ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии с последипломной подготовкой

ТЕКСТ ЛЕКЦИИ

Учебная дисциплина «Анестезиология и интенсивная терапия»

Лекция № _3_ «Общие принципы интенсивной терапии острых отравлений».

Курс 5 Факультет медицинский

Лекция обсуждена на методическом

совещании кафедры «__27_» ___08___ 2015г

Протокол № _1_

Зав.кафедры_______проф.Тарабрин .О.А

Одесса – 2015 г

1. Актуальность темы. Обоснование темы. По данным ВОЗ, в европейских странах в среднем 1 человек на 1000 жителей госпитализируется по поводу отравления. Особое место среди больных с острыми отравлениями занимают дети, которые составляют около 7,3 % относительно других возрастных групп. Ежегодно в стационарах более 1 % госпитализированных больных умирает в результате острых отравлений. Наиболее опасными отравлениями являются отравления барбитуратами, дихлорэтаном, уксусной эссенцией, метиловым спиртом, соляной кислотой, тормозной жидкостью и фосфорорганическими инсектицидами (ФОИ): хлорофосом, тиофосом. Летальность может составлять до 32 %.

2. Цели лекции: 2.1. Учебные цели: - ознакомить студентов с основными понятиями в токсикологии; - студент должен усвоить критерии диагностики и основные синдромы острых отравлений; - студент должен освоить современные подходы к интенсивной терапии острых отравлений; - студент должен усвоить основные антидоты; - ознакомить студентов с современными принципами детоксикационной терапии; - ознакомить студентов с приказами МЗ Украины, которые регламентируют оказание неотложной помощи при острых отравлениях.

2.2. Воспитательные цели: воспитывать у студента постоянную готовность повышать уровень знаний по оказанию неотложной помощи при острых отравлениях.

1. План и организационная структура лекции.

№ п/п	Основные этапы лекции и их содержание	Цели в уровнях абстракции	Тип лекции, оснащение лекции	Распределение времени
1	2	3	4	5
I 1 2	Подготовительный этап. Определение учебной цели. Обеспечение положительной мотивации.			5%
II 3	Основной этап Изложение лекционного материала. План: 1. Определение понятий в токсикологии. 2. Стадии острых отравлений. 3. Классификация острых отравлений. 4. Основные синдромы и диагностика при острых отравлениях. 5. Принципы лечения острых отравлений. 7. Основные антидоты.	I II II II III II III	В соответствии с изданием: «Методические рекомендации по планированию, подготовке и анализу лекции».	85-90%
III 4 5 6	Заключительный этап Резюме лекции, общие выводы. Ответы лектора на возможные вопросы. Задания для самоподготовки		Список литературы, вопросы, задания.	5%

4. Содержание лекционного материала: - структурно-логическая схема содержания темы; - текст лекции:

Токсикология - отрасль медицины, изучающая законы взаимодействия живого организма и веществ различного происхождения, поступающих в организм из внешней среды. Токсичным веществом может оказаться любое химическое соединение, которое попало в организм в количестве, способном вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни. Ядом называют химическое вещество, которое вступает в физико-химическое взаимодействие с органами и тканями, изменяя их функцию, и может вызвать у пострадавшего болезнь или даже привести к летальному исходу.

Острое отравление - это химическая болезнь (травма), которая развивается в результате одноразового экзогенного попадания в организм чужеродного химического вещества - ксенобиотика.

Клинические периоды заболевания.

0. Токсикогенний:

• период резорбции, в зависимости от свойств вещества, длится, в среднем, от 1,5 часов до 2-3 суток;

• период элиминации.

1.2. Соматогенний.

Важное значение для профилактики отравлений имеет практическая классификация токсических веществ. В зависимости от применения их разделяют таким образом:

1. Промышленные яды, используемые в промышленности; среди них органические растворители (дихлорэтан), красители (анилин), холодовые агенты (фреон), химические реагенты (метиловый спирт), пластификаторы и многие другие. 2. Ядохимикаты, используемые для борьбы с сорняками и вредителями сельскохозяйственных культур: хлорорганические пестициды - гексахлоран, полихлорпинен и др.; фосфорорганические инсектициды - карбофос, хлорофос, фосфамид, трихлорметафос-3, метилмеркаптофос и др.; ртутьорганические вещества - гранозан; производные карбаминовой кислоты - севин и др.

