12.3.1. Перспективы применения мс исо 9000 в медицинской отрасли

Цель любого ЛПУ - оказание своевременной и адекватной медицинской помощи, использование существующих медицинских технологий, принятие правильных решений и их реализация в экстремальных условиях и в нестандартных ситуациях, что предполагает высокий профессионализм персонала и его чёткую, слаженную работу.

Попытаемся ответить на следующие вопросы: «Какова роль стандартов ИСО 9000 в медицине?», «Что могут дать стандарты ИСО медицине?», «Каковы пути интеграции медицинских технологий и международных стандартов ИСО 9000?»

Без объединяющего начала и системного подхода к процессу, заложенных в стандартах ИСО 9000, несмотря на развитие и совершенствование медицинских технологий, медицинской этики и действия других благоприятных факторов невозможно искоренить случайные сбои и ошибки в работе медицинского персонала и минимизировать риски для конкретного пациента. Анализ работы ЛПУ или историй болезни конкретных пациентов не позволяет чётко оценить уровень функционирования системы в целом.

На сегодняшний день для ЛПУ не установлены критерии оценки системы качества. По Джурану, 85% проблем качества обусловлены недостатками системы и только 15% - виной работников. Это правило подтверждает необходимость использования методологии МС ИСО 9000 в медицинской практике.

МС ИСО 9000 позволяет оценивать по объективным критериям всю картину управления качеством медицинской помощи в ЛПУ, включая имеющуюся документацию, а также создавать, контролировать, корректировать и постоянно совершенствовать систему качества и тем самым непрерывно снижать риски и повышать уровень медицинской помощи. Стандарты ИСО 9000 регламентируют методы, процессы и технологии, применяемые в медицинской отрасли, а не подменяют их.

Внедрение системы качества в ЛПУ способствует оптимизации лечебного процесса в целом. Декларируемое правило, что больной и врач - единомышленники и сотрудники, приобретает организационную основу в виде стандартов учреждения и документированных процедур, регламентирующих эти взаимоотношения. Использование системы качества, основанной на требованиях MC ИСО 9000, гарантирует конкретизацию и оптимизацию взаимоотношений с родителями (в педиатрии) и родственниками (в ЛПУ для взрослых) в соответствии с существующими законами и нормами, защищающими права пациентов и родственников, обеспечивая также возможность оптимизированной организации лечебного процесса.

Наконец, при применении системы качества в ЛПУ гарантированы эффективное использование ресурсов и возможность конкретного учреждения осуществлять свои функции, выполнять лечебные и диагностические процедуры для заявленного количества пациентов на уровне, соответствующем современным требованиям медицины. Все технологические процессы, связанные с медицинским оборудованием, работой лабораторий, различных вспомогательных подразделений ЛПУ (прачечные, транспортные службы, пищеблок и т.д.), получают законченный вид только после внедрения системы качества.

12.3.2. Достоинства использования мс исо 9000 в лпу

Аналитики, обеспокоенные качеством медицинской помощи, считают, что один из оптимальных путей улучшения качества - внедрение МС ИСО 9000 в медицинскую практику. Практически во всех странах мира сертификации систем качества в ЛПУ уделяют особое внимание. Уже в 1994 г. на Международной конференции по качеству, состоявшейся в Иерусалиме, большинство докладов было посвящено качеству медицинской помощи.

Анализируя всё вышесказанное, можно заключить, что при использовании МС ИСО 9000 в ЛПУ вся система оказания медицинской помощи кардинально меняется в лучшую сторону.

•  Возрастает продуктивность работы каждого отдельного сотрудника (от младшего медицинского персонала до высшей администрации) и учреждения в целом.

•  Уменьшаются повторы в обследовании и сокращается время, затрачиваемое на одного пациента, благодаря тому, что большинство решений и заключений (назначения, рекомендации, анализы, процедуры и т.д.) выполняется правильно с первого раза, так как все основные процедуры чётко регламентированы.

•  Создаётся более спокойная и стабильная обстановка для пациента. Степень доверия пациента возрастает.

•  Анализ системы качества открывает широкие возможности для объективной и разносторонней оценки:

μ работы различных подразделений; μ работы учреждения в целом;

μ состояния здоровья отдельного пациента и динамики процесса лечения и/или реабилитации;

μ эффективности применяемых препаратов; μ эффективности применяемых методов диагностики, лечения и реабилитации.

•  Требования внутренних проверок с целью поддержания системы качества и её развития, а также внешних проверок с целью подтверждения соответствия системы качества требованиям МС ИСО 9000 гарантируют постоянное повышение качества медицинской помощи в ЛПУ.

