Виды затрат

Существуют различные классификации «затрат» [1]. В условиях российского здравоохранения принято делить «затраты» на прямые (медицинские и немеди­цинские), непрямые и неосязаемые (рис. 3.1).

18

19

X

Затраты

1

Прямые

Непрямые:

• потеря ВВП

• уход за больными

• оплата листка нетру­доспособности

Неосязаемые:

• боль при глотании

• приступ удушья

• невозможность во­дить автомобиль

Немедицинские:

• стоимость койко-дня

• транспортировка па­циента

• спецодежда

Медицинские:

• стоимость ЛС

• общий анализ крови

• рентген

Рис. 3.1. Пример видов затрат.

Согласно базе данных «Российская медицина» ГЦНМБ Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, из 224 фармакоэкономических работ, опубликованных в пе­риод с 1995 по 2007 г. включительно, в 73 % исследо­ваний учитывались только прямые затраты. 18% ис­следователей анализируют в своих исследованиях по­мимо прямых затрат еще и непрямые затраты. Только непрямые затраты учитываются исследователями меньше чем в 1% опубликованных работ. Характерно, что в 9% случаев исследователями не указывается тип учитываемых ими затрат [6].

К прямым медицинским затратам относятся: затра­ты на лекарственные средства (в том числе связанные с лекарственным обеспечением в стационаре и льгот­ным отпуском лекарств); препараты крови; расходные материалы (системы для переливания крови, шприцы, бинты); лабораторные и диагностические исследова­ния (например, общий анализ крови); визиты к врачу; врачебные манипуляции (например, операции) и иные лечебные процедуры (например, внутримышеч­ные инъекции) и т. п. [6, 13]

Прямые немедицинские затраты включают затраты на питание пациента или лечебную диету, его пребы­вание на больничной койке (т. е. стоимость койко-дня), а также услуги социальных служб и работу не-

20

медицинского персонала [6, 13]. Оценка этого вида затрат часто не проводится из-за малой информатив­ности применительно к конкретному исследованию [И] или же вследствие отсутствия данных о частоте и длительности госпитализаций пациентов, включенных в исследование, так же как и данных о частоте разви­тия нежелательных реакций и мерах, предпринимае­мых для их коррекции.

Источники информации для оценки затрат выбира­ются применительно к конкретному фармакоэкономи-ческому исследованию. Например, при анализе пря­мых затрат на лечение больных алкоголизмом в нарко­логических стационарах (диспансерах) были использо­ваны данные тарифов обязательного медицинского страхования (ОМС). Таким образом, зная, что стацио­нарное лечение в наркологических больницах в соот­ветствии с тарифами ОМС стоит 554,5 руб. в сутки, а общее количество койко-дней, проведенных в стацио­наре больными с алкоголизмом П1 стадии, равняется 369 269,2, можно рассчитать затраты на стационарное лечение больных с алкоголизмом III стадии:

369 269,2. 554,5 = 204 759 771 руб. 40 коп. [5].

Важно отметить, что правильность выбора источ­ника информации напрямую влияет на результаты фармакоэкономического исследования. В данном слу­чае было бы ошибкой использовать вместо тарифов ОМС данные прейскуранта наркологического диспан­сера на платные медицинские услуги, поскольку па­циенты являлись участниками программы ОМС.

Прямые затраты также могут быть рассчитаны с помощью данных из Постановления Правительства Российской Федерации от 15.05.2007 № 286 «О про­грамме государственных гарантий оказания гражда­нам РФ бесплатной медицинской помощи». Напри­мер, согласно этому документу норматив финансовых затрат на один вызов скорой медицинской помощи, в том числе специализированной (санитарно-авиацион-ной), составляет в среднем 1213,3 руб. Имея данные

21

об общем числе пострадавших в ДТП по вине пьяных водителей и пешеходов (32 634 человека), можно оп­ределить величину затрат на выезд скорой медицин­ской помощи к месту ДТП:

32 634 . 1213,3 = 39 594 832,2 руб. [5].

Если бы в расчете вместо данных программы госу­дарственных гарантий использовалось, например, значение стоимости вызова скорой медицинской по­мощи медицинского центра «Сити-Мед», которое со­ставляет 5000 руб. (в пределах МКАД), результаты ис­следования могли бы быть несколько другими.

