Глава 5

МЕТОДОЛОГИЯ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ЧЕРЕЗ ПОНЯТИЕ ОАЬУ

Литература

21. Шляхто Е. В., Конради А. О. Особенности клинических исследо­ваний в кардиологии // Повышение качества клинических ис­следований лекарственных средств. — СПб., 2006.

22. Яблучанский Н. И. Конечные несуррогатные и суррогатные точки в испытаниях лекарственных средств // Клинические испытания лекарственных средств в Украине. — Киев, 2006.

23. Вютагкегк ВеГтЛхопк \Уогк1п§ Огоир, Вютагкег8 апй 8игго§а1е еп(1ро1пг8. РгеГеггей ёеГшШопк апё сопсерШа! Ггате\Уогк // СИп. РЬагт. ТЬег,- 2001.-Уо1. 69.- Р. 89-95.

24. ЕсШ 8., ЫеЬзоп Р. К, МИсНеИ I. В. еГ а1. Мог[а1ку апй тогЫсШу 1п раНеШк гесе1у1Пё епса1п1(1е, Яеса1П1с1е, ог р1асеЬо. ТЬе Саг(11ас Аг-гЬу1Ьт1а Бирргехзюп Тпа1 // N Еп^! Д Мей.- 1991.-Уо1. 324.- Р. 781-788.

25. Иетщ Т. К. 8игго§а1е Епфотй Апй РВА'8 Ассе1ега1е(1 Арргоуа1 Ргосе88// НеакЬ АЯа1г8.-2005.-Уо1. 24. №1.-Р. 67-78.

26. 6огс1оп О. ]. СЬо1е81его1 1о\уепп§ апй 1;о1а1 тог1а1ку. — 1п: ШМпс! ВМ, е<1. Соп1етрогагу 188ие8 1П СКокзгего! Ьо\уег1Пв: СИп1са1 апё Рори1а{1оп А8рес1;8.— Ке\у Уогк: Магсе! Оеккег, 1994.

27. Капйот18ей 1па1 оГ сЬо1е51'его1 1о\уепп8 1п 4444 ра1;1еп18 хукЬ сого-пагу Ьеаг1 с118еа8е: (Ье 8сап(11пау1ап 81туа81а1т 8игу1уа1 8Шс1у (48) // Ьапсег.-1994.- Уо1. 344.- Р. 1383-1389.

28. Кгрог1 Ггот 1Ье 8игго8а1е 1о Ше Ппа! Ои1соте \Уогк1п§ Сгоир Ю 1Ье РЬагтасеи1;1са1 ВепеГй» Аёу180гу Соттйее: а й-ате\уогк Гог еуаШаИпё ргоро8е(1 8иггоёа1е теазигек апё 1Ье1г изе Ю Ше 8иЬт18-810П5 Ю РВАС, 24 Оес 2009.

29. ТауЪг К. ТЬе 118е оГ 8игго8а1е ои1соте8 1п Мос1е1-Ьа5ес1 Со81-ейес-11Уепе88 Апа1у8е5// 61Н аппиа! тееНпё НТА1, 21—24 Типе 2009, 81п-бароге.

На сегодняшний день индекс ОАЬУ является ши­роко используемым суммарным показателем эффек­тивности, учитываюшим как качественную, так и ко­личественную оценку жизни. ОАЬУ весьма часто ис­пользуется для фармакоэкономического сравнения медицинских вмешательств и программ [4]. Основной ценностью ОАЬУ является возможность сравнения терапевтических программ, лекарственной помош;и и других медицинских вмешательств на уровне отдель­ных пациентов, групп пациентов и даже целых попу­ляций. Некоторые экспертные организации, напри­мер МаНопа! 1п8111и1;е Гог НеаИИ апд СИшса! ЕхсеИепсе (М1СЕ), являюшийся частью ВпИзЬ МаНопа! НеаИИ 8егу1се (КН8), Великобритания, использует РАЬУ для определения предпочтений в сфере охраны здоровья [5]. Помимо этого РАЬУ используется для общей оценки и сравнения состояния здоровья обшества.

Методологическая сторона использования ОЛЬУ обладает некоторыми особенностями. Основной из них является необходимость соотнесения различных состояний здоровья пациентов с их предпочтениями относительно этих состояний. Оценка, которую дает пациент, является искомой полезностью соответст­вующего состояния здоровья и чаще всего использу­ется как качественная составляющая анализа «затра­ты—полезность» .