•  Резко возрастают культура и уровень работы всего коллектива: люди знают, что от них требуется, так как есть утверждённые должностные инструкции. Они чётко информированы о требованиях к выполняемым процедурам и степени личной ответственности, профессионально подготовлены для выполнения должностных функций. Документированная система качества ориентирована на профессиональное выполнение всех процедур, гарантирует преемственность процессов медицинской помощи, взаимосвязь подразделений и конкретно определяет роль каждого в работе всего ЛПУ.

•  Улучшается контакт с пациентом и/или его родственниками за счёт этики общения, чётких инструкций и регламентов, направленных на защиту прав пациента и обеспечение добросовестной медицинской помощи.

•  Повышается эффективность медицинской помощи, так как пациенты (или его родственники) становятся грамотными (имеют чёткие инструкции врача) и активными участниками процесса лечения и реабилитации.

Таким образом, суть менеджмента качества состоит в том, чтобы рационально использовать интеллектуальные ресурсы всего коллектива ЛПУ (рис. 12-9), чтобы весь коллектив работал как одна команда при достижении общих целей. Система менеджмента качества должна быть спланирована, разработана, введена в действие, документирована. Вся информация о производственных процессах, процедурах, манипуляциях должна быть изложена в письменном виде в соответствии с их сложностью.

Итак, можно с уверенностью утверждать, что менеджмент качества медицинской помощи в XXI в. сфокусирован на пациенте.

Система организации здравоохранения в России благодаря исторически сложившимся позитивным традициям и опыту может

Рис. 12-9. Суть менеджмента качества, заложенного в стандарты ИСО серии 9000 (Н.В. Михайлова)

быть быстро реанимирована и доведена до высокого уровня только при внедрении стандартов ИСО 9000:2000.

12.4. ШКОЛЫ ПАЦИЕНТА - ПУТЬ К КАЧЕСТВУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Известный русский философ И.А. Ильин в начале XX в. писал: «...Лечение, целение есть совместное дело врача и самого пациента. В каждом индивидуальном случае должно быть создано некое врачебно-целебное "мы": он и я, я и он, мы вместе и сообща должны вести его лечение.» Действительно, без тесного взаимодействия медицинского персонала и пациента невозможно добиться высокого качества медицинской помощи.

Внедрение в практику ЛПУ методологии МС ИСО 9000:2000 - прямой и, пожалуй, единственный путь для скорейшего решения проблем качества в здравоохранении, основной принцип которого в условиях ЛПУ - ориентация на пациента. Вся деятельность ЛПУ должна осуществляться с учётом потребностей и ожиданий пациента. При этом особую актуальность приобретает создание при ЛПУ школ пациента для больных основными неинфекционными заболеваниями (диабет, ИБС, артериальная гипертензия, постинсультные состояния; хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, рассеянный склероз, онкологические заболевания и т.д.).

Важнейшим фактором повышения качества медицинской помощи и качества жизни должна стать школа пациента. Автор разработки концепции - эксперт по системам качества Н.В. Михайлова.

Школа (университет) пациента охватывает сферу интересов всех заинтересованных сторон: пациента, семьи, врача, общества, государства. Её структура представлена на рис. 12-10.

Цель школы пациента - осознание взаимной социальной ответственности медицинского персонала и пациента при лечении, уходе, реабилитации и профилактике, развитие взаимовыгодного сотрудничества обеих сторон, создание доверительных отношений, повышение культуры общения, поддержание и улучшение здоровья.

Следует отметить принципиальную особенность достижения качества медицинской помощи в школах пациента. Это обучение его самого или его родственников (если пациент - ребёнок или он неадекватен), поддержание пациентом состояния своего здоровья на должном уровне.

Пациент не может и не должен быть пассивным и безвольным «глотателем препаратов» и потребителем различных процедур. Сделать его активным участником лечебного процесса можно, используя концепцию PDCA (см. рис. 12-5). Пациенты или их родственники должны понимать, что назначенная терапия представляет собой методы и средства достижения конкретных целей. Нужно не только добросовестно соблюдать все требования врача и медицинской сестры, но и активно участвовать в процессе своей реабилитации, отслеживая все нюансы своего состояния и своевременно информируя лечащего врача и медицинскую сестру о негативных и позитивных фактах для внесения коррективов в программу ведения пациента.

Цикл PDCA должен стать обычным алгоритмом работы с пациентом. Именно концепция постоянного усовершенствования как философская категория позволяет активизировать волевые качества пациента и сделать его активным помощником врача и медицин-

Рис. 12-10.Структура школы (университета) пациента

ской сестры в процессе лечения, ухода, реабилитации и профилактики. Нужно научить пациента бороться и нести ответственность за своё здоровье. В этом процессе нет мелочей. Именно поэтому врачи и медицинские сестры уделяют большое внимание анамнезу и беседе с пациентом (или его родственниками).