При проведении анализа «затрат» необходимо ис­пользовать сопоставимые источники информации для сравнения лекарственных средств. Например, при проведении фармакоэкономического анализа для пре­паратов «Бисогамма» и «Конкор» данные об оптовых ценах (для стационарного лечения) были взяты с сай­та \у\^\^.рго1ек.ш, а розничные (для амбулаторного ле­чения)—с сайта \у\у\у.те(11их.ш [11]. Таким образом, результаты исследования будут недостоверными, если для препаратов использовать различные цены: для од­ного препарата — оптовые, а для препарата сравне­ния — розничные.

Аналогично предьщущим примерам некорректно, чтобы в рамках одного фармакоэкономического ис­следования цены на лекарственные препараты были взяты из разных информационных источников. На­пример, не следует для «Бисогаммы» использовать це­ну по данным проведенных региональных аукционов на закупку ЛС в рамках программы обеспечения насе­ления лекарственными средствами (ОНЛС), а для «Конкора» — цену с сайта \^\\^.тед1их.ги

К непрямым затратам относятся расходы, связан­ные со снижением или утратой трудоспособности па­циентом и/или лицами, осуществляющими уход за ним. К этим расходам относятся: оплата листа вре­менной нетрудоспособности, потеря ВВП, содержа­ние социальных сирот и пр. [13].

22

Для оценки потери ВВП в фармакоэкономических исследованиях можно использовать данные Росстата РФ об объеме валового внутреннего продукта (ВВП) в России (в 2010 г. составил 44 трлн 491,4 млрд руб. в текущих ценах), а также данные этой службы о чис­ленности населения страны (в 2010 г. составил 141 183 200 человек).На основании этих статистиче­ских данных представляется возможным рассчитать величину ВВП на душу населения в год, которая со­ставляет примерно 315 132,4 руб. (или 863,4 руб. на одного человека в день). Используя вышеприведен­ные данные, в общем виде значение потери ВВП можно рассчитать с помощью формулы:

С(непр.затр.ВВП) = К(дн.) • П(ВВП),

где С(непр.затр.ВВП) — величина непрямых затрат вследствие потери ВВП; М(дн.) — количество дней болезни; П(ВВП) — величина значения ВВП на одно­го человека в день.

Еще одним примером оценки непрямых затрат в фармакоэкономических исследованиях является ана­лиз «стоимости» дня временной нетрудоспособности, которая может быть рассчитана по формуле:

ГГВН^ = ЗП(БЛ + ЕСН + ПН) , ВРП

'^ ^ 22 350 '

где С(ВН) — «стоимость» дня временной нетрудоспо­собности, ЗП — средняя заработная плата, БД — боль­ничный лист, %, ЕСН —единый социальный налог, %, ПН — подоходный налог, %, ВРП —валовый ре­гиональный продукт на душу населения в год [10].

Другим примером анализа непрямых затрат являет­ся оценка затрат на содержание в исправительно-тру­довых колониях лиц, осужденных за преступления, совершенные в состоянии алкогольного опьянения (таковых в России в 2008 г. осуждено 295 379 чело­век). Содержание одного заключенного в год состав­ляет 28 тыс. руб. Таким образом, проводим расчет за­трат, которые несет государство на содержание

23

V

295 379 заключенных, осужденных за преступления, совершенные в состоянии алкогольного опьянения в год:

295 379 • 28 000 = 8 270 612 000 руб. [5].

Часто анализ непрямых затрат не проводится из-за того, что протокол исследования не предполагает сбор информации о социальном статусе пациентов и не представляется возможным оценить затраты на оп­лату больничных листов, стоимость производствен­ных потерь [7]. Стоит отметить, что некоторые авторы считают оценку этих показателей крайне актуальной и отмечают, что она может являться темой для даль­нейших научных исследований [3].

К неосязаемым (неизмеримым, нематериальным) затратам относятся субъективно оцениваемые пациен­том различные стороны лечения, влияющие на его са­мочувствие и качество жизни. К ним относятся: боль, страдания, снижение социальной активности пациен­та (ограничение подвижности в суставе, невозмож­ность водить автомобиль), а также его родных и близ­ких людей. Другими словами, здесь учитываются фи­зические, психические, когнитивные и сексуальные способности пациента, а также эмоциональные и со­циальные стороны его самочувствия [13]. Как отмеча­ют некоторые авторы, в определенных случаях расхо­ды на нематериальные затраты в связи с развитием дополнительных страданий, связанных с осложнения­ми лечения, могут достигать 30% от общей величины затрат [4].

