Абсцесс и флегмона подвисочной ямки

Границы подвисочной ямки. Верхняя – подвисочный гребень основной кости (crista infratemporalis), нижняя – щечно-глоточная фасция (fascia buccopharyngea), передняя – бугор верхней челюсти и скуловая кость, задняя – шиловидный отросток с прикрепляющимися к нему мышцами (m. stylohyoideus, styloglossus, stylopharyngeus), внутренняя – наружная пластинка крыловидного отростка (lamina lateralis processus pterygoideus os sphenoidalis), наружная – внутренняя поверхность ветви нижней челюсти.

Основные источники и пути инфицирования. Очаги инфекции в пародонте 87/78 зубов, инфицирования во время проводниковой анестезии у бугра верхней челюсти, распространение инфекционного процесса по протяжению из крыловидно-челюстного пространства, щечной области (по жировому комку щеки).

Клиническая картина. Больные жалуются на сильные головные боли в покое, иррадиирующие в соответствующую половину головы. Ввиду глубокой локализации инфекционно-воспалительного процесса местные проявления воспаления выражены неярко. При осмотре снаружи можно обнаружить асимметрию лица за счет припухлости тканей выше и ниже скуловой дуги. Кожные покровы в этом месте нормальной окраски, пальпация вызывает появление умеренной боли. При обследовании со стороны полости рта обращает на себя внимание наличие инфильтрата в задних отделах свода преддверия рта. Покрывающая его слизистая оболочка гиперемирована, пальпация инфильтрата за бугром верхней челюсти вызывает боль. Из-за боли больные избегают широко открывать рот. Может наблюдаться ограничение амплитуды бокового смещения нижней челюсти в здоровую сторону как результат распространения инфекционно-воспалительного процесса.

Несмотря на скудность местных воспалительных явлений, при абсцессе и флегмоне подвисочной ямки могут наблюдаться выраженные общие реакции организма в виде лихорадки, лейкоцитоза, изменение лейкоцитарной формулы, появления С – реактивного белка. Состояние больного нередко бывает тяжелым или средней тяжести.

Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции – височная область, позадичелюстная и крылонебная ямки, крыловидно – челюстное и окологлоточное пространство. Возможно распространение инфекции в глазницу, основание черепа, оболочки головного мозга и головной мозг.

Оперативный доступ. Проводят разрез слизистой оболочки длиной 3-4 см по переходной складке заднего отдела свода преддверия рта. Далее, тупо расслаивая ткани кровоостанавливающим зажимом, продвигаются вдоль поверхности бугра верхней челюсти к центру инфекционно-воспалительного очага.

Прогноз не всегда благоприятен ввиду возможного распространения инфекционно-воспалительного процесса на основание черепа с развитием менингита, энцефалита, абсцесса головного мозга.

Абсцесс и флегмона височной области

Границы височной области. Верхняя и задняя – височная линия лобной и теменной костей, нижняя – подвисочный гребень основной кости (crista infratemporalis), передняя – скуловая кость и скуловой отросток лобной кости, внутренняя – височная площадка, образованная лобной, височной, теменной и основной костями, наружная – скуловая дуга. Различают поверхностные флегмоны, абсцессы височной области, расположенные между кожей и височным апоневрозом, между височным апоневрозом и височной мышцей и дном височной ямки.

Основные источники и пути инфицирования. Раны и инфекционно-воспалительные поражения кожи височной области, распространение инфекции по протяжению из под височной ямки, а по ходу щечного жирового комка – из щечной и околоушно – жевательной областей.

Клиническая картина. При поверхностной локализации инфекционно-воспалительного процесса, особенно между кожей и височным апоневрозом, наблюдаются выраженная припухлость тканей височной области и гиперемия кожных покровов. Пальпация инфильтрата вызывает боль, нередко удается определить флюктуацию. При глубокой локализации инфекционно-воспалительного процесса такие местные признаки воспаления, как припухлость, гиперемия кожных покровов, выражены в меньшей мере, зато больные жалуются на сильные самопроизвольные боли. Ввиду распространения инфекционно-воспалительного процесса на височную мышцу возникает сведение челюстей. При глубоких флегмонах и абсцессах височной области в большей мере страдает общее состояние больного, наблюдаются выраженные общие реакции организма.

Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции – мозговой череп, оболочки головного мозга, головной мозг.

Оперативный доступ. При поверхностной локализации флегмон и абсцессов проводят разрез кожи в височной области параллельно ходу волокон височной мышцы либо параллельно краю скуловой дуги. В случае скопления гноя под височным апоневрозом последний рассекают на всю длину кожной раны. При вскрытии глубоких абсцессов разрез кожи и височного апоневроза делают параллельно ходу волокон височной мышцы с таким расчетом, чтобы он проходил через центр инфильтрата. Затем кровоостанавливающим зажимом расслаивают мышечные волокна и проникают к центру инфекционно-воспалительного очага. Иногда для лучшего оттока гноя приходится делать 2-3 таких радиальных разреза.

При глубокой флегмоне височной области некоторые авторы рекомендуют дугообразный разрез кожи и апоневроза по ходу височной линии с последующим отсечением височной мышцы от места прикрепления ее к черепу.

