Рекомендуемая литература к занятию

13. Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. Первая медицинская помощь: учебник. – М.: Медицина, 2000. – 224 с.

14. Красильникова И.М. Неотложная доврачебная медицинская помощь: учебное пособие. – М.: АНМИ, 2004. - 190 с.

15. Локтионов С.И., Лужников Е.И. Неотложная помощь при острых отравлениях. М.: Медицина. 1978.

16. Лужников Е.А., Суходолова Г.Н. Острые отравления у взрослых и детей. 2009.

17. Людвиг Р., Лос К. Острые отравления. 1983.

18. Попов Е.А., Андросюк Н.Г., Сердюков А.Г., Григорьева Ю.Г. Основы амбулаторной и экстренной медицинской помощи: учебное пособие. 2011. - 221 с.

19. Рожинский М.М., Катковский Г.Б. Оказание доврачебной помощи. – М.: Медицина, 1980. – 48 с.

20. Сумин С.А. Неотложная доврачебная помощь. Учебник. 2008.

21. Хван Т.А., Хван П.А. Безопасность жизнедеятельности. - Ростов н/Д: Феникс, 2001.

ЗАНЯТИЕ №7

Тема: «Травма, травматический шок. Переломы, ушибы, вывихи, повреждения связочного аппарата. Осложнения. Принципы неотложной помощи при травмах»

Цель занятия:

- Самостоятельно научиться дифдиагностике различных травматических состояний и правилам оказания первой помощи пострадавшему. -выявлять клинические симптомы вывихов ,переломов, ушибов, повреждения связочного аппарата .

Общее время –3 часа.

План занятия.

1. Травма. Определение. Классификация травм.

2. Травматический шок Определение понятия. Причины, вызывающие шок.

3. Повреждения мягких тканей. Ушиб. Первая помощь.

4. Растяжение. Жалобы. Первая помощь.

5. Разрыв. Жалобы. Первая помощь.

6. Вывихи. Виды. Правила вправления вывихов.

7. Переломы. Виды. Первая помощь.

8. Транспортная иммобилизация пострадавшего.

Контрольные вопросы к занятию.

Рекомендуемая литература к занятию.

Студенты должны:

- оценивать состояние пострадавшего, диагностировать характер травмы, определять вид необходимой первой доврачебной помощи, последовательность проведения соответствующих мероприятий;

- правильно осуществлять весь комплекс экстренной неотложной помощи, контролировать эффективность и при необходимости корректировать мероприятия с учетом состояния пострадавшего;

1. В последние годы на фоне общей тенденции к росту бытового, спортивного, транспортного и промышленного травматизма увеличилось количество тяжелых травм, сопровождающихся шоком, травматическим токсикозом. Известно, что смерть пострадавшего, находившегося в состоянии травматического шока, вызывается большой кровопотерей и поражением центральной нервной системы вследствие сильнейшего болевого раздражения. Помощь пострадавшим в городах чаще оказывается врачами скорой помощи. Однако во многих случаях даже скорая помощь опаздывает. Особенно явно это просматривается при массовых поражениях – техногенных катастрофах, террористических актах, стихийных бедствиях, крупных транспортных катастрофах. От того, насколько своевременно будет остановлено кровотечение, выполнено обезболивание и транспортная иммобилизация, зависит в существенной мере жизнь и здоровье пострадавшего.  Большую роль в снижении смертности и инвалидности играет правильная доврачебная помощь при развитии таких осложнений и травм, как синдром длительного сдавливания (травматический токсикоз) и позиционного сдавливания. Правильная и своевременно оказанная доврачебная помощь способствует быстрейшему выздоровлению пострадавших, имеющих ушибы, растяжения связочного аппарата, вывихи.  Травма (от греч. trauma – рана), нарушение целостности структуры и физиологических функций тканей и органов под воздействием внешних агентов (механических, химических, электрических, лучевых, психических и др.) сопровождающееся местной и общей реакцией организма.

В клинической медицине существует специальный раздел – травматология, изучающий травмы, их причины, виды, течение, методы профилактики и лечения.

К травмам относят следующие повреждения тела и органов: раны, ожоги, обморожения, ушибы, вывихи, сотрясения, растяжения, разрывы, переломы. Кроме того, выделяют психические травмы и отравления.

Местная реакция на травму зависит от характера травмирующего агента. Наиболее общими местными симптомами травмы являются боль, отек и повышение температуры в месте повреждения. Проявление общей реакции организма на травму зависит от ее тяжести. Чем тяжелее травма, тем более выражены общие симптомы, к которым относят повышение температуры тела, нарушение обменных процессов, нарушение деятельности со стороны сердечно сосудистой и нервной системы. Тяжелые травмы часто сопровождаются осложнениями, такими как травматический шок, нарушение функционирования травмированного органа, массивная кровопотеря. Осложнением открытой травмы так же является местный или общий инфекционный процесс.

В настоящее время травмы занимают третье место среди причин смертности лиц трудоспособного возраста.

