ИТОГОВАЯ КУРАЦИЯ БОЛЬНОГО

ВЫПОЛНИЛ студент 43 группы 3-го курса стоматологического факультета Кохно Юрий Валерьевич

Дата курации: 23.09.2016 Отделение, палата: кардиологическое отделение, палата 607

ФИО больного: Писанюк Юрий Васильевич

Возраст 70 лет, дата рождения 14 марта 1946. Дата госпитализации: (со слов пациента) – 14.09.2016

Профессия: инженер

Социальный статус, инвалидность: инвалидность второй группы.

Способ госпитализации - по СМП.

Жалобы на момент госпитализации:

Основные жалобы:

- Потеря сознания на фоне острых, резких болей в перикардиальной области, не купируемых нитроглицерином.

- Слабость, смешанная одышка, головокружение, тошнота после незначительной физической нагрузки. Дополнительные жалобы: - Продуктивный кашель с белой мокротой.

- Отеки в области лодыжек.

Жалобы на момент курации:

Основные жалобы:

-Слабость, смешанная одышка, после незначительной физической нагрузки.

Дополнительные жалобы: - Продуктивный кашель с белой мокротой.

- Отеки в области лодыжек.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi):

Пациент около 5 лет жалуется на одышку, легкое головокружение после незначительной физической нагрузки. Периодически на эмоциональном фоне отмечает острые боли в сердце, купируемые нитроглицерином. К врачу-терапевту неоднократно обращался, со слов пациента на ЭКГ нарушений выявлено не было.

14.09.2016 пациент ощутил резкое ухудшение состояния, резкие острые боли в перикардиальной области, смешанную одышку, головокружение. Со слов пациента, он принял горизонтальное положение и вскоре потерял сознание. Бригаду скорой помощи вызвала жена.

Поступил в отделение в бессознательном состоянии. Со слов пациента, в больнице, после госпитализации, была обнаружена жидкость в правой плевральной полости и на фоне обширного инфаркта у него развилась пневмония.

На момент курации пациент отмечает значительное улучшение своего состояния.

История жизни (Anamnesis vitae)

Детство и юность: Родился 14 марта 1946г. в г. Москве. Первый ребенок по счету. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Со слов пациента в детстве часто болел простудными заболеваниями.

Образование и трудовой период: Получил среднее образование в школе. В армии не служил, мед. комиссией был диагностирован туберкулез. Высшее образование в политехническом институте. Работал инженером. Профессиональные вредности отрицает.

Бытовой анамнез: Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту удовлетворительные. Больной проживает в благоустроенной квартире с женой. Пребывание в зоне экологических бедствий отрицает.

Питание: Регулярное, разнообразное, сбалансированное. Со слов пациента, сахароснижающую диету не соблюдает.

Семейно-половой анамнез: Женат, имеет сына и внуков.

Наследственность: Отягощена по мужской линии - сахарный диабет (отец, дедушка).

Перенесенные заболевания: Детские инфекции. Со слов пациента сепсис (тип не помнит). Со слов больного в 15 лет заболел

туберкулёзом, на правом легком была обнаружена туберкулема. Проходил лечение. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, желчекаменная болезнь с 2016 года.

1984-85 годах мед. комиссией при устройстве на работу был диагностирован сахарный диабет. Пациент в течение 15 лет самовольно отменил лечение. В 2001 году обратился к эндокринологу с жалобами ухудшение состояния на фоне сахарного диабета. Был назначен манинин. Со слов пациента, 3 года назад таблетки перестали приносить облегчение, и ему были назначены инъекции инсулина. Доза инсулина подбирается в зависимости от показаний глюкометра.

Травмы, ранения, контузии отрицает.

Операции: 30 лет назад была произведена операция по удалению аппендицита.

Вредные привычки: Курение отрицает, употребление алкоголя в малых дозах и редко.

Аллергологический анамнез: Отрицает

Настоящее состояние (Status praesens) Общий осмотр

Состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение: активное

Конституция: нормостеническая

Рост: 173 см Вес: 75 кг ИМТ= вес(кг)/(рост (м))²=75/2.9929=25.05

Осмотр лица:

Выражение лица: спокойное. Выраженной асимметрии носогубных складок, отеков, темной окраски век, птоза не выявлено. Патологических масок не обнаружено.

Осмотр шеи: Каротидной пляски, пульсации и набухания яремных вен, воротника Стокса не выявлено.

Кожа и слизистые оболочки:

Цвет кожных покровов бледно-розовый. Влажность кожи умеренная. Тургор соответствует возрасту.

Депигментации, высыпаний кожных покровов нет. Кровоизлияний, рубцов, язв, пролежней, видимых опухолей не выявлено. Ногти правильной формы, розовые. Видимые слизистые розовые, не гиперемированы, без высыпаний.

Подкожная клетчатка: Подкожная жировая клетчатка развита слабо, отмечается отечность по передней брюшной стенке.

Лимфатические узлы: Пальпируемые лимфатические узлы (подбородочные, подчелюстные, передние и задние шейные, над и подключичные, подмышечные) не увеличены в размерах, безболезненные, не сращены между собой.

Кости: Сколиоз, скифоз. Выраженной деформации конечностей и пальцев не выявлено.

Мышцы: Мускулатура развита слабо, тонус мышц симметричен, в норме.

Суставы: Движения в суставах в полном объеме, безболезненны. Походка замедленная. Дефигураций и деформаций нет. В области суставов кожа обычной температуры, без гиперемии.