Расчет диаметра эндотрахеальной трубки по возрасту

Возраст до 1 года – 3,5 мм

1 год – 4,0 мм

2 года – 4,5 мм

Старше 2 лет – по 0,5 мм на каждые 2 года или по формуле Д=(В/4) + 4, где Д – диаметр трубки в миллиметрах, В – возраст в годах до 14 лет.

Дробные значения следует округлять в меньшую сторону.

Пример: возраст 3 года. Д=(3/4) + 4=4,75 следует округлить до 4,5.

Старше 14 лет – взрослые размеры: девочки – 7,5 мм, мальчики – 8,5мм.

При назотрахеальной интубации расчетный размер трубки уменьшается на 0,5.

Для детей младше 8 лет расчет диаметра производится для эндотрахеальных трубок без манжет. При выборе трубки с манжетой расчетный размер трубки уменьшается на 0,5.

Расчет глубины установки эндотрахеальной трубки

Глубина установки эндотрахеальной трубки – это расстояние от дистального конца трубки до красной каймы губ.

Возраст до 1 года

- оротрахеальная интубация – масса тела (в кг)/2 + 8.

- назотрахеальная интубация – масса тела (в кг)/2 + 9.

Возраст старше 1 года

- оротрахеальная интубация – возраст (в годах)/2 +13

- назотрахеальная интубация – возраст (в годах)/2 + 15

Примеры. Возраст 6 месяцев, масса тела 7 кг, оротрахеальная интубация: 7/2 +8=11,5 см. Возраст 2 года, оротрахеальная интубация: 2/2 +13=14 см. Возраст 10 лет, назотрахеальная интубация: 10/2 +15=20 см.

Упрощенная формула расчета глубины установки эндотрахеальной трубки: диаметр эндотрахеальной трубки х 3. Пример. Трубка 4,5 х 3 = 13,5 см.

Приложение 3

Выбор размера ларингеальной маски

Размер ларингеальной маски	Масса тела пациента (в кг)
1	До 5
1,5	5-10
2	10-20
2,5	20-30
3	30-50
4	50-70
5	Свыше 70

Упрощенная формула выбора размера ларингеальной маски: ЛМА № ≥ (М/5)^0,5, где М – масса тела пациента в килограммах. Возведение в 0,5 степень – суть извлечение корня квадратного. Примеры. Масса тела 25 кг. ЛМА № ≥ (25/5)^0,5= 5^0,5=2,2. Размер ЛМА – 2,5. Масса тела 7 кг. ЛМА № ≥ (7/5)^0,5=1,4^0,5=1,18. Размер ЛМА – 1,5.

N.B.!! Правило «Трех трубок и двух масок». При выборе эндотрахеальной трубки в педиатрии следует подготовить три трубки: трубка расчетного размера, и две трубки – на 0,5 мм меньше и на 0,5 мм больше расчетного размера. При выборе ларингеальной маски у пациентов, чья масса тела является «пограничной» (9-11 кг, 19-22 кг и т.д.) имеет смысл подготовить две маски разных размеров (например, 1,5 и 2, 2 и 2,5 и т.д.).

Осложнения ларингоскопии и интубации, аспирационный синдром

Прессорная реакция на ларингоскопию.

Как правило, ларингоскопия и интубация являются мощным стимулом для защитных рефлексов дыхательных путей, вызывающим прессорную реакцию со стороны сердечно-сосудистой системы. В офтальмологии эта ситуация может спровоцировать различные осложнение со стороны глаза (повышение внутриглазного давления, экспульсивная геморрагия и т.д.). Поэтому одной из задач анестезиолога является профилактика нежелательных патофизиологических реакций со стороны дыхательных путей.

Для предотвращения гемодинамических реакций (гипертонии и тахикардии) рекомендуется:

- в/в инъекция лидокаина (1,5 мг/кг за 1 – 2 мин до ларингоскопии), альфентанила (10 – 20 мкг/кг за 2 – 3 мин до ларингоскопии), фентанила (3 – 8 мкг/кг за 4 – 5 мин до ларингоскопии);

- гипотензивные средства (натрия нитропруссид, нитроглицерин, гидралазин).

Травма дыхательных путей.