Существует несколько классификаций видов травм.

Травмы бывают :

- открытыми с нарушением целостности кожных покровов (раны, ожоги)

- закрытыми, при которых кожный покров не нарушен (переломы, вывихи, ушибы, сотрясения).

По виду агента, вызвавшего повреждение, травмы бывают механические, термические, химические, электрические, лучевые, психические, операционные, родовые и др. Механические травмы обусловлены действием тупого или острого предмета или инструмента. Физические возникают в результате воздействия холода и тепла. Химические травмы обусловлены действием щелочей и кислот. Биологические вызваны бактериями и их ядовитыми выделениями. Психические возникают в результате раздражения нервной системы и психической деятельности постоянным ощущением страха, угрозами и пр.

В зависимости от количества повреждающих факторов травмы делят на простые и комбинированные. Простая травма возникает при действии одного повреждающего фактора. Комбинированная травма образуется при сочетании нескольких повреждающих факторов. Например, перелом и ожог бедра у пострадавшего при пожаре.

По характеру повреждений травмы делят на одиночные (изолированные), множественные и сочетанные. При изолированной травме поврежден один орган. При множественной травме повреждено два и более органа. При сочетанной травме повреждены органы нескольких систем организма. Например, перелом бедра и черепно-мозговая травма у пострадавшего в автомобильной аварии.

В зависимости от степени тяжести травмы делятся на легкие (ушибы, растяжения), средней тяжести (вывихи, переломы пальцев), тяжелые (сотрясение мозга, перелом бедра).

По месту причинения повреждения травмы делят на производственные, непроизводственные и умышленные. Производственные делятся на промышленные и сельскохозяйственные. К непроизводственным травмам относят транспортные, полученные при пешеходном движении, бытовые, спортивные, военные и прочие. В зависимости от вида деятельности пострадавшего травмы делятся на профессиональные и непрофессиональные

Травматический шок Определение понятия. Причины, вызывающие шок.

Шок – критическое состояние организма, вызванное повреждающим фактором чрезвычайной силы и проявляющееся выраженными нарушениями функций всех органов и систем, в основе которых лежит недостаточность кровоснабжения тканей и расстройство деятельности центральной нервной системы.  Причиной шока может быть тяжелая травма (травматический шок), потеря больших объемов жидкости, плазмы, крови (гиповолемический шок), быстро развивающаяся сердечная слабость, например, при инфаркте миокарда (кардиогенный шок), аллергические реакции при укусах ядовитых змей и насекомых, употребление некоторых лекарств (анафилактический шок), переливание несовместимой крови (гемотрансфузионный шок), тяжелые гнойно-воспалительные заболевания (септический шок).  Травматический шок сопутствует тяжелым повреждениям, таким как переломы костей таза, тяжелые огнестрельные ранения, черепно-мозговая травма, травма живота с повреждением внутренних органов и др. Основные факторы, вызывающие шок, – сильное болевое раздражение и потеря больших объемов крови. 

Механизмы развития травматического шока. 

В ответ на мощную болевую импульсацию происходит сужение (спазм) периферических кровеносных сосудов (кожи, мышц), а также обеднение кровотока в печени, почках, легких, кишечнике – наступает централизация кровообращения. Эта сосудистая реакция имеет компенсаторный характер и направлена на обеспечение достаточного кровоснабжения головного мозга и сердца. С течением времени, вследствие недостаточного уровня кровообращения ткани испытывают недостаток в кислороде. В них накапливаются продукты обмена, обладающие свойством расширять сосуды. Наступает стадия децентрализации кровообращения, и значительная часть крови оказывается выключенной из кровообращения, будучи депонированной в мелких, потерявших тонус, расширенных мелких сосудах - венулах и артериолах. Объем эффективно циркулирующей крови уменьшается, снижается приток крови к сердцу. Производительность сердца снижается, падает артериальное давление. Ухудшается кровоснабжение тканей. Особенно быстро этот процесс развивается на фоне продолжающегося кровотечения. Недостаточное кровоснабжение и, как следствие, кислородное голодание внутренних органов приводит к нарушению их функций, тяжелым расстройствам обмена веществ. Нарушение деятельности центральной нервной системы ведет к срыву компенсаторных реакций организма, что и определяет исход шока.  Фазы травматического шока, степени тяжести. 

Травматический шок протекает в две фазы – возбуждение (эректильная) и торможение (торпидная). 

Эректильная фаза наступает сразу после травмы и проявляется двигательным и речевым возбуждением, беспокойством, страхом. Сознание пострадавшего сохранено, однако нарушены пространственная и временная ориентации, пострадавший недооценивает тяжести своего состояния. На вопросы отвечает правильно, периодически жалуется на боли. Кожный покров бледен, дыхание учащено, выражена тахикардия, пульс достаточного наполнения и напряжения, артериальное давление нормальное или несколько повышено.  Эректильная фаза шока отражает компенсаторную реакцию организма на травму (мобилизационный стресс) и гемодинамически соответствует централизации кровообращения. Она бывает различной продолжительности – от считанных минут до нескольких часов, а при очень тяжелых травмах может не выявляться вообще. Замечено, что чем короче эректильная фаза, тем тяжелее в последующем протекает шок. 

