождаются недоношенные дети, что в свою очередь

становится причиной высокой перинатальной смертности (10-15%).

Где и как нужно проводить лечение вирусных гепатитов

Лечение проводят в инфекционной больнице. При легких формах вирусного гепатита А достаточна диета и назначение спаз молитических средств, витаминотерапия, при средней тяжести — инфузионная терапия (5% раствор глюкозы 500 мл, 5-10% раствор альбумина 100-200 мл,фосфолипиды по 10 мл по 2 раза в сутки внутривенно), витамины; во II- III триместрах беременности при тяжелой форме вирусного гепатита назначают длительное внутривенное капельное введение 3% раство ра магния сульфата.

При печеночной недостаточности применяют глюкокортикоиды:преднизолон по 60 мг 3-4 раза в сутки внутривенно; дексаметазон7,5- 10 мг 3-4 раза в сутки внутривенно; рибоксин по 0,2 4 раза в сутки, апротинин по 100 000 ЕД в сутки внутривенно; этамзилат по4- 6 мл внутривенно, проводят плазмаферез, введение фибриногена, плазмы и др.

При подозрении на вирусный гепатит предусмотрены следующие эпидемиологические мероприятия:

• изоляция больной в отдельную палату;

• выделение посуды и индивидуальных инструментов;

• вызов врача-инфекциониста;

• проведение следующих лабораторных анализов: клинический анализ крови, анализ мочи с определением желчных пигментов и уробилина, анализ крови на поверхностный (австралийский) антиген, на билирубин, общий белок и белковые фракции, протромбиновое время и протромбиновый индекс, активность аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, холестеринтимоловую и сулемовую пробы.

Важной задачей при гепатите считают осущес твление профилактических мероприятий:

• за беременными и родильницами, бывшими в контакте с заболев шими вирусным гепатитом, должно быть установлено наблюдение —при гепатите А в течение 45 дней после изоляции больного, при гепати те В — в течение 3 мес, каждые 15-20 дней взятие крови на HBsAg, билирубин, активность аланинаминотрансферазы;

• применение в медицинских учреждениях шприцов и инструментов одноразового пользования, тщательная обработка инструментов;

• обследование женщин на выявление хронических вирусных заболеваний печени, а также носителей HBsAg;

• переливание крови по строгим показаниям;

• не прерывать беременность в острой стадии гепатита В и С;

• не вводить беременным препаратов, оказывающих вредное влияние на функцию печени (группа антибиотиков тетрациклинового ряда).

С целью профилактики неонатального гепатита применяют гипериммунный гамма-глобулин и вакцину для профилактики вирусного гепатита (вводят новорожденному внутримышечно в течение 1-х суток, вторая инъекция — через 1 мес).