Большинство травматических повреждений со стороны верхних дыхательных путей (от боли в горле и охриплости голоса до стеноза трахеи) являются результатом или грубых манипуляций металлическим клинком ларингоскопа и введения жесткой интубационной трубки, или длительного стояния интубационной трубки с перераздуванием манжеты.

Длительность операций в офтальмохирургии, как правило, редко превышает 2 - 3 часа, кроме того, в настоящее время альтернативой интубации стало применение ларингеальной маски. Эти факторы, а также, безусловно, профессионализм коллег позволили снизить частоту травматических повреждений дыхательных путей буквально до единичного случая.

Тем не менее, позволим себе напомнить, что факторами риска этого осложнения являются ожирение, трудная интубация и длительная анестезия. По мнению Морган Д.Э., Михаил М.С. (1998), предварительное смазывание интубационной трубки мазью или гелем, содержащими местный анестетик или кортикостероидный препарат, не снижает вероятности развития постинтубационных болей в горле и охриплости. Более эффективно использование трубок малого размера (6,5 у женщин и 7 – у мужчин).

Ларингоспазм – это выраженный непроизвольный спазм мышц гортани, обусловленный раздражением верхнего гортанного нерва. Обычно пусковым моментом ларингоспазма является скопление мокроты в глотке или проведение эндотрахеальной трубки через гортань при экстубации.

Для профилактики ларингоспазма экстубацию желательно выполнять или у больного в состоянии глубокой анестезии (при самостоятельном дыхании), или уже при пробуждении больного (при открывании глаз). Экстубация в интервале времени между этими состояниями является опасной (Морган Д.Э., Михаил М.С., 2000)

Лечение ларингоспазма включает вспомогательную масочную вентиляцию 100% кислородом, выдвижение нижней челюсти вперед, в/в введение лидокаина в дозе 1 – 1,5 мг/кг, низкие дозы рокурония (0,4 мг/кг в/в). При некупирующемся ларингоспазме с нарастающей гипоксии вводят сукцинилхолин (0,25-1 мг/кг) в/в для обеспечения медикаментозного пареза мышц гортани и проводят принудительную ИВЛ.

При стойком ларингоспазме создается значительное отрицательное внутригрудное давление, что может стать причиной отека легких даже у пациентов с нескомпрометированным миокардом (Морган Д.Э., Михаил М.С., 1998).

Бронхоспазм является рефлекторной реакцией на интубацию и чаще всего возникает у пациентов, страдающих бронхиальной астмой.

При интраоперационном развитии бронхоспазма необходимо:

- увеличить FiO₂ до 100%;

- углубить анестезию (кетамином или ингаляционными анестетиками);

- перейти на ручную вентиляцию с частотой дыхания 8 – 10 в мин и дыхательным объемом 7 – 10 мл/кг под контролем пикового давления вдоха (это позволит снизить вероятность баротравмы, увеличить продолжительность вдоха и выдоха, уменьшить экспираторное закрытие дыхательных путей);

- эндобронихиально ввести α₂-адреномиметик;

- в/в кортикостероиды – гидрокортизон 1,5 – 2 мг/кг;

- может потребоваться в/в введение изопротеренола (1 – 3 мкг/мин) или адреналина (0,1 мкг/кг болюсно, затем 10 – 25 нг/кг в мин);

- при метаболическом ацидозе показан гидрокарбонат натрия (Сурков М.В., 2004).

Аспирационный синдром.

В офтальмологической практике риск развития аспирации наиболее высок при проведении экстренных операций у пациентов с полным желудком. В этом случае предпочтительно применение региональных блокад, однако в некоторых случаях (например, при проникающем ранении глаза) эти методики могут быть противопоказаны. Кроме того, у таких больных нельзя производить эвакуацию желудочного содержимого через зонд, поскольку это может сопровождаться кашлем и другими реакциями, повышающими внутриглазное давление. Таким образом, даже при проведении профилактических мероприятий не может быть полностью исключена вероятность развития аспирационной пневмонии.

Впервые аспирационная пневмония была описана в 1946 году C.L. Mendelson. При этом указывалось на два варианта аспирационного синдрома:

1 – обструкция дыхательных путей пищевыми массами – с возникновением механического препятствия дыханию,

2 – кислотно-аспирационный гиперергический пневмонит, протекающий в форме астмоподобной реакции.