Торпидная фаза развивается по мере нарастания недостаточности кровообращения. Она характеризуется нарушением сознания – пострадавший заторможен, на боли не жалуется, лежит неподвижно, взгляд его блуждающий, ни на чем не фиксируется. На вопросы отвечает тихим голосом, для получения ответа часто требуется повторить вопрос. Кожный покров и видимые слизистые бледные, с серым оттенком. Кожа может иметь мраморный рисунок (признак снижения кровенаполнения и застоя крови в мелких сосудах), покрыта холодным потом. Конечности холодные, отмечается акроцианоз. Дыхание поверхностное, учащенное. Пульс частый, слабого наполнения, нитевидный – признак снижения объема циркулирующей крови. Артериальное давление снижено.  Тяжесть состояния в торпидной фазе шока оценивается по частоте пульса и артериальному давлению и обозначается степенью. 

Различают четыре степени шока. 

Шок первой степени – легкий. Состояние пострадавшего компенсированное, сознание ясное, пульс 90–100 ударов в минуту, максимальное артериальное давление 90–100 мм рт. ст. 

Шок второй степени – средней тяжести. Пострадавший заторможен, кожный покров бледен, пульс частый – до 140 ударов в минуту, слабого наполнения, максимальное АД снижено до 90–80 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, учащенное. Прогноз серьезный. Для спасения жизни требуется проведение противошоковых мероприятий. 

Шок третьей степени – тяжелый. Состояние пострадавшего очень тяжелое. Сознание спутанное или отсутствует вовсе. Кожа бледная, покрыта холодным потом, выражен акроцианоз. Пульс нитевидный – 130–180 ударов в минуту, определяется только на крупных артериях (сонной, бедренной). Прогноз очень серьезный.  Шок четвертой степени – терминальное состояние. Пострадавший без сознания, кожный покров серого цвета, губы синюшные, артериальное давление ниже 50 мм рт. ст., зачастую не определяется вовсе. Пульс едва ощутим на центральных артериях. Дыхание поверхностное, редкое (всхлипывающее), зрачки расширены, рефлексов и реакций на болевое раздражение нет. Прогноз почти всегда неблагоприятный. 

Диагностика травматического шока

В диагностике травматического шока, особенно для оценки его степени тяжести, важную роль может сыграть тип травмы. Травматический шок тяжелых степеней наиболее часто развивается при: а) открытом или закрытом оскольчатых переломах бедренной кости и костей таза; б) травме живота (проникающей или непроникающей) с механическим повреждением двух и более паренхиматозных органов; в) черепно-мозговой травме с ушибом мозга и переломом основания черепа; г) множественных переломах ребер с/без повреждения легких.

Показатели пульса и артериального давления крайне важны в диагностике травматического шока. По индексу Альговера (отношение величины пульса к систолическому артериальному давлению) можно с высокой долей объективности судить о степени тяжести любого шока, в том числе травматического. Этот индекс в норме равен 0,5. 0,8-1,0 – шок I степени; 1-1,5 – шок II степени; выше, чем 1,5 – шок III степени.

Мониторинг других показателей, таких, как диурез и центральное венозное давление (ЦВД), производится уже в реанимационном отделении. Они в совокупности дают представление о степени полиорганной недостаточности, выраженности изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. Мониторинг ЦВД возможен при катетеризации центральной вены (подключичной или яремной). В норме этот показатель равен 5-8 мм водного столба. Более высокие показатели свидетельствуют о нарушении сердечной деятельности - сердечной недостаточности; более низкие – о наличии источника продолжающегося кровотечения.

Диурез позволяет судить о состоянии выделительной функции почек. Олиго- или анурия при шоке указывают на наличие признаков острой почечной недостаточности. Контроль почасового диуреза возможен при условии постановки мочевого катетера.

Первая помощь и общие принципы лечения травматического шока. 

Последующее течение шока, а зачастую судьба пострадавшего зависит от адекватности и правильности оказанной на месте происшествия неотложной помощи. Целесообразно последовательное выполнение следующих мероприятий:  - остановка наружного кровотечения (с помощью жгута, давящей повязки, томпонады раны и др.). Следует иметь в виду, что особенно чувствительны к потере крови дети; 

- фиксировать голову при малейшем подозрении на травму шейного отдела позвоночника (воротник Шанца, мешочки с песком, стандартные шины или подручные средства); 

- обеспечить возможность свободного дыхания (удалить инородные тела из верхних дыхательных путей, расстегнуть стесняющую одежду, придать пострадавшему положение, исключающее попадание в дыхательные пути содержимого желудка). 