Для определения предпочтений пациентов и оцен­ки полезности чаще всего используются опросники, так как они являются наиболее наглядным и удобным для пациента и исследователя способом получения

39

щ

1 Наилучшее состояние здоровья .|| 100 1 *^^ 1 т7|> 1 ^^ 1 ^|# || '^* 1 *^^ 2ЖО

Рис. 5.1. Визуальная аналоговая шкала.

Наихудшее состояние здоровья

информации, все они переведены на большинство европейских язы­ков и пригодны для международ­ного пользования. Опросники по­зволяют пациенту оценить состоя­ния здоровья относительно друг друга или крайнего состояния (смерти). Среди наиболее распро­страненных опросников можно вьщелить Еи^о^о^ 1пдех (Е0-5В), 36-кет 8110Г1; Рогт НеакЬ 8игуеу (8Р-36) и НеаШг 1ЛШу 1пс1ех (Н1Л). Некоторые из них, напри­мер Е0-5В и 8Р-36, используются для оценки предпочтений не толь­ко в медицине, но и в других отраслях экономики, ориентированных на потребителя. Метод визуальных аналоговых шкал является одним из самых часто ис­пользуемых видов прямых оценок полезности в силу своей простоты для пациента и наглядности для ис­следователя. Имеется большое количество различных визуальных аналоговых шкал, различающихся оформ­лением и ценой деления (рис. 5.1), но все они предла­гают пациенту отметить его состояние исходя из того, что начало шкалы обозначает наихудшее состояние (отмечается как 0), а конец — состояние полного здо­ровья (в зависимости от цены деления шкалы, чаще всего 10 или 100). В данном случае полезностью явля­ется сама оценка пациента. Следует отметить, что значения ОАЬУ лежат в диапазоне от 1,0 (полное здо­ровье) до О (смерть). Таким образом, полезность лю­бого состояния, отличного от полного здоровья, будет меньше 1. Например, если пациент оценивает свое состояние по десятибалльной шкале на 8, то полез­ность равна 0,8. Аналогично со 100-балльной шкалой, отметка 80 будет соответствовать полезности, равной 0,8.

40

Полное здоровье

Альтернатива 1 (оцениваемое состояние)

Заболевание

Вероятность = р

Альтернатива 2

Смерть

Вероятность = 1 - р

Рис. 5.2. Метод «стандартных рисков».

Аналогичные шкалы используются в клинической практике для оценки пациентом своего текущего со­стояния (болевые ощущения, тошнота, дискомфорт), но для них характерна обратная нумерация — О явля­ется наилучшим состоянием, а 10 (100%) — наихуд­шим. Таким образом, полученные с помощью них данные требуют трансформации для оценки состоя­ния здоровья в сфере фармакоэкономики.

Недостатком применения визуальных аналоговых шкал является то, что они ставят перед пациентом скорее задачу ранжирования состояний здоровья, не­жели выбора.

Метод «стандартных рисков» является одним из классических методов оценки предпочтений в эконо­мике и рассматривает альтернативу между заведомо известным исходом заболевания (Альтернатива 1) и вторым гипотетическим исходом (Альтернатива 2). Чаще всего Альтернатива 1 — это состояние при той терапии, которую получает пациент на момент опро­са, или то состояние, оценку которого мы хотим по­лучить, а Альтернатива 2 — гипотетическое состояние, делящееся на полное здоровье или смерть с опреде­ленными вероятностями. Рис. 5.2 наглядно описывает данный метод.

Предлагая пациенту выбрать между двумя альтер­нативами, мы постепенно изменяем значение вероят­ности (р) до такого, при котором пациенту будет за-

41

		1—►	Альтернатива 1 (оцениваемое состояние)
Заболевание
		—^	Альтернатива 2 Полное здоровье	Смерть

Рис. 5.3. Метод «временнбго компромисса».

труднительно сделать выбор. Предположим, что Аль­тернатива 1 предлагает пациенту пребывание в том состоянии здоровья, в котором он находится на дан­ный момент и которое заведомо причиняет ему дис­комфорт. В свою очередь. Альтернатива 2 предлагает терапию, при которой вероятность полного здоровья и вероятность смерти составляют по 50%. В таком случае более чем вероятно, что предпочтение будет отдано Альтернативе 1, и для уравнивания альтерна­тив нам необходимо поднять вероятность полного здоровья в Альтернативе 2. Предположим, что паци­ент затрудняется сделать выбор между предложенны­ми альтернативами при вероятности здоровья, равной 90%, и вероятностью смерти, равной 10%. В этом слу­чае оценка полезности пребывания в рассматривае­мом состоянии равна 0,9.