Для исследования влияния политики здравоохране­ния на благополучие индивидуума и назначения ра­ционального лечения необходима информация о предпочтениях самого пациента. Поэтому использу­ются ориентированные на пациента методы, напри­мер «совместный анализ» [2]. Сущность методологии совместного анализа заключается в том, что после оп­ределения оцениваемых пациентом свойств и характе­ристик продукта исследователь формирует профили

24

(перечни свойств и характеристик) лечения, описы­вающие как существующие, так и гипотетические схе­мы лечения. При этом в составляемые профили мож­но включить такие свойства и характеристики, кото­рые позволят учесть неосязаемые затраты. Например, в простом случае,— свойство «болевые ощущения» и его характеристики: «выраженные» и «умеренные». В результате исследования необходимо получить оценку сравнительной важности каждого отдельного свойства составлением математической функции с нескольки­ми переменными, которые характеризуют исследуе­мые свойства. Таким образом, зная сравнительную важность каждого отдельного свойства, представляет­ся возможным рассчитать комбинированный удель­ный вес полезности для всех комбинаций свойств и характеристик, т. е. для каждого профиля лечения бо­лезни. Например, при лечении гастроэзофагальной рефлюксной болезни в результате исследования полу­чили коэффициент стоимости, показывающий, что повышение стоимости на 1 руб. стоит 0,01 единицы полезности. Таким образом, можно конвертировать единицы полезности в денежный эквивалент стоимо­сти для пациента делением данных каждого свойства на 0,01 руб. за единицу полезности. Например, свой­ство «продолжительность эффекта ЛС после прекра­щения приема» с характеристикой «высокая» оцени­вается в 40 руб. при однократном приеме ЛС [2]. Ана­логично можно оценить в денежных единицах и свой­ство «болевые ощущения», а также другие свойства, которые позволят подсчитать неосязаемые затраты.

Следует иметь в виду и другие возможности прове­дения анализа затрат, которые обычно не принимают­ся во внимание. Например, стоит ли учитывать пока­затели дополнительной рождаемости при фармако-экономическом анализе лекарственных средств, про­дляющих жизнь пациентов, которые ранее умирали в репродуктивном периоде? Другим примером учета или неучета непрямых расходов в анализе затрат яв­ляется оценка содержания социальных сирот — детей,

25

родители которых лишены родительских прав. Это может быть актуальным при фармакоэкономических исследованиях психических или наркологических за­болеваний. Нельзя не отметить и тот факт, что для за­болеваний, характерных преимуш,ественно для пожи­лого возраста, непрямые затраты для пациентов явля­ются менее значимыми, однако болезни пожилых лю­дей и их последствия часто требуют ухода со стороны ближайших родственников [6]. Разве в этом случае не следует оценивать потерю рабочего времени родст­венниками больного вследствие ухода за ним? В этом случае, например, можно воспользоваться проведени­ем опросов и анкетирования ближайших родственни­ков или знакомых, причастных, таким образом, к ле­чению заболевания, поскольку отсутствует другой ис­точник информации о структуре данных затрат.

Структура оцениваемых затрат может различаться и в зависимости от той страны, в которой проводится фармакоэкономическое исследование. В Канаде и Норвегии предлагается представлять затраты отдель­но—с точки зрения различных заинтересованных субъектов бюджетной системы. В Австралии осущест­вляется оценка с позиции общества, однако рекомен­дуется учитывать в обязательном порядке только за­траты системы здравоохранения. В Великобритании также рекомендуется проводить экономический ана­лиз с позиции Национальной службы здравоохране­ния, т. е. в Австралии и Великобритании в норматив­но-методических документах содержится требование учитывать только прямые затраты. Во Франции реко­мендуется учитывать непрямые затраты там, где это обосновано с учетом течения болезни [12]. В нашей стране, как уже отмечалось выше, более чем в 73% случаев учитываются только прямые затраты, а, на­пример, только непрямые затраты учитываются ис­следователями меньше чем в 1% опубликованных ра­бот. Неосязаемые затраты — еще большая редкость в российских фармакоэкономических исследованиях.

Таким, образом, анализ затрат практически всегда

26

является первым шагом при проведении фармакоэко-номического исследования и представляет собой очень трудоемкий и кропотливый процесс, но именно от того, насколько качественно будет преодолена эта «ступень», напрямую зависит конечный результат фармакоэкономического исследования.