- При неэффективном самостоятельном дыхании или его отсутствии приступить к искусственной вентиляции легких методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос»; 

- закрыть имеющиеся раны первичной повязкой;  - выполнить транспортную иммобилизацию в случаях переломов или обширных повреждений тканей конечностей, перелома костей таза, позвоночника. Для этих целей используются стандартные шины или подручные средства;  - укутать пострадавшего теплыми вещами во избежание переохлаждения, являющегося дополнительным шокогенным фактором. Особенно важно это мероприятие в холодное время года и при оказании помощи детям;  - обеспечить бережную транспортировку в ближайшее лечебное учреждение.  Очень важно создать для пострадавшего обстановку психологического комфорта – его необходимо успокоить, внушить уверенность в благоприятном течении событий. 

Пострадавшему, находящемуся в сознании, если у него исключена травма брюшной полости, можно дать сладкий чай, небольшое количество алкоголя (100–150 г коньяка или водки), обильное питье (1/2 ч. л. питьевой соды и 1 ч. л. поваренной соли на 1 л воды). Следует отметить, что больные, находящиеся в состоянии шока, зачастую сильных болей не испытывают. Тем не менее целесообразно применение обезболивающих средств (баралгин, анальгин, максиган, новалгин и др.). 

НЕ РЕКОМЕНДУЮТ пострадавшему в шоковом состоянии разрешать курить, сразу давать пить воду в большом количестве.  Нельзя, не зная вида шока, с целью согревания обкладывать пострадавшего горячими грелками или бутылками с горячей водой, давать внутрь алкоголь, давать внутрь нитроглицерин. 

Повреждение мягких тканей

Ушибы.

Ушибом называется закрытое механическое повреждение мягких тканей и

органов без видимого нарушения их анатомической целостности. Причиной ушиба может быть падение с небольшой высоты или несильный удар.

Ушибы бывают поверхностные и внутренних органов.

Клиника: боль, отек мягких тканей, гематома и нарушение функции

поврежденного органа. Боль возникает сразу в момент получения травмы, потом немного стихает. Отек обычно остается ограниченным и болезненным. Размеры гематомы зависят от глубины повреждения. Нарушение функции поврежденного органа при ушибе происходит обычно не сразу, а по мере нарастания отека и гематомы. Пациент жалуется на ограничение активных движений, связанных с болевым синдромом. Пассивные движения обычно сохранены.

При оказании первой помощи необходимо :

- наложить давящую повязку и холод.

Лечение проводится амбулаторно. В первый день, для уменьшения отека мягких тканей и гематомы, применяется холод или хлорэтилом обрабатывается место ушиба. На область сустава накладывается иммобилизационная мягкая бинтовая повязка. Для уменьшения гематомы можно наложить давящую повязку. Для уменьшения отека применяется возвышенное положение конечности и троксивазиновая мазь. После уменьшения отека и гематомы (2-3 день) применяются тепловые процедуры: сухое тепло, ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапия.

Растяжения.

Растяжением называется повреждение тканей с частичными разрывами при сохранении анатомической целостности. Растяжение обычно встречается при

резком или внезапном движении. Чаще повреждаются связки и сухожилия, но могут и мышцы, фасции, нервы.

Клиническая картина при растяжении напоминает ушиб, но все симптомы

наиболее выражены.

При оказании первой помощи необходимо наложить иммобилизационную

повязку и холод.

Сотрясение.

Сотрясение — закрытое механическое повреждение отдельных органов и

тканей или всего организма, нарушающее их функции без выраженных

морфологических изменений.

Степень сотрясения зависит от силы механического воздействия на ткани.

Клиническая картина. При общем сотрясении организма клиническая

картина напоминает картину шока — снижение АД, тахикардия или брадиаритмия, головные боли и головокружение, общая слабость, адинамия, быстро проходящие парезы конечностей, стойкие невриты, ноющие боли в костях и суставах, понижение зрения и слуха вплоть до глухонемоты различной продолжительности, нарушение сна, дисфункция желудочно-кишечного тракта, задержка мочеиспускания, микро- и макрогематурия, изменения ЭКГ — нарушение проводимости и ритма, блокады и др.

Диагностика сотрясения основывается на анамнезе, клинических данных и

результатах лапароскопии, обзорной рентгенографии. внутривенной урографии, эхоэнцефалографии, селективной ангиографии, ультразвуковой эхолокации и др.

Лечение — создание покоя, устранение функциональных нарушений. При

общем сотрясении проводится противошоковая терапия.

Сдавление — это медленное и длительное воздействие на мягкие ткани,

которое вызывается прижатием тела или его частей твердыми предметами, а также в некоторых случаях массой собственного тела при длительной вынужденной позе пострадавшего. Видимых нарушений анатомической целостности кожных покровов при этом нет.

Сдавления могут вызвать различные изменения в магистральных сосудах. В

течение часа развивается отек, усиливаются боли, отмечается появление

кровоподтека с последующей отслойкой эпидермиса с образованием пузырей, наполненных серозной или геморрагической жидкостью. В более поздние сроки отмечаются парезы и параличи. Из сдавленных или размозженных тканей поврежденного органа поступают в общий кровоток продукты распада и нарушенного обмена, развивается токсемия, которая приводит к печеночно- почечной недостаточности, задержке в организме продуктов промежуточного обмена, электролитов (калий, магний, фосфор) и воды, нарушению регулирующей функции ЦНС.