3. Лекарственные средства, имеющие свою фармакологическую классификацию.

4. Бытовые химикаты, используемые в быту: пищевые добавки (уксусная кислота); средства санитарии, личной гигиены и косметики; средства ухода за одеждой, мебелью, автомобилем и т.д.

5. Биологические растительные и животные яды, содержащиеся в различных растениях и грибах (аконит, цикута и др.) и вызывают отравление при попадании в организм человека.

6. Боевые отравляющие вещества (БОВ), которые применяются как токсичное оружие для массового уничтожения людей (зарин, иприт, фосген и др.).

Согласно этиопатогенетическому принципу различают случайные отравления (производственные, бытовые, ятрогенные) и преднамеренные (уголовные, суицидальные, «полицейские», боевые). Случайные отравления возникают независимо от воли пострадавшего: в результате самолечения, передозировки лекарственных препаратов, в результате ошибочного приема одних лекарств вместо других, при алкогольной интоксикации, а также при несчастных случаях (взрыв, утечка ядовитого вещества, повреждение тары и др.) на химическом производстве, в лабораториях или в быту (при пожаре или неисправности отопительной системы).

Умышленные отравления бывают связаны с осознанным использованием токсического вещества с целью самоубийства (суицидальные отравления) или убийства (уголовные отравления). «Полицейские» отравления связаны с применением ядов (слезоточивого газа для разгона демонстраций, а боевые - с применением отравляющих веществ (БОВ) в качестве химического оружия.

Классификация по клиническим принципу: острые отравления, подострые и хронические отравления.

По степени тяжести клинического течения отравления бывают легкие, средней тяжести, тяжелые, очень тяжелые и смертельные, что прямо зависит от выраженности клинической симптоматики и в меньшей степени - от количества принятой дозы. Осложненные отравления (пневмония, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность и др.) относят к категории тяжелых отравлений.

Попадания яда в организм может осуществляться через ротовую полость (с пищей, напитками или при непосредственном глотании яда), через верхние дыхательные пути, через рану (укус животного или насекомого), с помощью инъекции (подкожно, внутривенно, внутримышечно), через кожу (жирорастворимые вещества, органические растворители, фосфорорганические соединения).

Для клинической токсикологии большое значение имеет обратимость связи ядов с рецепторами. Большинство токсичных веществ непрочно связываются с рецепторами, и их можно «отмыть». Установлено, что ковалентная связь ядов с рецепторами прочная и тяжело обратимая.

Особенно важным для клинической токсикологии является изучение метаболических процессов, в результате которых нетоксичное или малотоксичное вещество превращается в состав более токсичный, чем первоначальный. Это может произойти как в процессе распада вещества, так и в процессе синтеза. Такое явление называется летальным синтезом.

Иммунная система объединяет управление всеми процессами метаболизма и детоксикации химических веществ, что позволяет в настоящее время определить новое направление в развитии научных исследований в области иммунной токсикологии.

Этиология острых отравлений

Острые отравления различаются в зависимости от пути поступления токсического вещества в организм пострадавшего. В клинической токсикологии различают следующие пути поступления экзогенных ядов в организм человека:

- пероральный (занимает первое место); - ингаляционный (пары сенильной кислоты, диоксид углерода, ФОС); - при накожной аппликации; - внутримышечный, подкожный, внутривенный; - через раневую и ожоговую поверхности; - через конъюнктиву глаз.

Возможны ингаляционные отравления, полостные (при попадании яда в нос, ухо и др.).

Токсичность - свойство химического вещества в минимальных количествах вызывать патологические изменения, приводящие к заболеванию, утрате трудоспособности или гибели того, кто отравился.

