7.2.2. Объективное обследование

Объективное обследование включает осмотр пациента, наблюдение за выражением его лица, дыханием, положением, измерение артериального давления, температуры, пульса, частоты дыхательных движений, определении сухости или вялости кожи и т.д. Для объективного обследования сестра использует своё зрение, слух, осязание, обоняние.

Ф. Найтингейл в «Заметках по уходу», опубликованных в 1859 г., писала: «Важнейший практический урок, который может быть дан сёстрам, - это научить их тому, за чем наблюдать, как наблюдать, какие симптомы указывают на ухудшение состояния, какие признаки указывают на недостаточный уход, в чём выражается недостаточность ухода».

Важность наблюдения за состоянием здоровья пациента не уменьшилась и в настоящее время. Только одного наблюдения сегодня недостаточно для полной оценки. Термин «наблюдение» давно используется сестринским персоналом в нашей стране. Однако многие сводят его к измерению температуры тела, пульса, артериального давления, частоты дыхания, что недостаточно для оценки состояния пациента.

Например, наблюдение за физическим и психическим состоянием за тем, как видит и слышит человек, а также за активностью, подвижностью и наличием недержания мочи или кала позволит сестре оценить степень риска развития пролежней. Наблюдая за кожей, легко определить её сухость, наличие отёков, сыпи, желтушное окрашивание, нарушение целостности.

Оценка состояния и наблюдение за полостью рта особенно важны у тяжелобольных и пожилых пациентов, поскольку это может предупредить внутрибольничные инфекции полости рта.

Мастерство наблюдения позволит правильно оценить невербальные сообщения, сделать выводы об эмоциональном состоянии

человека. Для этого стоит внимательно понаблюдать, как человек общается с другими пациентами, как он ест, ходит, спит. Анализ поведения, внешнего вида, взаимоотношений с окружающими поможет сестре определить, насколько данные, полученные при наблюдении, согласуются с фактами, выявленными в беседе.

Наблюдение - бесценный источник информации при оценке психологического и душевного состояния: сестра должна обращать внимание на то, что она видит и слышит.

Вербальная форма поведения - это только то, о чем пациент говорит (например: «Я очень боюсь операции»). Невербальная форма - это то, как пациент лежит, сидит или ходит во время беседы, каковы его движения, смотрит ли он сестре в глаза, как говорит с ней (заикается, запинается). Наблюдая за невербальным поведением, сестра делает записи, например: «Н.В. часто меняет положение тела» или «Н.В. во время беседы смотрит в потолок».

Таким образом, при оценке психологического и душевного состояния следует оценивать следующие вербальные формы поведения пациента:

•  манеру говорить (быстро, медленно, с трудом, отрывками);

•  голос (громкий, тихий);

•  логику построения ответа;

•  адекватность реакции на вопрос (что и как он отвечает). Невербальные формы поведения можно оценить, наблюдая:

•  зрительный контакт (смотрит в лицо или отводит глаза);

•  мимику;

•  позу (сидит, стоит или ходит во время беседы, принимает участие в происходящем или безучастен);

•  движения (скованы, активны, замедлены, спокойны, импульсивны).

При оценке поведения нужно анализировать настроение человека:

•  печальное (плачет: много, мало, по какому поводу, когда, как долго);

•  мрачное (неадекватно относится к своей болезни);

•  энергичное (с пониманием относится к проблеме);

•  весёлое (рад сложившейся ситуации).

Человек по-разному оценивает окружающую обстановку. В некоторых случаях пациент настроен недоброжелательно, в других он раним, отрицательно реагирует на происходящее. В некоторых ситуациях больной может быть растерянным, озабоченным или беспокойным (со страхом или нетерпением реагирует на какую-либо ситуацию, боится что-либо предпринять или делает это с трудом).

По поведению можно оценить, насколько ориентирован (или дезориентирован) человек. Следует выяснить, знает ли пациент, кто он, текущее время (час, число, месяц и год), место (где и почему находится в лечебном учреждении).