Лечение — новокаиновые блокады и внутриартериальное введение

спазмолитиков. При оказании первой медицинской помощи необходимо сразу после освобождения из-под сдавливающей тяжести для предотвращения поступления токсических веществ из размозженных тканей конечностей в кровоток наложить на них жгуты, обложить конечности пузырями со льдом или тканью, смоченной холодной водой. Поврежденные конечности иммобилизуют при помощи шин. Стационарное лечение направлено на уменьшение некроза мягких тканей, снижение интоксикации, улучшение работы печени и почек.

Разрывы.

Разрывом называют закрытое повреждение тканей или органа с нарушением

их анатомической целостности. Сильное растяжение тканей может вызвать их разрыв. Обычно повреждаются связки, сухожилия, мышцы, фасции, нервы.

Разрыв связок. Разрыв связок бывает как самостоятельное повреждение, так и

в сочетании с вывихом или переломом костей. Чаще всего повреждаются связки

голеностопного и коленного суставов. Клинически при этом появляются сильная

боль, отек мягких тканей, гемартроз и ограничение функции сустава. Гемартроз

(наличие крови в суставе) определяется с помощью симптома баллотирования в

суставе или при рентгенографии (расширение суставной щели).

При оказании первой медицинской помощи необходимо наложить транспортную шину и холод, провести обезболивание.

Разрыв мышцы. Разрыв мышцы может быть при быстром сильном сокращении или сильном ударе по сокращенной мышце.

Клинически при повреждении появляются сильная боль, нарастающая

гематома, отек мягких тканей, утрата функции мышцы, пальпаторно определяется дефект (щель) в мышце.

При оказании медицинской помощи необходимо наложить давящую повязку,

холод, иммобилизационную шину, обезболить.

Разрыв сухожилия. Наиболее часто встречается разрыв сухожилий

разгибателей пальцев кисти, ахиллова сухожилия, длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Клинически при разрыве сухожилия появляются боль, отек мягких тканей,

выпадение функции соответствующей мышцы (сгибателя или разгибателя) при сохранении пассивных движений.

При первой помощи проводится иммобилизация шиной, обезболивание,

накладывается холод.

Разрыв фасций. При разрыве фасций появляются боль, отек мягких тканей,

пальпируемая мышечная грыжа.

При оказании первой медицинской помощи необходимо наложить давящую

повязку, холод, иммобилизационную шину.

Разрыв нерва. При разрыве нерва наблюдается потеря чувствительности и

движения по ходу поврежденного нерва.

При оказании первой медицинской помощи необходимо наложить холод и

иммобилизационную шину.

Травматические вывихи

Вывихом называется чрезмерное смещение суставных поверхностей, образующих сустав, которое сопровождается разрывом суставной сумки,

повреждением связочного аппарата, мышц, сосудов. Вывихи делятся на полные и неполные, врожденные и приобретенные, патологические и травматические, осложненные и неосложненные. Неполные вывихи или подвывихи — неполное смещение суставных поверхностей. Врожденные вывихи — нарушение развития, какого-либо сустава. Патологические вывихи — нарушение суставных поверхностей вследствие заболеваний, таких как опухоль, туберкулез, остеомиелит и пр.

Травматические вывихи могут быть открытыми и закрытыми.

Открытые вывихи являются показанием к оперативному лечению. Вывихи возникают вследствие падения на вытянутую или согнутую конечность, удара при фиксированной конечности, чрезмерного сокращения мышц.

Клинически вывих проявляется болевым синдромом, деформацией в области

сустава, изменением оси конечности и конфигурации сустава, вынужденным

положением конечности, изменением длины конечности, пальпацией суставных концов, отсутствием активных движений в суставе, при пассивных движениях отмечается пружинящее сопротивление . При диагностике обязательно проводится рентгенологическое обследование.

Оказание первой медицинской помощи. При оказании первой медицинской

помощи необходимо провести обезболивание, наложить иммобилизацию

конечности с помощью шины или косыночной повязки, приложить холод и

провести госпитализацию в травматологическое отделение или в травмпункт.

Переломы костей

Переломом называют нарушение целостности кости.

Классификация переломов:

По происхождению переломы делятся на врожденные и приобретенные.

Врожденные бывают при пороках развития плода.

Приобретенные делятся на

травматические и патологические.

Патологические переломы происходят при таких заболеваниях, как метастазы злокачественных опухолей, туберкулез, остеомиелит и пр.

По наличию повреждений мягких тканей переломы делятся на открытые,

закрытые и огнестрельные.

По характеру повреждения кости переломы бывают полными и неполными. К

неполным переломам относятся трещины, поднадкостничные переломы по типу

«зеленой веточки», краевые, дырчатые.