Причинами острых отравлений могут быть:

- злоупотребление алкогольными напитками и суррогатами алкоголя; - прием ядов, вызывающих кратковременное состояние опьянения; - самолечение (передозировка, прием без учета токсичности, побочного воздействия, индивидуальной чувствительности организма); - неправильное хранение домашних химикатов, различных фармацевтических препаратов и косметических средств; - недостаточная осведомленность взрослых о токсических свойствах того или иного лекарственного препарата; - прием лекарственных веществ и бытовых ядов с целью самоубийства.

Основные клинические синдромы и симптомы при острых отравлениях

Экзогенные яды при остром отравлении вызывают расстройство функций различных органов и систем, а также нарушают постоянство внутренней среды организма. В частности, при попадании в организм ядов наблюдаются различные нарушения центральной нервной системы: астеническое состояние, энцефалопатия, психомоторное возбуждение, острые интоксикационные психозы, токсические полиневриты, нарушения сознания (ступор, кома, сопор). В связи с этим при острых интоксикациях возникают патологические синдромы, характеризующие картину заболеваний химической этиологии.

Неврологический синдром. В центральной нервной системе возникают существенные изменения кровообращения, которые характеризуются:

- гипоксией мозга; - изменением ферментативной активности вещества мозга; - снижением уровня окислительных процессов; - развитием общемозговых симптомов (головная боль, головокружение, общая слабость, начальные явления нарушения сознания и другие признаки); - токсической комой, которая является следствием глубоких расстройств гемодинамики головного мозга, гипоксии, наркотического действия ядов.

Симптомы поражения нервной системы:

1. Действие яда на кору головного мозга: - головная боль (цианистые вещества, фенолы, свинец); - нарушение равновесия и сознания (снотворные, транквилизаторы, спирты, противоэпилептические препараты); - галлюцинации и делирий (атропиноподобные вещества, камфара, кофеин, салицилаты, грибы); - судороги (коразол, тубазид, фтивазид, кофеин, камфора, атропин, спирты, ФОИ).

2. Гипоксия головного мозга (оксид углерода, сероводород, селитра).

3. Полиневриты и параличи (талий, нитробензол, свинец, спирты, ФОИ). Синдром нарушения дыхания. Расстройства дыхания наблюдаются при всех тяжелых интоксикациях, особенно при развитии коматозных состояний. Выделяют следующие формы нарушения дыхания у пострадавших: - обтурация дыхательных путей (западание языка, аспирация рвотными массами, выраженные бронхорея и саливация); - глубокая кома и паралич дыхательной мускулатуры (при отравлении ФОИ, пахикарпином); - легочная форма (острая пневмония, отек легких, трахеобронхит); - гипоксия (при гемолизе, карбоксигемоглобинемии, метгемоглобинемии и др.); - нарушения газообмена (дыхательная, гемическая, циркуляторная, тканевая гипоксия).

Симптомы поражения дыхательной системы:

1. Брадипноэ (редкое дыхание) - угнетение функции дыхательного центра (наркотические вещества, алкоголь, транквилизаторы). 2. Тахипноэ (частое дыхание) - нарушения газообмена при распространенных поражениях органов дыхания:

- токсическая пневмония, отек легких (бензин, фенолы, ФОИ); - токсическая анемия или нарушение кровообращения. 3. Апноэ - остановка дыхания вследствие раздражения дыхательных путей ядовитыми парами. 4. Бронхорея (алкоголь, барбитураты, ФОИ). 5. Асфиксия (удушье) - острое или постепенное недостаточное поступление кислорода в организм: - центральная форма (поражение нервной системы нейротропными ядами); - аспирационно-обтурационная форма (аспирация или обтурация дыхательных путей слизью, рвотными массами, запавшим языком); - легочная форма (отек легких в результате химических ожогов, раздражение дыхательных путей парами газов, поражение сердечно-сосудистой системы). 6. Бронхоспазм, ларингоспазм - вдыхание токсичной пыли и газов, раздражающих бронхи (хлор и его соединения, аммиак, ФОИ).

Синдром нарушения кровообращения.