Кроме того, активное наблюдение за своим состоянием и осознание позитивных и негативных моментов подвигают пациента к необходимости изменения некоторых привычек и образа жизни. Когда он это делает по внутренним убеждениям, всегда есть эффект. Цель медицинской помощи - поддержание стабильного состояния пациента на максимально возможном уровне для каждого конкретного случая. Её качество зависит не только от качества деятельности ЛПУ, но и от качества жизни пациента вне стен медицинского учреждения.

Только такой подход позволит полностью реализовать концепцию качества медицинской помощи, повысит роль профилактических мероприятий, сделает медицину рентабельной и эффективной. Этот подход требует корректно регламентированной процедуры поддержания (улучшения) состояния, предлагаемой пациенту как метод достижения цели. Такой регламент должен быть предельно конкретен, понятен, реален с точки зрения возможности его выполнения и ориентирован на возможности пациента (и/или его родственников).

Данная установка при оказании медицинской помощи полностью соответствует требованиям МС ИСО 9000:2000, так как она направлена на удовлетворение потребностей всех заинтересованных сторон (пациента, семьи, врача, общества, государства).

Согласно современной концепции здоровья, необходимо привлекать пациента к решению своих проблем. В 1986 г. под эгидой ВОЗ в Канаде была принята Оттавская хартия улучшения здоровья, в которой выделены 5 областей действия:

•  выработка государственной политики, способствующей укреплению здоровья;

•  создание благоприятной для здоровья окружающей среды;

•  развитие личных навыков и умений;

•  участие населения;

•  переориентация служб здравоохранения.

Идея Оттавской хартии улучшения здоровья [24] состоит в том, чтобы создать структуры и механизмы, которые позволили бы людям использовать все свои потенциальные возможности в отношении здоровья, брать под контроль и улучшать его.

Таким образом, здоровье - это не просто жизнь без болезней, это социально активная жизнь для наибольшего числа людей.

В глобальной стратегии ВОЗ «Здоровье для всех в XXI веке» предлагалось повысить приоритет укрепления здоровья и профилактики болезней, привлечь к участию в здравоохранительной деятельности отдельных лиц, семьи и группы населения. При этом особое внимание в этом документе было уделено вопросам повышения качества медицинской помощи. По мнению авторов идеи создания школ пациентов, такие школы - современное действенное и перспективное средство повышения качества медицинской помощи.

Речь идёт не о том, чтобы всю ответственность переложить на пациента и/или его родственников. Первичную ответственность за качество медицинской помощи с учётом стартовых возможностей ЛПУ, безусловно, несёт медицинский персонал. Тем не менее нельзя позволить пациенту безответственно относиться к своему здоровью. Практика показывает, что очень часто титанические усилия врачей и медицинских сестёр сводятся на нет по вине пациента или его родственников.

Создание школ пациентов предполагает возложение новых дополнительных обязанностей на сотрудников ЛПУ: обучение пациента, разработка дневника пациента. Это приводит к увеличению продолжительности общения с каждым конкретным пациентом. Однако более 90% населения получают медицинскую помощь в муниципальных ЛПУ, где приём пациента ограничен жёсткими временньши рамками, и лишь около 10% - в коммерческих, где врач работает в более комфортных условиях и, как правило, не ограничен жёстко во времени. Это связано не только с высокими ценами на медицинские услуги в коммерческом секторе, но и с тем, что высокая стоимость медицинской услуги не всегда гарантирует высокий профессионализм и добросовестность медицинского персонала.

Коммерциализация медицины в России пока находится на таком уровне, что рассчитывать на организацию школ пациента коммерческими структурами нецелесообразно. К тому же с появлением школ пациентов последние будут меньше обращаться к врачу, так как научатся управлять состоянием своего здоровья, а это не в интересах большинства коммерческих ЛПУ. Вероятно, к идее создания таких школ примкнут те коммерческие структуры, во главе которых находятся нравственно ориентированные руководители, нацеленные на будущее.

Более реально рассчитывать на поддержку идеи создания школ пациентов муниципальным сектором здравоохранения и компаний обязательного медицинского страхования (ОМС), так как повышение качества медицинской помощи, в том числе благодаря школам пациентов, приведёт к сокращению затрат и позволит освободившиеся средства использовать на развитие здравоохранения. Цепная реакция Э. Деминга действует в здравоохранении так же эффективно, как и в других отраслях, - повышение качества медицинской помощи приводит к уменьшению затрат. Убедительным подтверждением стал опыт школ пациентов для больных диабетом, которые функционируют в Дубне на протяжении 10 лет.