По направлению линии перелома выделяют поперечные, косые, продольные,

оскольчатые, винтообразные, вколоченные, компрессионные.

По наличию смещения костных отломков относительно друг друга переломы

бывают со смещением и без смещения. Смещение может быть по ширине, длине, под углом и ротационное.

По повреждению отдела кости переломы делятся на диафизарные, метафизарные и эпифизарные.

По количеству переломов могут быть одиночными и множественными.

По развитию осложнений выделяют осложненные и неосложненные переломы. Могут быть осложнения, такие как травматический шок, жировая

эмболия, повреждение внутренних органов, кровотечение, повреждение нервов, развитие раневой хирургической инфекции.

По сложности повреждения опорно-двигательного аппарата выделяют

простые и сложные переломы. При простых переломах идет нарушение одной кости, а сложные переломы сопровождаются разрывом связок, капсулы, вывихом или смещением костных обломков.

Выделяют сочетания перелома с другими повреждениями, например: перелом

кости, разрыв органа, ожог тканей, сотрясение головного мозга.

Клинические симптомы делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютные — это симптомы, выявление хотя бы одного из них является

достаточным для постановки диагноза. К абсолютным симптомам относятся:

♦ патологическая подвижность, определяющаяся вне зоны сустава;

♦ крепитация костных обломков, определяющаяся при пальпации или

аускультации в месте перелома; ♦ деформация по оси конечности (изменение конфигурации, ротация,

удлинение или укорочение конечности, а также пальпация смещения костных обломков).

К относительным клиническим симптомам относятся:

♦ боль, которая носит постоянный характер и усиливается при движении и

нагрузке по оси;

♦ гематома в месте перелома;

♦ отек мягких тканей;

♦ вынужденное положение конечности;

♦ нарушение функции конечности (болезненны сгибания и разгибания, не может встать с опорой на конечность, оторвать ее от поверхности постели). Перелом может осложниться травматическим шоком, острой кровопотерей при открытом переломе, повреждением внутренних органов.

Оказание первой медицинской помощи.

При оказании первой медицинской помощи необходимо провести остановку

кровотечения (если это открытый перелом) путем наложения жгута или закрутки, обработать раны и наложить асептические повязки, провести обезболивание (ввести анальгетики или сделать футлярную блокаду), наложить иммобилизационные шины, холод на место перелома и провести противошоковую терапию. При наложении иммобилизационных шин одежду и обувь не снимают, чтобы не наносить пациенту дополнительной травмы. Лестничную шину перед наложением моделируют на здоровой конечности. Конечности придают физиологическое положение. Фиксируют не менее двух суставов— выше и ниже перелома, а при травме плеча, бедра, плечевого и тазобедренного суставов— три сустава. Шину после наложения фиксируют косыночной повязкой или бинтами.

Так при переломе плеча, плечевого и локтевого сустава накладывают длинную лестничную шину от концов пальцев до надплечья здоровой руки.

При переломе предплечья — от кончиков пальцев до плечевого сустава.

При переломе пальцев кисти фиксируют короткой шиной, обязательно подложив под кисть валик.

При переломе бедра, тазобедренного и коленного суставов накладывают три шины:

одну длинную по задней поверхности с фиксацией стопы, другую длинную от тазобедренного сустава до пальцев стопы по наружной стороне и короткую шину по внутренней стороне. Можно также использовать шину Дитерихса. При переломе костей голени используют три шины: одну по задней поверхности с фиксацией стопы и две по бокам. При переломе костей стопы накладывают одну короткую шину по задней поверхности с фиксацией стопы. После оказания первой помощи пациента в положении лежа на носилках госпитализируют в травматологическое отделение или в травмпункт.

Вывихи — полное смещение суставных поверхностей относительно друг

друга, за пределы их физиологической подвижности, вызывающее нарушение функции сустава. При подвывихе происходит неполное смещение суставных поверхностей относительно друг друга. По характеру повреждений вывихи бывают простые и осложненные. К простым вывихам относятся такие, при которых повреждается только сумочно-связочный аппарат. Осложненные вывихи обычно сопровождаются

внутри- или околосуставными переломами костей, образующих поврежденный сустав. Это так называемые переломовывихи. Часто переломо- вывихи встречаются в локтевом, плечевом, тазобедренном и голеностопном суставах. При осложненных вывихах возможны обширное повреждение сумочно-связочного аппарата, кровеносных сосудов, растяжение или разрыв нервных стволов. К осложненным относят и открытые вывихи, при которых нарушается целостность кожных покровов над суставом.

Вид смещения зависит от анатомических особенностей сустава, механизма травмы и положения конечности в момент травмы. В большинстве случаев эти вывихи происходят вследствие падения на вытянутую в сторону руку.

Патологические вывихи обычно возникают вследствие развития в полости сустава или в суставных концах костей различных патологических процессов,

приводящих к деструкции суставных поверхностей костей. Патологические вывихи наблюдаются при костно-суставном туберкулезе, хроническом остеомиелите, моно- и полиартрите, артрозах и др.