Наибольшее значение имеют такие виды нарушения сердечно-сосудистой системы: - токсический шок (наблюдаются изменения в активности ферментных систем, изменения метаболизма; в развитии шока важнейшее значение имеет болевая реакция и нарушение процессов микроциркуляции); - гипертонический синдром (отравления ФОИ, аммониаком, анилином, хлором и другими ядами); - нарушения ритма сердечных сокращений (ФОИ, грибы, белена, заманиха, чемерица и др.); - острая сосудистая недостаточность (как следствие значительного уменьшения объема циркулирующей крови, потери воды и натрия в результате поноса и безудержной рвоты); клинически протекает в виде обморока, коллапса или шока; - сердечная недостаточность, которая может привести к отеку, который вместе с коллапсом быстро заканчивается смертью.

Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: 1. Брадикардия (гипотензивные препараты, сердечные гликозиды, хинин, барбитураты, ФОИ). 2. Тахикардия (атропин и атропиноподобные вещества, спирты, адреналин, кофеин, цианистые соединения). 3. Артериальная гипертензия (адреналин, адреналиноподобные препараты, камфора, глюкокортикоиды, свинец). 4. Артериальная гипотензия (гипотензивные препараты, диуретики, ганглиоблокаторы, барбитураты, нитроглицерин).

Синдром острой печеночно-почечной недостаточности. В основе его лежит первичное повреждение ядами паренхимы этих органов, а также гипоксии различной этиологии.

Острая почечная недостаточность:

1. Вследствие действия токсического вещества на нефрон: - нефротоксические яды (метиловый спирт, антифриз, дихлорэтан); - гемолитические яды (уксусная эссенция, мышьяк).

2. Вследствие гемодинамических нарушений (шок, коллапс).

Синдром нарушения кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса. При острых экзогенных интоксикациях часто возникают значительные нарушения кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса, что существенно влияет на течение и исход отравления.

Клинические симптомы острых отравлений зависят от пути попадания яда и его тропности к органам и системам организма.

Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта: 1. Рвота - естественный механизм детоксикации, когда организм пытается освободиться от токсического вещества, находящегося в ЖКТ. 2. Окрашивание рвотных масс: сине-зеленый (соли меди), кофейный (соляная кислота), черный (висмут, серная кислота), примеси крови (яды, вызывающие ожоги, салицилаты). 3. Острый гастрит (тошнота, рвота, боли, отрыжка): химические раздражающие вещества (метилсалициловая кислота, салицилат натрия, йод). 4. Глубокие ожоги пищевода и желудка (выраженный болевой синдром, распространенные кровотечения и перфорации, шок): - кислоты вызывают коагуляционный некроз с осадком протеина и сухим кожным струпом, что препятствует дальнейшему проникновению кислоты; - щелочи вызывают разрежение некроза с увлажнением и ослаблением тканей и последующим проникновением химического вещества вглубь тканей.

5. Серый или черный оттенок десен (соединения ртути, свинца, висмута). 6. Саливация (ртуть, мышьяк, грибы, ФОИ). 7. Сухость слизистых оболочек (атропин, атропиноподобные вещества, эфедрин, наркотические вещества, нейролептики). 8. Диарея (соли тяжелых металлов, производные нефти, скипидар, кислоты, щелочи, слабительные, ФОИ). 9. Острая печеночная недостаточность (мышьяк, антифриз, дихлорэтан).

Диагностика острых отравлений

Диагностический алгоритм при острых отравлениях подчинен четырем основным требованиям. 1. Сбор анамнеза. При острых отравлениях значимость анамнеза не очень большая, но внимательный расспрос врачом больного или свидетелей отравления может помочь идентифицировать токсическое вещество и принять эффективную тактику лечения на самом раннем этапе.

2. Клиническое выявления токсического синдрома. Синдромов этих очень много, но главными на догоспитальном этапе, определяющими порядок оказания первой медицинской помощи, является синдром острой дыхательной недостаточности, острой недостаточности кровообращения и токсико-метаболическая кома.

3. Клинико-биохимическое и клинико-инструментальное исследование. Это - наиболее достоверные методы диагностики при отравлениях, служащие не только для уточнения диагноза, но и для определения природы яда, его количества в организме.