Метод «временнбго компромисса» также предлагает сопоставить две альтернативы, и в этом случае первая также является жизнью в рассматриваемом состоянии в течение оставшихся лет жизни. Вторая альтернатива в свою очередь представляет жизнь в состоянии пол­ного здоровья, но в течение меньшего срока. Схема метода «временного компромисса» представлена на рис. 5.3.

Пациенту предлагают сделать выбор между двумя альтернативами, постепенно изменяя время пребыва­ния в полном здоровье Альтернативы 2, завершая оценку тогда, когда пациенту становится затрудни­тельно сделать выбор. Оцениваемой полезностью в этом случае будет отношение продолжительности жизни второй альтернативы к первой. Если время,

42

проведенное в оцениваемом состоянии, принять за К, а время в состоянии полного здоровья за N1, то по­лезность будет равна К1/Ы. Например, если длитель­ность жизни в оцениваемом состоянии составит 5 лет, а в полном здоровье — 3 года, то полезность в этом случае будет равна 0,6.

Полезность состояний здоровья может быть оцене­на не только с точки зрения отдельного пациента, но и с точки зрения общества. В этом случае, позволяю­щем получить предпочтения членов общества относи­тельно здоровья самого общества, помимо вышена­званных методов применяется метод «личного ком­промисса» (рег80п 1гаёе-оЯ). Этот метод позволяет оценить социальную значимость различных медицин­ских вмешательств. Он заключается в определении того, какое количество исходов одного вида общество считает эквивалентным в социальном плане опреде­ленному количеству исходов другого вида [6]. Напри­мер, если терапия А стоит в два раза больше, чем те­рапия В, то за деньги, необходимые для лечения од­ного пациента терапией А, можно вылечить двух па­циентов терапией В. Но целесообразно ли обществу скорее тратить деньги на две терапии В, чем на одну терапию А? Предположим, что при подсчете ОАЬУ этих двух видов терапии получается, что терапии А и В дают 20 и 5 ОАЬУ соответственно. Таким образом, одна терапия А стоит 4 терапии В и, при условии, что она стоит только в 2 раза больше, очевидно, что целе­сообразнее применение именно ее. В случае метода «личного компромисса» опрашиваемые выступают в роли заместителей лиц, принимающих решения, и осуществляют гипотетический выбор между конкури­рующими программами. Например, опрашиваемому может быть поставлен выбор между помощью паци­енту X в состоянии А в улучшении до состояния А' или пациенту У в состоянии В в улучшении до со­стояния В'.

Еще одна особенность методологии касается полу­чения общего значения ОАЬУ. Она заключается в

43

уравнивании значении полезности, полученных ото всех опрашиваемых. Значения РАЬУ могут иметь раз­ный вес в зависимости от изначального состояния здоровья пациента, от состояния, до которого его здо­ровье улучшилось, а также от социальных и личных факторов (уровень жизни, возраст, продолжитель­ность заболевания и т. д.). Тем не менее на данный момент для простоты расчетов и в условиях большой выборки значения 9АЬУ принято считать равнознач­ными, вне зависимости от того, от кого они полу­чены.

Говоря о методике получения и использования ОАЬУ, его развитии и альтернативах, необходимо по­нимать, как этот инструмент используется в оценке технологий здравоохранения. Существуют различные уровни и сферы использования ОАЬУ. В Великобри­тании, стране, где многие медицинские услуги опла­чиваются государством за счет правильно спланиро­ванного налогообложения, оценка РАЬУ оказалась крайне удобной для принятия решений. ОАЬУ с успе­хом используется на государственном уровне, что бы­ло подтверждено экспертами в экономике здравоохра­нения, принявшими участие в М1СЕ КеУ1е\у Воагд для МН8. Они рассчитали стоимость одного РАЬУ, ис­пользуя стоимость и полезность определенной тера­пии, и определили порог допустимой для общества стоимости этой терапии (около 30 000 фунтов на ОАЬУ). В свою очередь, ОАЬУ на государственном уровне не является достаточно показательной харак­теристикой для правительства США, так как система оказания медицинской помощи там не централизова­на. Тем не менее ОАЬУ нашло применение в сфере здравоохранения США как инструмент классифика­ции различных медицинских вмешательств в зависи­мости от стоимости и установления пороговых значе­ний [1]. Была составлена шкала экономической эф­фективности терапии (табл. 5.1).