Выделены три механизма возникновения вывихов:

1. Прямое внешнее насилие — сильный удар в область сустава, выбивающий головку из суставной впадины. Это сравнительно редкая причина вывиха (встречается при вывихе плеча).

2. Непрямое внешнее насилие — самая частая причина вывиха. Внешнее насилие действует на периферический участок кости или всей конечности.

Действием внешнего насилия сустав доводится до предела своей подвижности. Этим создается для рычага механическая точка опоры, образуемая костными выступами, суставной сумкой и связками. Через эту точку опоры действующее насилие вывихивает кость после разрыва сумки. Последняя разрывается в определенных местах, после чего суставной конец кости смещается в ту или другую сторону.

3. Чрезмерное сокращение мышц встречается редко.

При вывихах повреждаются суставная сумка, связки, мягкие ткани и возможны повреждения хряща головки кости и суставной впадины. Разорванная

сумка может ущемляться между суставными поверхностями. Мышцы, окружающие сустав, могут отрываться вместе с суставными поверхностями.

Нередко встречаются перерастяжение мышц, сдавление их и ущемление. Сосуды при вывихах повреждаются редко, но возможны различные травмы нервов — ушибы, сдавления, натяжение.

Клиника — боли в поврежденном суставе, резкая деформация в суставе,

разница в длине здоровой и вывихнутой конечности. изменения в конфигурации

сустава, активные движения в поврежденном суставе полностью отсутствуют.

Наличие вывиха подтверждается рентгенологическим исследованием.

Первая неотложная помощь заключается во введении анальгетиков, при

открытом вывихе накладывают асептическую повязку, фиксируют вывихнутую конечность повязками и транспортными шинами и направляют в лечебное учреждение.

Перелом костей — частичное или полное нарушение целостности кости в результате внешнего насилия или патологического состояния кости. Причиной перелома в подавляющем большинстве случаев является острая травма.

Каждый перелом сопровождается выраженными в той или иной степени

опасностями:

1) травма нервных стволов осколками кости;

2) повреждение крупных сосудов;

3) инфицирование места перелома и развитие флегмоны, остеомиелита или

общей гнойной инфекции;

4) повреждение жизненно важных органов (мозг, печень и др.).

Классификация переломов:

1. По происхождению: врожденные и приобретенные (травматические и

патологические).

Травматические переломы возникают при воздействии механических факторов. Патологические при заболеваниях в кости — остеомиелит, опухоль кости,

туберкулез и др. Эти переломы могут возникать без какого-либо внешнего

воздействия.

Причина полных травматических переломов заключается во внезапном

воздействии силы, превышающей границы прочности кости, в результате чего нарушается целостность кости и надкостницы.

2. В зависимости от локализации различают диафизарные, метафизарные.

эпифизарные переломы.

Эпифизарные (внутрисуставные) сопровождаются разрывом связок, капсулы

сустава и смещением костных отломков, повреждением суставных поверхностей.

Метафизарный (околосуставной) часто сопровождается сцеплением или

сколачиванием периферического и центрального отломков. При таких переломах нередко отсутствуют важные симптомы перелома: прощупывание сместившихся отломков, ненормальная подвижность, костная крепитация.

Диафизарные переломы происходят в средней части кости. Чаще всего это

переломы со смещением.

3. В зависимости от направления линии излома к оси кости переломы

делятся на поперечные, продольные, винтообразные, косые, оскольчатые.

Переломы с внедрением одного костного фрагмента в другой называются

вколоченными, например, при эпиметафизарных переломах. При переломе

эпиметафизарной части кости возможны также У-, Т-образные и компрессионные

переломы.

4. Различают полные и неполные переломы. Неполный перелом

наблюдается при переломе на внутренней стороне и называется надломом.

Трещина (fissura) — нарушение целостности кости идет не через всю

толщину кости.

5. Переломы бывают простые, сложные, комбинированные.

6. Одиночные и множественные переломы. Как правило, при переломах

наблюдается смещение под углом, боковое смещение, смещение по длине и ротационное (вокруг оси).

7. По характеру повреждений мягких тканей переломы могут быть

закрытыми и открытыми.

Закрытые переломы не сопровождаются повреждением кожных покровов. При открытых переломах в области поврежденного сегмента нарушается

целостность кожных покровов как в результате внешней травмы, так и повреждения кожи фрагментами сломанной кости.

Перелом, возникший вследствие огнестрельного ранения, называется

огнестрельным.

При повреждении одной кости перелом называют изолированным. двух и

более костей — множественным.

Если перелом кости сочетается с повреждением других органов, то такой

перелом называется сочетанным. Переломы, сопровождающиеся повреждениями, вызванными несколькими

различными факторами, например химическими, термическими и радиационными,

называются комбинированными.

8. В зависимости от механизма происхождения различают переломы от

сгибания, сдавления. сдвига, скручивания. Переломы от скручивания по

продольной оси называются торсионными и имеют винтообразную линию излома .

