Классификация нарушений ритма сердца
С электрофизиологических позиций по механизму развития аритмии различают:
• аритмии, обусловленные нарушением образования электрического импульса; • аритмии, связанные с нарушением проводимости; • комбинированные аритмии, механизм которых состоит в нарушениях как проводимости, так и процесса образования электрического импульса. Классификация аритмий сердца (По М.С. Кушаковскому и Н.Б. Журавлевой 1981 г.) I. Нарушение образования импульса. А. Нарушения автоматизма СА-узла (номотопные аритмии): 1. Синусовая тахикардия 2. Синусовая брадикардия
3. Синусовая аритмия 4. Синдром слабости синусового узла Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров: 1. Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы: а) предсердные б) из АВ-соединения в) желудочкоые 2. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии): а) предсердные б) из АВ-соединения в) желудочковые 3. Миграция суправентрикулярного водителя ритма. В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно обусловленные механизмом повторного входа волны возбуждения: 1. Экстрасистолия: а) предсердная б) из АВ-соединения в) желудочковая
2. Пароксизмальная тахикардия:
а) предсердная б) из АВ-соединения в) желудочковая 3. Трепетание предсердий 4. Мерцание (фибрилляция) предсердий 5. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков II. Нарушения проводимости. 1. Синоатриальная блокада 2. Внутрипредсердная (межпредсердная) блокада 3. Атриовентрикулярная блокада ( I степени, II степени, III степени) 4. Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса): а) одной ветви (однопучковые, или монофасцикулярные); б) двух ветвей (двухпучковые, или бифасцикулярные); в) трех ветвей (трехпучковые, или трифасцикулярные). 5. Асистолия желудочков. 6. Синдром преждевременного возбуждения желудочков: а) синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта (WPW); б) синдром укороченного интервала P–Q(R) (CLC). III. Комбинированные нарушения ритма. 1. Парасистолия. 2. Эктопические ритмы с блокадой выхода. 3. Атриовентрикулярные диссоциации.
Аритмии, обусловленные нарушением функции автоматизма синусового узла
Аритмии, вызванные нарушением функции автоматизма сердца можно разделить на две группы. К первой группе относятся синусовая тахикардия, синусовая брадикардия и синусовая аритмия, при которых исходной точкой сердечного сокращения остается синусовый узел — номотопный ритм; меняется лишь количество или последовательность исходящих из узла импульсов. Ко второй группе относятся атрио-вентрикулярный ритм, миграция источника сердечного ритма, интерферирующая диссоциация, прекращение предсердных сокращений, идиовентрикулярный ритм, при которых стойко или временно изменяется исходная точка возбуждения сердца и источником ритма вместо синусового узла становится какая-либо иная точка проводниковой системы сердца — гетеротопный ритм. При этом обычно изменяется и частота сердечных сокращений.
Синусовая тахикардия — это синусовый ритм с частотой более 100 ударов в 1 минуту у взрослых. При этом ЧСС, как правило, не превышает 160 в 1 минуту, за исключением максимальной физической нагрузки, когда у тренированных молодых людей она может превышать 180 в 1 минуту, составляя примерно 220 ударов минус возраст.
Для синусовой тахикардии характерно также наличие на ЭКГ в 12 отведениях перед каждым желудочковым комплексом зубцов Р, которые по направлению электрической оси (т. е. полярности) и морфологии (форме) соответствуют зубцам Р при нормальном синусовом ритме.
Характерно постепенное начало и постепенное прекращение тахикардии.
При выраженной синусовой тахикардии могут выявляться также дополнительные ЭКГ-признаки синусовой тахикардии:
- Укорочение интервала P–Q(R) (но не меньше 0,12 с) и продолжительности интервала Q–T.
- Увеличение амплитуды РI, II, aVF.
- Увеличение или снижение амплитуды зубца Т.
- Косовосходящая депрессия сегмента RS–T (но не более 1,0 мм ниже изолинии).
Рис.1 . ЭКГ при синусовой тахикардии.