4. Верификация причины острого отравления.

Диагностика отравлений направлена на установление химической этиологии заболеваний, развивающихся в результате действия чужеродных и токсических веществ на организм человека.

Основные виды диагностических мероприятий: 1. Клиническая диагностика, проводится врачом и базируется на данных анамнеза, результатах осмотра места происшествия и изучения симптомов заболевания, выделения специфических симптомов отравления на догоспитальном этапе или в стационаре. 2. Лабораторная токсикологическая диагностика, направленная на качественное и количественное определение токсических веществ в биологических средах организма (кровь, моча, цереброспинальная жидкость), которую проводят химики-эксперты. 3. Патоморфологическая диагностика, проводит выявление специфических посмертных признаков отравления токсичными веществами; она осуществляется судебно-медицинскими экспертами.

Принципы неотложной помощи при острых отравлениях.

Тактика лечения пострадавшего на догоспитальном этапе строится в зависимости от диагностированных клинических синдромов и наиболее вероятной причины отравления. Лечение отравлений включает следующие шаги: • первичные и неотложные меры; • деконтаминация желудочно-кишечного тракта, глаз, кожи, слизистых оболочек от токсического вещества; • применение антидотов; • ускорения элиминации токсинов; • ситуационная терапия; • синдромальная терапия.

На догоспитальном этапе применяют первичные и неотложные меры, деконтаминацию и в некоторой степени антидоты, остальные меры выполняют в стационаре на этапе специализированной помощи. Общепринятый комплекс мероприятий интенсивной терапии экзогенных интоксикаций по выведению из организма токсинов, которые не всосались в ЖКТ (приложение 1).

МЕРЫ ПО ВЫВЕДЕНИЮ ТОКСИНОВ, КОТОРЫЕ НЕ ВСОСАЛИСЬ В ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ ТРАКТЕ

1. Промывание желудка. 2. Предварительное опорожнение желудка перед его промыванием. 3. Объем жидкости для разового введения не должен превышать 75% от возрастного объема желудка пострадавшего. 4. Суммарный объем жидкости для промывания желудка у пострадавшего должен составлять из расчета 0.5-1.0 л на год жизни, но не более 10 л. 5. Для промывания желудка используют гиперосмолярный водный раствор. 6. После промывания, в желудок необходимо ввести обволакивающие препараты и энтеросорбенты. 7. Повторные промывания кишечника гиперосмолярным водным раствором через каждые 8 часов в течение первых суток от момента госпитализации пациента. 8. Энтеросорбция в течение всего острого периода заболевания (назначение энтеросорбентов в возрастных дозах). 4.2. Общепринятый комплекс мероприятий интенсивной терапии экзогенных интоксикаций по выведению из организма токсинов, всосавшихся в кровяное русло из ЖКТ (приложение 2).

МЕРЫ ПО ВЫВЕДЕНИЮ ИЗ ОРГАНИЗМА ТОКСИНОВ, КОТОРЫЕ ВСОСАЛИСЬ В ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ ТРАКТЕ

1. Энтеральная зондовая водная нагрузка, со скоростью введения 10-16 мл\кг в час, в течение первых 6 часов лечения, на фоне стимуляции диуреза. 2. Энтеральная зондовая водная нагрузка осуществляется при условий прекращения рвоты и наличия легкой степени тяжести острого отравления. 3. После 6 часов лечения, объем водной нагрузки и скорость введения растворов определяется индивидуально. 4. Стимуляция диуреза салуретиками в возрастных дозах.

5. Парентеральная водная нагрузка, со скоростью инфузии 10-15 мл\кг в час в течение первых 6 часов лечения на фоне стимуляции диуреза. 6. Парентеральная водная нагрузка осуществляется при наличии средней или тяжелой степени проявлений острого отравления. 7. После первых 6 часов лечения, объем водной нагрузки и скорость введения растворов определяется индивидуально.