По отношению отломков переломы бывают без смещения и со смещением по

длине, по ширине — боковое, под углом, по периферии — ротационное. Переломы бывают простые и сложные.

Сложные переломы в той или другой степени осложнены повреждением

мягких тканей. Например, переломы костей таза с повреждением внутренних

органов.

Различают абсолютные и относительные признаки переломов.

Абсолютные признаки:

1. Деформация конечности в зоне перелома.

2. Крепитация костных отломков при трении друг о друга.

3. Абсолютное укорочение конечности за счет смещения по длине.

4. Патологическая подвижность в зоне перелома. Наличие только одного из

этих признаков подтверждает диагноз перелома.

Относительные признаки:

1. Боль в зоне перелома.

2. Гематома.

3. Отек и припухлость.

4. Нарушение функции конечности.

Диагноз переломов основывается на тщательном анализе механизма травмы,

пульсации сосудов, состояния кожной чувствительности на дистальной части

конечности, измерения длины конечности, объема конечности.

Первая помощь при переломах является началом их лечения, ибо она предупреждает такие осложнения, как шок, кровотечение, инфекция.

При открытом переломе следует действовать в следующей последовательности:

1) остановить кровотечение;

2) кожу вокруг раны смазать спиртом, раствором йодоната;

3) наложить асептическую повязку.

Затем необходимо предупредить смещение костных отломков — при любом

виде перелома. Эта задача решается применением транспортной иммобилизации.

Под иммобилизацией понимают устранение подвижности и создание покоя

поврежденной области или части тела. Показанием к иммобилизации являются не только переломы, но и повреждение мягких тканей, ожоги, острые воспалительные процессы в тканях конечностей (тромбофлебит, флегмона, остеомиелит).

Транспортная иммобилизация

Различают следующие виды транспортной иммобилизации:

1) примитивная (нога прибинтовывается к другой ноге):

2) иммобилизация подручными средствами (палка, доска, фанера и др.);

3) иммобилизация транспортными шинами: фиксационными, шиной

Крамера, или лестничной, шиной Фильберга, или сетчатой шиной, транспортной

пластмассовой, шиной медицинской пневматической, дистракционными шинами

— шина Дитерихса. Транспортная шина Гиндина.

Общие правила наложения шин:

1. Перед наложением транспортной шины необходимо осторожно и

тщательно осмотреть место повреждения, остановить кровотечение, произвести туалет раны, наложить асептическую повязку, произвести инъекцию анальгетика;

2. Наложение шины производят непосредственно на месте происшествия, так как переноска пострадавшего даже на короткие расстояния без хорошей иммобилизации недопустима. 3. Шину необходимо наложить так, чтобы она надежно иммобилизовала два

соседних с местом повреждения сустава (выше и ниже места повреждения), а при переломах плеча и бедра — три сустава.

4. Конечности перед наложением шины желательно придать физиологическое положение.

5. При закрытых переломах (особенно нижней конечности), накладывая шину, желательно по возможности произвести легкое и весьма осторожное вытяжение поврежденной конечности по оси, которое следует продолжать до полного наложения иммобилизирующей повязки.

6. При открытых переломах, когда из раны выступают отломки костей,

вправление их ни в коем случае не следует делать.

7. Снимать одежду и обувь с пострадавшего не следует, так как это не только

причинит боль, но и может вызвать дополнительную травму.

8. При всех открытых повреждениях, прежде чем приступить к иммобилизации, нужно остановить кровотечение, наложить на рану асептическую повязку и конечность фиксировать в таком положении, в котором она находилась.

9. При наложении шины следует отказаться от наложения жгута, особенно

при отсутствии достаточных показаний.

10. Нельзя накладывать шину непосредственно на голое тело; предварительно

ее необходимо покрыть мягким материалом (ватой, полотенцем, одеждой и т. д.). Нужно следить за тем, чтобы концы шины не врезалась в кожу и не сдавливали кровеносные сосуды или нервы.

11. При повреждении суставов для иммобилизации применяют те же средства

и способы, что и при повреждениях кости, но вытяжение делать не следует.

12. При перекладывании пострадавшего с наложенной шиной не носилки

необходимо аккуратно и бережно обращаться с поврежденной конечностью или

частью тела, которую должен поддерживать помощник.

13. Шина должна быть тщательно прибинтована к поврежденной конечности.

Контрольные вопросы к занятию.

1. Дайте определение , что такое травма.

2. Какие бывают травмы.

3. Дайте определение-шок.

4. Что лежит в основе развития травматического шока.

5. Что такое шоковый индекс Альговера.

6. Клиника и тактика оказания неотложной помощи при травматическом шоке.

7. Какие повреждения мягких тканей Вы знаете. Принципы неотложной помощи.

8. Вывихи. Виды. Правила вправления вывихов.

9. Переломы. Виды. Первая помощь.

10. Правила проведения транспортной иммобилизации пострадавшего.