Также существуют различия в сферах использова­ния полученных значений ОАЬУ. Например, они мо-

44

Хаблица 5.1. Градации экономической эффективности терапии

Характеристика терапии	Стоимость терапии на 1 ОАЬУ, $
Рентабельная Приемлемая Поц^аничная Дорогая Неприемлемая	<20 000 20 000-40 000 40 000-60 000 60 000-100 000 >100 000

гут быть использованы как мера эффективности для регистрации лекарственного препарата, а также как мера полезности при расчете коэффициента затраты— полезность.

Основной проблемой в принятии решений относи­тельно назначаемой терапии является ограниченность ресурсов. В зависимости от уровня принятия реше­ния, возникает необходимость сопоставлять либо улучшение здоровья пациента, либо повышение об­щего состояния здоровья всей нации с затратами, ко­торые необходимы для искомого изменения здоровья. Вместе с этим очевидно, что каждое состояние здоро­вья может быть оценено в зависимости от ценности времени, проведенного в нем. Именно ОАЬУ являет­ся такой характеристикой, являющейся основной со­ставляющей анализа «затраты—полезность», и ис­пользуется при принятии решений [3]. Тем не менее не стоит забывать, что РАЬУ в контексте этого анали­за показывает ценность состояний здоровья, а не цен­ность перехода от одного состояния к другому [2]. В ранней литературе ^А^У, не учитывающий ценность перехода между состояниями, назывался «обычным» («сопуепИопа!» ОАЬУ).

«Обычный» ОАЬУ можно выразить следующим об­разом:

^А^УеопV= 1ы:т2:.,:8Р.1У(Н^(1 + Г^ \

где р„ — вероятность, что пациент войдет в состояние здоровья Я, во времени /; К(^Я^ — мера ценности или предпочтения, приписанная пациенту в состоянии Н^ во времени I; (1+г)''' — дисконтирующий фактор, вве-

45

_ш

денный для приведения У(Н,) к рассматриваемому состоянию, в котором г — коэффициент, отражающий временные предпочтения относительно исходов бо­лезни; ^5"—число отдельных возможных для данного пациента состояний здоровья; Г—временной гори­зонт.

Сформулированный таким образом ОАЬУ является одной из определяющих составляющих анализа «за­траты—полезность», целью которого является опреде­ление того медицинского вмешательства, которое обеспечивает наибольший прирост РАЬУ при самой низкой стоимости, или, другими словами, наиболь­ший прирост ОАЬУ на потраченную единицу финан­совых средств. Помимо этого, компонент Н,, «обыч­ного» ОАЬУ на данный момент применения исполь­зуется для отслеживания состояния здоровья на на­циональном уровне.

РЛЬУ базируется на экономической теории полез­ности и методах поддержки принятия решений (анг­лийский эквивалент — Вес18юп 8с1епсе). Основная идея состоит в том, что с течением времени пациенты перемешаются от одной стадии здоровья к другой и что каждая из этих стадий имеет свою определенную ценность. Само здоровье в этом случае определяется как сопряженное с ценностью время, т. е. годы, оце­ненные по качеству, или, другими словами, годы с определенной полезностью. Способы определения полезности, к которым относится использование оп­росных листов и методов прямой оценки предпочте­ний, были рассмотрены выше. Так как наиболее же­ланным состоянием здоровья считается наиболее цен­ное, т. е. то значение, РЛЬУ которого наиболее близ­ко к 1, ценность состояния здоровья приравнивается к предпочтениям или ожиданиям. Для получения оценки от пациентов, в течение рассматриваемого ин­тервала времени пребывающих в нескольких состоя­ниях здоровья, различающихся по значению полезно­сти, разработан следующий подход. Количество ОАЬУ, полученных пациентом за весь интервал, рас-

сматривают как сумму РЛЬУ, полученных пациентом в каждом из состояний, при этом важна длительность пребывания пациента в каждом состоянии и не важен порядок, в котором они меняются. Таким образом, для расчета полученных РЛЬУ необходимо разбить интервал на промежутки времени, соответствующие каждому из рассматриваемых состояний, рассчитать ОЛЬУ отдельно для каждого промежутка времени и сложить полученные значения.