Тяжесть аспирационного пневмонита зависит, во-первых, от кислотности желудочного сока: так, при pH < 1,2 отек легких выявляется в 90% случаев, если pH > 2,5, аспирация во время анестезии может пройти бесследно. Во-вторых, играет роль количество попавшего в легкие желудочного содержимого: аспирация до 0,6 мл/кг с pH = 1,0 чаще всего даже не требует лечения. При попадании 0,8 мл/кг развивается тяжелый РДС с высоким уровнем летальности.

При попадании кислого желудочного содержимого в легкие развивается ларинго- и бронхиолоспазм. В ответ на раздражение дыхательных путей возникает брадиаритмия, обусловленная вагальными рефлексами. В этой ситуации алгоритм неотложных мероприятий должен включать применение М-холинолитика - атропина, -адреномиметика - алупента, миорелаксантов, интубации и ИВЛ. При необходимости начинают сердечно-легочную реанимацию.

Дальнейшие мероприятия должны преследовать цель – ограничение распространения желудочного содержимого. Если консистенция аспирата относительно твердая, пциента поворачивают на левый бок и пытаются очистить дыхательные пути с возможным применением бронхоскопии. Не следует поднимать головной конец, так как это облегчит попадание аспирированного содержимого в альвеолы. Для нейтрализации кислотного аспирата применяют аэрозольное введение и инстилляцию гидрокарбоната натрия. По мнению А.П. Зильбера, применение лаважа с целью удаления аспирированного желудочного содержимого малоэффективно. При необходимости сразу же начинают ИВЛ под контролем пульсоксиметрии.

Эффективным считается введение с противовоспалительной целью глюкокортикоидов путем ингаляций или внутривенно. Необходимо раннее начало антибактериальной терапии.

После короткого бессимптомного периода следует развитие респираторного дистресс-синдрома или синдрома острого легочного повреждения, требующего соответствующей терапии.

Профилактика аспирационного синдрома включает следующие мероприятия:

1. В первую очередь – более широкое применение региональных блокад там, где это возможно.

2. Должно иметься необходимое оборудование – наклоняющийся стол, отсос, ларингоскоп, бронхоскоп; должны использоваться только интубационные трубки с манжеткой.

3. Традиционно применявшееся длительное голодание, как способ борьбы с аспирацией, по справедливому мнению профессора А.П. Зильбера, увеличивает секрецию желудочного сока и замедляет эвакуацию желудочного содержимого. Более рационально назначение 50 мл воды за 2 часа до операции: в результате разводится желудочное содержимое с повышением pH и ускоряется опорожнение желудка.

4. Снижение кислотности желудочного содержимого: а) применением H₂-блокаторов гистаминовых рецепторов – 2 мл 10% раствора циметидина внутривенно не позднее, чем за час до операции, б) приемом светлых растворов антацидов – 15-30 мл 0,3 М раствора цитрата натрия за 30 - 40 мин до вводного наркоза. Обращается внимание на то, что использование антацидов в виде взвесей (алмагеля) не рекомендуется, так как в случае аспирации твердые частицы взвеси повреждают альвеолы так же, как соляная кислота желудочного сока.

5. Ускорение опорожнения желудка введением метоклопрамида (церукала) – 2 мл 0,5 % раствора внутривенно или внутримышечно.

6. Эвакуация желудочного содержимого при помощи толстого зонда перед наркозом, если состояние пациента это позволяет, перед вводным наркозом зонд извлекается, после интубации вводится вновь.

7. Применение приема Селлика в течение вводного наркоза – прижатие гортани к позвоночнику помощником, благодаря чему пищевод может пережиматься. Этот прием должен выполняться до момента раздувания манжетки интубационной трубки.

8. Быстрая индукция в наркоз и интубация трахеи, применение деполяризующих миорелаксантов быстрого действия (группы сукцинилхолина), обеспечивающих ускоренную интубацию.

9. Если при прямой ларингоскопии во время интубации обнаруживается свершившаяся регургитация, предлагается введение интубационной трубки, приготовленной для интубации трахеи, в пищевод и отсасывание через нее, а также из ротоглотки желудочного содержимого. Сразу же другой интубационной трубкой производится интубация трахеи, отсасывание через нее желудочного содержимого, попавшего в дыхательные пути, и начинается вентиляция легких (Cohen S.E., 1983).