Прогноз не всегда благоприятный ввиду возможного распространения инфекционно-воспалительного процесса на кости свода черепа с развитием остеомиелита, менингита, энцефалита, абсцесса головного мозга.

Абсцесс и флегмона околоушно-жевательной области.

Границы околоушно-жевательной области. Верхняя – нижний край скуловой кости и скуловой дуги, нижняя – нижний край тела нижней челюсти, передняя – передний край m. masseter, задняя – задний край ветви нижней челюсти. различают поверхностные флегмоны и абсцессы этой области, расположенные между кожей и околоушно-жевательной фасцией (fascia parotideomasseterica) либо между околоушно-жевательной фасцией и наружной поверхностью m. masseter, и глубокие, находящиеся между m. masseter и наружной поверхностью ветви нижней челюсти.

Основные источники и пути инфицирования. Очаги одонтогенной инфекции в пародонте зубов, раны, инфекционно-воспалительные поражения кожи околоушно-жевательной области, распространение инфекции по протяжению из щечной, позадичелюстной, подчелюстной областей, околоушной слюнной железы. Возможен также лимфогенный путь проникновения инфекции с первичным поражением расположенных в этой области лимфатических узлов и последующим распространением инфекционно-воспалительного процесса на окружающие ткани.

Клиническая картина. При поверхностной локализации инфекционно-воспалительного процесса, особенно при поражении подкожной жировой клетчатки, наблюдается резкая асимметрия лица за счет припухлости тканей околоушно-жевательной области. При пальпации определяют инфильтрат, распространяющийся в смежные области. Кожа над ним напряжена, гиперемирована. пальпация инфильтрата вызывает боль; часто удается выявить флюктуацию. При локализации инфекционно-воспалительного процесса между околоушно-жевательной васцией и m. mosseter припухлость тканей околоушно-жевательной области выражена в меньшей мере, имеет более четкие верхнюю и нижнюю границы (по линии прикрепления этой фасции к скуловой дуге и нижнему краю челюсти), не столь характерна гиперемия кожных покровов. Вместе с тем в большей мере выражен болевой синдром в покое, при открывании рта и при сжатии челюстей.

Может возникать умеренно выраженное сведение челюстей отчасти за счет рефлекторной болевой контрактуры жевательных мышц, отчасти за счет распространения инфекционно-воспалительного процесса на m. masseter. Однако особенно резко выраженное сведение челюстей возникает при глубоких абсцессах и флегмонах, расположенных между m. masseter и наружной поверхностью ветви нижней челюсти. Больные жалуются на интенсивную боль в покое и боль при движении нижней челюсти. Из-за глубокой локализации инфекционно-воспалительного очага внешние проявления воспаления выражены неярко: припухлость тканей умеренная, кожа над ней подвижна, обычной окраски, флюктуация не определяется. Выраженность общих реакций варьирует в широких пределах и зависит как от агрессивности инфекционного начала, так и от общей иммунологической реактивности организма больного, уровня его сенсибилизации.

Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции – щечная, позадичелюстная, подчелюстная области, подвисочная ямка, височная область.

Оперативный доступ. При поверхностных абсцессах и флегмонах проводят разрез кожи в околоушно – жевательной области параллельно ходу ветвей лицевого нерва таким образом, чтобы он проходил через центр инфильтрата (очага флюктуации) либо вдоль его нижнего края. Затем, раздвигая ткани кровоостанавливающим зажимом, проникают к центру инфекционно-воспалительного очага. При обширных флегмонах указанной локализации для лучшего оттока гноя часто проводят два параллельных разреза: один в подскуловой области, второй – в подчелюстной. После этого, расслаивая подкожную жировую клетчатку или отслаивания околоушно-жевательную фасцию от m. masseter кровоостанавливающим зажимом, формируют туннель, проходящий через весь инфильтрат и соединяющий раны в подскуловой и подчелюстной областях. В туннель вводят дренаж.

В случае локализации инфекционно-воспалительного процесса под околоушно-жевательной фасцией производят разрез кожи и подкожной жировой клетчатки описанным выше способом, а затем, подведя под фасцию желобоватый зонд или кровоостанавливающий зажим, рассекают последнюю во всю длину кожного разреза. Во избежание повреждения ветвей лицевого нерва глубжележащие ткани расслаивают тупо с помощью кровоостанавливающего зажима.

При глубоких флегмонах и абцессах, расположенных под m. masseter, проводят разрез кожи длиной 5-6 см, окаймляющий угол нижней челюсти и продолжающийся в подчелюстную область. Разрез ведут на 1,5-2 см ниже края челюсти, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Рассекают подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию шеи, расслаивая ткани вдоль наружной поверхности подкожной мышцы, достигает угла нижней челюсти и пересекают сухожилие m. masseter. Отодвинув распаратором мышцу от наружной поверхности ветви нижней челюсти, проникают к центру инфекционно – воспалительного очага.

Прогноз. При несвоевременном оперативном вмешательстве в результате отслойки надкостницы экссудатом и нарушения источников экстраоссального кровоснабжения ветви челюсти может развиться вторичный деструктивный остеомиелит, что значительно увеличивает продолжительность заболевания.