Приложение 4

АКТ

______ №____

дата

о произведенной проверке в цехе (отделе) № __ состояния пожарной безопасности, техники безопасности, промышленной санитарии и культуры производства

Основание: __________________________________

Составлен комиссией в составе: __________________________

В присутствии____________________________

Результаты проверки

№№ п.п.	Проверяемые объекты	Оценка
1	Соблюдение требований пожарной безопасности
2	Состояние вентиляционных систем, подъемно-транспортных средств, объектов котлонадзора и электрооборудования
3	Состояние хранения материалов (в т. ч. ЛВЖ и ГЖ), заготовок, деталей, оснащения, инструмента (вне рабочих мест)
4	Состояние чистоты и культуры рабочих мест
5	Состояние полов, проходов, проездов, стен, потолков» колонн, перегородок
6	Состояние санитарно-бытовых помещений (душевые, гардеробные и умывальные помещения)
7	Состояние наглядной агитации, окраска и художественно-декоративное оформление помещений, фасадов
8	Ведение журнала I и II ступени трехступенчатого контроля
9	Состояние территории, закрепленной за цехом
10	Устранение замечаний комиссии предыдущих проверок
	Цех принят на оценку

Замечания комиссии:

_______________________________________________________________

Примечания

1. Замечания одновременно вносятся в журнал комиссии 2-й ступени цеха (отдела);

2. При обнаружении грубых недочетов, которые могут привести к тяжелым последствиям (как-то: пожар, травма и пр.) цех (отдел) комиссией не принимается, о чем указывается после изложения замечаний. В этом случае цеху выставляется неудовлетворительная оценка.

Подписи членов комиссии:

ОЗНАКОМЛЕН:

Начальник цеха или его заместитель

Приложение 15 наряд-допуск на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов

Выдан "__" _______200_ г.

Действителен до "__" _______200_ г.

1. Руководителю работ________________________________

(Ф. И. О., должность)

2. На выполнение работ_______________________________

(наименование работ, место, условия их выполнения)

3. Опасные производственные факторы, которые действуют или могут возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

4. До начала, производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:

№ пп	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Ответственный исполнитель
1	2	3	4

Начало работ в ___ час.___ мин. ___ 200_ г.

Окончание работ в ___ час.___ мин. ___ 200_ г.

5. В процессе производства работ необходимо выполнять следующие мероприятия:

№ пп	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Ответственный исполнитель
1	2	3	4

6. Состав исполнителей работ

Фамилия, Имя, Отчество	Квалификация, группа по ТБ	С условиями работ ознакомил, инструктаж провел	У условиями работ ознакомлен
1
2
3
4
и т.д.

7. Наряд-допуск выдал ____________________________________________

(уполномоченный приказом руководителя организации,

__________________________________

Ф. И. О., должность, подпись)

8. Письменное разрешение действующего предприятия (эксплуатирующей организации) на производство работ имеется.

Мероприятия по безопасности строительного производства согласованы

________________________________________________________________

(должность, Ф. И. О., подпись уполномоченного представителя действующего предприятия или эксплуатирующей организации)

9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены. Разрешаю приступить к выполнению работ________________________________________

(Ф. И. О., должность, подпись, дата)

10. Наряд-допуск продлен до __________________________ .

(дата, подпись лица, выдавшего наряд-допуск)

11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент, приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.

Руководитель работ __________________

(дата, подпись)

Лицо, выдавшее наряд-допуск __________________

(дата, подпись)

Примечание. Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах (1-й находится у лица, выдавшего наряд, 2-й - у ответственного руководителя работ), при работах на территории действующего предприятия наряд-допуск оформляется в трех экземплярах (3-й экземпляр выдается ответственному лицу действующего предприятия).

1 Может непосредственно возглавлять службу охраны труда предприятия -

2 - На предприятиях с численностью до 500 человек и небольшим количеством структурных подразделений проверка проводится по всему предприятию.

3 Периодичность и сроки совещаний устанавливаются с учетом специфики работы предприятия, численности работающих и др. Подготовку совещаний обеспечивает служба охраны труда совместно с другими подразделениями.