Успешность оценки состояния пациента во многом зависит от мастерства общения и наблюдения за пациентом.

Дополнительным источником информации могут служить данные лабораторных и инструментальных исследований.

Собранные данные должны быть чёткими и давать полное представление о состоянии пациента. Необходимо корректно интерпретировать полученную информацию.

При сборе данных следует учитывать модель сестринского дела, принятую в конкретной больнице (регионе, стране). Учитывая рекомендации ЕРБ ВОЗ по сестринскому делу, лучше ориентироваться на модель В. Хендерсон, в которой она сформулировала цель сестринского дела как помощь человеку в удовлетворении его личных (основных) потребностей [42].

Проводя обследование пациента, надо выяснить:

•  состояние его здоровья с учётом каждой из 14 основных потребностей;

•  норму, выбранную для себя пациентом, в связи с каждой указанной потребностью;

•  род деятельности человека и необходимый объём помощи для удовлетворения каждой потребности;

•  степень дезадаптации, связанной с невозможностью самообслуживания, по состоянию здоровья человека или в связи с особенными социальными потребностями;

•  потенциальные трудности или проблемы в связи с изменением здоровья пациента;

•  способность человека к самообслуживанию и объём помощи, который он может получить от друзей или родственников;

•  врачебный диагноз, принципы лечения и прогноз;

•  предыдущие заболевания и социальные проблемы.

Информация о физическом состоянии включает нормальные характеристики, возрастные изменения (например, младенец,

взрослый, престарелый человек) и патологию, вызванную заболеванием.

Информация о душевном состоянии позволяет дать оценку возможности пациента осуществлять самообслуживание в домашних условиях.

Данные обследования фиксируются в «Листе сестринской оценки», имеющем несколько форм. Делая записи, следует излагать информацию кратко, чётко и однозначно, используя только общепринятые сокращения (Приложение 7-1).

Далее приводится еще один из возможных вариантов оформления результатов сестринского обследования [39], не ориентированный на конкретную модель сестринского ухода.

Лист сестринской оценки состояния здоровья

(является вкладышем в амбулаторную карту или историю болезни пациента и заполняется при первом обращении)

ФИО, возраст, адрес пациента .........................

Дата приема ......................................

Медицинский (врачебный) диагноз .....................

Жалобы в настоящее время ...........................

Основные проблемы пациента .........................

Показатели повседневной жизнедеятельности	Данные, полученные при обращении
Физиологические потребности Аллергия Медикаментозное лечение Дыхание Боли/комфорт Двигательная активность Безопасность (способность избегать опасности, не навредить другим) Отдых/сон Питание, адекватная еда и питьё Отправления организма: испражнения мочеиспускание
Выбор соответствующей одежды: одевание раздевание Кожа, содержание тела в чистоте, забота о внешности Пульс, давление Постоянная температура тела Общение: слух зрение речь Психологическое и душевное состояние Эмоциональное состояние Общение, выражение эмоций, нужд, страха и мнения Реакция на заболевание, на необходимость пребывания в больнице Средства преодоления боли Эмоциональные потребности Чувство самоуважения и собственного достоинства Чувство внутреннего благополучия Ценностные ориентации, вера в добро и зло, отношение к болезни, религиозные верования Социальное здоровье Жилищные условия Семья, друзья Материальное благополучие, доход Работа Досуг (отдых), интересы Вредные привычки Наличие социальной поддержки Потребность в информации в целях развития и познания

7.3. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ

После первичной оценки состояния пациента и записи полученной информации сестра обобщает её, анализирует и делает опреде- лённые выводы, влияющие на план сестринского ухода.

Однако не следует торопиться с выводами, поскольку это может привести к неверной формулировке проблем. Полезно (особенно при отсутствии опыта) обсудить выводы, сделанные сестрой, с коллегами и лечащим врачом.

Таким образом, цель этого этапа сестринского процесса - формулировка существующих (действительных) и потенциальных (вероятных) проблем, возникающих у пациента в связи с его состоянием, в том числе как реакция на болезнь.