Организация школ пациентов требует современного подхода к содержанию сестринского дела. При организации таких школ значительную часть работы с пациентом целесообразно возложить на сестринский персонал. Например, медицинская сестра может объяснить и расписать схему приёма назначенных врачом препаратов, предложить форму дневника пациента для самоконтроля, рассказать, как надо подготовиться к предстоящей процедуре, объяснить содержание и цель концепции постоянного усовершенствования и т.д. Медицинская сестра должна проводить работу с пациентом с учётом его состояния, менталитета, возраста, способностей, возможностей, желаний и интеллекта.

Школа пациента реализует подход к оказанию медицинской помощи, в котором полностью учтена позиция пациента. Эта позиция подразумевает уважительное отношение к ценностям, предпочтениям и высказанным потребностям пациента; координацию и интеграцию помощи; информационную поддержку, общение и просветительскую работу; обеспечение физического комфорта; эмоциональную поддержку и устранение страха или беспокойства пациента; вовлечение семьи и друзей; преемственность и непрерывность. В этой системе медицинской помощи пациент - объект, на который направлена деятельность всех элементов системы медицинской помощи.

В школе пациента медицинский персонал занимается здоровьем конкретного индивида. Лечащий врач, знающий своего пациента и его отношение к болезни, семейное положение и социальные условия, будет рассматривать его болезнь как один из аспектов более

масштабной и сложной проблемы - проблемы здоровья и профилактики заболеваний. Чисто медицинский подход к болезни необходимо дополнять знанием многомерности нездоровья, т.е. знанием скрытых сторон жизни пациента, его реакций на невзгоды и т.д. Ведь в медицине важнее всего профилактика.

Следовательно, не только конкретная болезнь, но и нездоровье в широком смысле слова должны находиться в центре внимания медицинских работников. Под нездоровьем понимают медицинский, психологический и социальный аспекты протекания болезни во всей многоликости. При этом невозможно выделить какой-либо один главный аспект. Между ними существуют различные причинно-следственные связи, и каждый по-своему влияет на состояние пациента.

Важно, чтобы медицинские работники знали все стороны жизни пациента, учитывали его представления о болезни и здоровье, его отношение к лечебному процессу (активное желание участвовать в нём, или пассивное отношение к лечению, или даже желание уклониться от него), объясняли пациенту значение саногенеза и профилактики.

Школа пациента способствует правильному пониманию обязанностей медицинского персонала, прав и обязанностей самого пациента. Права пациентов - набор привилегий людей, обращающихся за медицинскими услугами и пользующихся этими услугами. Каждый пациент имеет право на лучшее здоровье, качественную своевременную помощь, информированность и пр.

Английский философ и психолог Г. Спенсер писал: «Поддержка здоровья есть долг. Немногие, по-видимому, сознают ещё, что есть нечто такое, что можно бы назвать физическою нравственностью... Всякое неповиновение законам здоровья есть физический грех». Каждый пациент должен нести ответственность (моральную, финансовую, а в ряде случаев и юридическую) за своё поведение, приводящее к ухудшению здоровья и трудоспособности [8].

Выделим несколько приоритетных задач, которые могут быть решены при организации школ пациентов.

•  Обучение врачебного и сестринского персонала основным вопросам качества медицинской помощи, принципам организации школы пациента, этике общения.

•  Мотивация медицинского персонала к повышению качества медицинской помощи.

•  Усиление профилактической направленности в деятельности органов и учреждений здравоохранения с акцентом на реализацию скрининговых программ по вторичной профилактике основных неинфекционных заболеваний.

•  Участие населения в общемедицинских программах.

•  Повышение информированности и грамотности населения в вопросах здоровья.

•  Мотивация населения к укреплению своего здоровья.

•  Ответственность населения за своё здоровье.

•  Адекватность отклика системы здравоохранения на ведущие показатели здоровья населения дифференцированно по регионам.

Безусловно, организация школ пациентов для больных с основными неинфекционными заболеваниями повлечёт повышение эффективности здравоохранения, уменьшение затрат и повышение качества жизни каждого конкретного пациента, а следовательно, благоприятно повлияет на обстановку в семье и впоследствии при- ведёт к осознанию пациентом ответственности за своё здоровье и здоровье членов семьи.

На результат работы школ пациентов в большой степени влияет психоэмоциональный статус пациента и его родственников (см. рис. 12-10).