Способы и источники получения значений ОЛЬУ для анализа «затраты—полезность» варьируют в зави­симости от целей и направленности самого анализа. В зависимости от уровня и целей исследования, может быть необходима оценка состояния здоровья отдельно­го пациента, группы пациентов или популяции как в определенный момент времени, так и при переходе из одного состояния в другое. Возможен опрос как паци­ентов, находящихся в исследуемом состоянии здоро­вья, так и пациентов, которые были в нем или могут в нем оказаться. В то же время значения ОАЬУ не обя­зательно должны быть получены от самих пациентов — с социальной точки зрения, мы можем получить от оп­рашиваемых как оценку своего здоровья, так и оценку здоровья других. Оценки и предпочтения отдельных пациентов могут быть объединены и использованы для рассмотрения группы пациентов. Могут использовать­ся методы прямой оценки относительно пациента или популяции, а также стандартные или разработанные исследователем опросные листы. Выбор метода напря­мую зависит от целей и задач отдельного фармакоэко-номического анализа, и получение значений ОАЬУ не­подходящим методом может сильно исказить результа­ты всего исследования. Чаще всего для определения наиболее желаемых состояний здоровья и, следователь­но, исходов всей болезни, общее число ОАЬУ расчиты­вается при допущении, что значения ОАЬУ для различ­ных состояний здоровья не различаются в зависимости от времени пребывания в этом состоянии и предшест­вующих и последующих состояний.

46

47

в последние годы лица, принимающие решения в сфере здравоохранения, стали активно использовать фармакоэкономический анализ и ориентироваться на полученные с помощью него результаты. Основной проблемой, связанной с анализом «затраты—полез­ность», является потребность в оценке состояния здо­ровья, которая охватывала бы как качественную, так и количественную оценку жизни. В случае принятия рещений не по конкретному пациенту, а по большим группам пациентов или даже популяции, показатели качества и количества жизни можно рассматривать как заболеваемость и смертность соответственно. Нг-^о^ (ИеаМ! ге1а1ес1 диаи1у оГ ИГе — качество жизни, со­пряженное со здоровьем) — мера эффективности те­рапии, определяемая в результате клинических и об­зорных исследований с помощью стандартных опрос­ных листов, адресованных пациенту и состоящих из небольшого количества вопросов. Помимо использо­вания в экономике здравоохранения, показатель Нг-ОоЬ находит и неэкономическое применение, такое как контроль состояния здоровья отдельных пациен­тов, оценка здоровья популяции или влияние терапии в клинических исследованиях. Основной ценностью НгОоЬ является возможность отслеживания состоя­ния здоровья пациента изо дня в день (при этом рас­сматривается как физическое, так и моральное благо­получие) и, таким образом, возможность оценки влияния хронических заболеваний на КЖ пациента или группы пациентов вне зависимости от продолжи­тельности этого заболевания. НгОоЬ, так же как и не­посредственно РАЬУ, может быть получен из различ­ных источников, и выбор этих источников зависит от лица, принимающего решение. Одни специалисты в сфере оценки технологий здравоохранения склоняют­ся к получению значений НгОоЬ через предпочтения общества, которые отражают пожелания всей популя­ции. Другие предпочитают использование оценок, по­лученных от пациентов, которых непосредственно коснулось терапевтическое вмешательство, с оценкой

его эффективности. Источник получения НгРоЬ также влияет и на ^А^V, являющееся произведением качественной и количественной оценки или, соответ­ственно, заболеваемости и смертности. Иногда для принятия клинических решений в рамках некоторых терапевтических сфер использование ОАЬУ как меры улучшения состояния здоровья не является рацио­нальным. В случае, когда значимой разницы между выживаемостью в результате двух различных видов те­рапии нет, основой оценки РЛЬУ всегда будет Нг-^о^-компонент. Примером может служить выбор ме­жду двумя способами хирургического вмешательства при лечении перелома шейки бедра.

Поэтому следует адаптировать дизайн получения РАЬУ таким образом, чтобы получаемые исследовате­лями единицы были доступны и понятны для лиц, принимающих решения, что представляется очень сложным.