4.3. Общепринятый комплекс мероприятий интенсивной терапии экзогенных интоксикаций с ситуационной и корригирующей терапией (приложение 3):

МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ СИТУАЦИОННОЙ И КОРРИГИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

1. Регидратационная терапия (энтеральная или парентеральная) до окончания симптомов эксикоза (при наличии последнего). 2. Коррекция электролитных нарушений путем введения солевых растворов, на фоне лабораторного контроля содержания электролитов в крови. 3. Контроль и поддержка жизненных функций. 4. Контроль и поддержка жизненных функций. 5. Коррекция КОС. 6. * Глюкокортикоидная терапия (по показаниям). 7. Введение витамина Е в дозе 2 мг\кг в сутки перорально. 8. Внутривенное введение 20% раствора глюкозы с инсулином и витаминами С , В1, В6. 9. В случае наличия показаний - использование ИВЛ. 10. Коррекция гипокальциемии.

Критерии эффективности: прекращение нарушений органных функций и снижение выраженности проявлений синдрома токсикоза в течение 5-7 дней лечения.

Методы детоксикации

Меры по удалению ядовитого вещества из желудка целесообразно проводить в течение 6 ч после его приема, когда яд еще находится в желудке. Они тем эффективнее, чем короче промежуток времени между приемом и удалением ядовитого вещества, но часто рациональные в течение еще многих часов, если в организм поступили антихолинергические ядовитые вещества, которые прекращают перистальтику желудка.

1. Удаление яда, не всосавшегося, из ЖКТ: промывание желудка, которое целесообразно завершить введением в желудок сорбентов (метод энтеросорбции): 40-50 г порошка активированного угля в 100 мл воды или 200-400 мл вазелинового масла. Если яд жирорастворимый (ФОИ, дихлорэтан), через 30-40 мин больному дают слабительное (40 г магния сульфата). Необходимо помнить, что солевые слабительные противопоказаны при отравлениях прижигающими жидкостями. Для удаления ядов из кишечника 2 раза в день в течение 3 дней (особенно при отравлении ФОИ) рекомендуются высокие сифонные клизмы.

2. Усиление функции почек для выведения водорастворимых ядов, не связанных с белками, проводится в три этапа:

- быстрое введение в организм жидкости (1-2 л в течение 1 ч) в виде физиологического раствора, 5% раствора глюкозы, неогемодеза, реополиглюкина;

- введение мочегонных средств: 100-150 мг фуросемида; хороший эффект вызывает 16% раствор маннитола (суточная доза 90-120 г сухой вещества) или 30% раствор мочевины в дозе 50-100 мл (при заболеваниях почек не применять);

- коррекция нарушений электролитного баланса; потеря ионов натрия и калия пополняется внутривенным капельным введением 1-1,5 л раствора Рингера.

Форсированный диурез не применяется при сердечной недостаточности и нарушении деятельности почек.

Показания к операции водной нагрузки с форсированным диурезом (ФД) и диализной терапии в зависимости от характера яда

Показания к началу ФД и диализной терапии
Немедленно	При клинических признаках	Диализ и ФД неэффективны
Алкоголь	Аминогликозиды	Аминазин
Анилины	Амфетамины	Амитриптилин
Антифризы	Бромиды та другие галогены	Атропин
Борная кислота	Глютетимид	Барбамил
Г-бензол	Димедрол	Диазепам
Гексахлорид	Дифенин	Дигитоксин
Металлы	Ингибиторы МАО	Дигоксин
Метанол	Калий	Имизин
Мишьяк (его соли)	Кальций	Кодеин
Резерпин	Камфора	Морфин
Ртуть (соли)	Карбаматы	Ниаламид
Талий (соли)	Левомицетин	Ноксирон
Токсины грибов	Литий	Прозерин
Тетрациклин	Мепробамат	Тиопентал
Тиоцианат	Метаквалон	ФОС
Фтивазид	Паральдегид	Хлордиазепоксид
Хромовая кислота	Пенициллины	Этаминал
4-х хлористый углерод	Салицилаты
Уксусная кислота	Теофилин
Этиленгликоль	Фенамин