Синусовую тахикардию дифференцируют по данным ЭКГ с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией. Синусовая тахикардия не устраняется массажем каротидного синуса.
Для постановки диагноза неадекватной синусовой тахикардии необходимо наличие стойкого симптоматичного увеличения частоты синусового ритма более 100 ударов в 1 минуту в покое в состоянии бодрствования и при минимальной физической нагрузке в течение 3 месяцев и более без видимой причины (на ЭКГ – синусовая тахикардия).
В большинстве случаев выраженная тахикардия сохраняется при полной вегетативной блокаде, создаваемой с помощью внутривенного введения пропранолола и атропина сульфата. Однако у части больных это приводит к нормализации ЧСС, что подтверждает полиэтиологичность данного заболевания.
Синусовая брадикардия
Для синусовой брадикардии характерно уменьшение ЧСС до 59 ударов в 1 минуту и ниже при сохранении правильного синусового ритма (синусовые зубцы Р), интервал P–Q(R) ≥ 0.12с.
ЭКГ при синусовой брадикардии.
Для синусовой брадикардии экстракардиального происхождения, развившейся вследствие ваготонии, характерно увеличение ЧСС при физической нагрузке и введении атропина и частое сочетание с синусовой дыхательной аритмией.
При органической синусовой брадикардии (интракардиальная форма) дыхательная аритмия отсутствует, после введения атропина ритм не учащается, а при физической нагрузке ЧСС увеличивается незначительно.
Рис.2. ЭКГ при синусовой браикардии.
Синусовую брадикардию следует дифференцировать с другими нарушениями ритма, для которых также характерно уменьшение ЧСС и сохранение регулярных сердечных сокращений:
Медленный (замещающий) ритм из АВ-соединения.
Медленный (замещающий) идиовентрикулярный ритм.
Синоатриальная блокада II степени 2 : 1.
АВ-блокада III степени.
Синусовая аритмия
ЭКГ-признаки синусовой аритмии различаются в зависимости от ее вида. На фоне сохранения синусового ритма (синусовые зубцы Р) при дыхательной синусовой аритмии выявляются дыхательные колебания длительности интервалов R–R, превышающие 0,15 с, исчезающие при задержке дыхания. При недыхательной синусовой аритмии имеет место постепенное (периодическая форма) или скачкообразное (апериодическая форма) изменение продолжительности R–R (больше 0,15 с), сохраняющееся при задержке дыхания.
Рис. 3. ЭКГ при синусовой аритмии.
Синусовая аритмия часто сочетается с синусовой брадикардией. Синусовая дыхательная аритмия, обусловленная функциональной ваготонией, усиливается при приеме β-адреноблокаторов и прекращается под влиянием атропина. При органическом повреждении СА-узла, сопровождающемся недыхательной формой синусовой аритмии, эти фармакологические тесты оказываются отрицательными.
Синдром слабости синусового узла (СССУ) является одним из наиболее полиморфных, тяжелых и сложных нарушений ритма сердца, сопряженных с риском развития синкопальных состояний и внезапной сердечной смерти. СССУ включает в себя:
патологическую синусовую брадикардию
синоатриальную блокаду
остановку синусового узла
синдром брадикардии-тахикардии
нарушение атриовентрикулярной проводимости
Патологическая синусовая брадикардия — это синусовый ритм с частотой менее 60 в ударов в минуту, который адекватно не учащается в ответ на физическую нагрузку. Комплексы QRS узкие, им предшествуют зубцы Р.
Остановка синусового узла более 3 секунд возникает, если синусовый узел своевременно не возбуждается. Синоатриальная блокада на ЭКГ похожа на остановку синусового узла, ее главное отличие в том, что удлиненный интервал РР кратен нормальному. Синдром брадикардии-тахикардии характеризуется чередованием медленного синусового ритма с пароксизмами предсердной тахикардии или мерцательной аритмии.
Нарушение атриовентрикулярной проводимости называется частичное или полное нарушение проведения импульса возбуждения от предсердий к желудочкам. На электрокардиограмме регистрируется синусовый ритм с увеличенным интервалом PQ – более 0,20 сек.