Существует ли другой способ сделать оценку со­стояний здоровья показательной для лиц, принимаю­щих решения? В нынешних условиях нам определен­но нужна оценка, сходная с РЛЬУ, но при этом более универсальная и доступная для специалистов во всех областях. Юджин Хиггинс, профессор психологии и специалист в области оценки здоровья, предложил альтернативный подход к оценке состояний здоровья, являющийся модифицированным ОАЬУ. Он предло­жил отобрать репрезентативное количество предста­вителей различных сфер (экономисты, специалисты по охране здоровья, пациенты и т. д.) и предложить им детально рассмотреть 6—10 состояний здоровья, ранжируя их от наиболее тяжелого к относительно легкому и давая каждому из них оценку. В результате этого ранжирования будет создана новая шкала, кото­рая будет едина для всех заболеваний и предоставит единый набор значений, которые будет понятны для всех сфер здравоохранения. Сама шкала и значения на ней могут быть сходны со значениями нынешнего РЛЬУ, а могут и разниться с ним, представляя собой

48

49

_ж

Таблица 5.2. Оценка стоимости 1 ОАЬУ для различных заболеваний и вариантов терапии

Заболевание	Терапия	Стоимость на 1 ОАЬУ, $
А	1	10 000
	2	15 000
	3	20 000
В	1	10 000
	2	15 000
	3	20 000
С	1	10 000
	2	15 000
	3	20 000

качественно новый подход к оценке состояний здоро­вья.

На данный момент такой универсальный показа­тель не разработан и применение (^АЬУ невозможно вне анализа «затраты—полезность». Тем не менее пер­спектива более широкого применения РАЬУ сущест­вует, и для его получения и дальнейшего использова­ния в сфере здравоохранения, так же как и на уровне отдельных пациентов, сушествуют факторы, которые необходимо учитывать. Здесь можно вьщелить три ос­новных момента: сфера здравоохранения, в которой принимается решение (планирование, менеджмент, перераспределение ресурсов или оказание медицин­ской помощи), уровень организации, на котором при­нимается решение (отдельный пациент, группа паци­ентов или целая популяция); роль отдельных пациен­тов и их групп на заданном уровне организации.

Тем не менее, несмотря на невозможность само­стоятельного применения РАЬУ лицами, принимаю­щими решения, существует способ сделать его приме­нение более показательным и удобным на всех уров­нях здравоохранения. В последнее время в европей­ских станах и США разрабатывается подход, который позволит оценивать различные виды терапии и делать выбор между ними без необходимости проводить сравнительные оценки. Суть этого подхода заключа­ется в оценке стоимости 1 ОАЬУ для различных забо-

леваний и вариантов терапии и составления базы на основании этих оценок. Полученная база может иметь следующий общий вид (табл. 5.2).

Таким образом, выбор терапии может осуществ­ляться на основании соотношения ее стоимости и эф­фективности, обозначенного как стоимость на 1 ОАЬУ, а также в сравнении ее с пороговыми значе­ниями, установленными каждой страной в рамках своего бюджета.

Литература

30. Концевая А. В., Калинина А. М., Спивак Е. Ю. Социально-эконо­мическая эффективность «Школ здоровья» для больных сердеч­но-сосудистыми заболеваниями // Профилактическая медици­на.- 2008.- № 2.

31. Атегкап СоИе^е о/ РНуж1ап5. ТпГоппаИоп оп со51;-ейес1;1уепе88: ап еззепИа] ргойис! оГ а па11опа1 сотрагаНуе еЯесНуепезк ргоёгат // Апп Мет Мей.- 2008.- Уо1. 148.- Р. 956-961.

32. АзртаИ 8. Ь., Соос1 С. В., С1а5$тап Р. А., УакпИпо М. А. ТЬе еуо1у-1п§ ике оГ со51-ейес11уепе85 апа1у818 1п Соппи1агу тапаёетеп1 хуНЫп Ше ОерайтеШ ОГ Уе1егап8 А1Га1г5 // Меё Саге.— 2005.— Уо1. 43.- Р. 20-26.

33. Вег^ег М. С, Вт§е/ог5 К, НеШот Е. С. е1 а1. НеаИЬ Саге Сой, ОиаШу, апд Оигсотек: 18Р0К Воок оГ Тегтз.— Ьа\угепсеуШе, М]: 1п1егпа1;1опа1 8ос1е1у Гог РЬаппасоесопотхсз апй Ои1соте8 К.е-кеагсЬ, 2003.

34. Вакзоп В., ОгауеИе Н., О'МаНопу М. е{ а1. Оеуе1ор1п§ пе\у ар-ргоасЬек 10 теазиппё N118 ои1ри18 апй ргойисИуИу. 8иттагу ге-рог1.— СНЕ КезеагсЬ Рарег 6. Уогк, УК: Сеп1ег Гог НеаИЬ Есо-пот1с8, ТЬе итуег811у оГ Уогк, 2004.

35. Могс! Е. ТЬе Регзоп Тгаёе-Ой'АрргоасЬ 1о Уа1ит§ НеакЬ Саге Рго-§гат8, 1994.

50