Литература по теме

«Исследование и диагностика экстрапирамидных нарушений»:

1. Э.И.Кандель "Паркинсонизм и его хирургическое лечение", М., 1965.

2. Э.И.Кандель "Торсионная дистония", М., 1968.

3. Петелин "Гиперкинезы",М.,1991.

4. В.М.Триумфов "Топическая диагностика заболеваний нервной системы" ,М., 1997.

5. К.Н.Боголепов "Клинические лекции по неврологии", М.,1996.

6. Л.О.Бадалян "Нервные болезни",М.,1984.

7. Н.Н.Яхно "Руководство по нервным болезням", 1997.

8. А.А.Скоромец "Топическая диагностика заболеваний нервной системы". Руководство для врачей. - Л.: Медицина, 1989 - 320 с.

9. Г.И.Косицкий. Норм.физиология. М., 1995г.

10. Т.Т.Березов Биологич.химия. М., 1990г.

11. М.Г.Привес Анатомия человека. М., 1985г.

12. А.Д. Адо Патофизиология, Томск. 1994г.

ЗАНЯТИЕ №7

Тема занятия: «Методы исследования в диагностике болезней нервной системы».

Цель занятия:

1. Изучить неинвазивные и инвазивные методы исследования в неврологии и нейрохирургии.

2. Научиться принципам диагностики субарахноидального кровоизлияния, опухолей головного и спинного мозга.

3. Обучиться умению формулировать показания к применению тех или иных дополнительных методов в диагностике болезней нервной системы.

4. Обучиться навыкам интерпретации объективных методов диагностики в неврологии и нейрохирургии.

Как показал многолетний опыт, в диагностике и лечении заболеваний центральной и периферической нервной системы могут быть различные неточности и ошибки как в определении локализации патологического процесса, так и его характера. Даже четкие неврологические симптомы не являются гарантией точной диагностики локализации процесса, так как они могут возникнуть не только в месте расположения патологического очага, но и по соседству с ним, и даже на отдалении от него. Вот почему как в неврологической, так и в нейрохирургической практике возникает необходимость в дополнительных методаx исследования для уточнения причины возникновения этих симптомов.

К различным дополнительным исследованиям относятся неинвазивные (ЭхоЭГ, ЭЭГ, РЭГ, краниография, спондилография, КТ, МРТ) и инвазивные методы (люмбальная и субокципитальная пункции, миелография, пневмо- или миелоэнцефалография вентрикулография, церебральная ангиография и т.д.), которые должны осуществляться по определенным показаниям, поскольку при них могут наблюдаться различные осложнения.

Классификация дополнительных методов исследования в диагностике болезней нервной системы:

-неинвазивные методы исследования (краниография, спондилография, ЭхоЭГ, ЭЭГ, РЭГ, УЗДГ, КТ, МРТ, ПЭТ);

-инвазивные методы исследования (люмбальная и субокципитальная пункции, миелография, пневмо- или миелоэнцефалография, вентрикулография, церебральная ангиография);

-принцип диагностики субарахноидального кровоизлияния из анев­ризмы.

Принципы работы диагностических кабинетов для проведения дополнительных методов исследования у неврологических и нейрохирургических больных:

а) принцип работы рентгенологического кабинета:

- краниография (сагиттальная, фронтальная, аксиальная; прицельная рентгенография турецкого седла;

- рентгенография орбит, каналов зрительных нервов по Резе;

- рентгенография височной кости по Стенверсу, Шулеру, Майеру;

- спондилография (сагиттальная, фронтальная, косая проекции);

- рентгенография шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника;

-рентгенография атланто-аксиального отдела позвоночника;

-томография черепа и позвоночника;

б) принцип работы кабинета нейрофизиологических методов исследования (ЭхоЭГ, ЭЭГ, РЭГ, ЭМГ, УЗДГ);

в) принцип работы отоневрологического кабинета: -исследование слухового анализатора (шепотная и разговорная речь, камертональные пробы, компьютерная аудиометрия);

-исследование вестибулярного анализатора (исследование нистагма, электронистагмография, пробы Ромберга, спонтанное отклонение рук, калорическая проба, вращательная проба по Барани, отолитовая реакция, фистульный симптом, исследование вызванных потенциалов, стабиллография, стабиллометрия);

-исследование функции мозжечка (походка, пальце-носовая проба, проба на адиадохокинез);

-исследование функции черепных нервов (I - XII);

г) принцип работы офтальмологического кабинета (исследование остроты зрения, полей зрения и глазного дна);

д) принцип работы нейрорентгенологического отделения:

-пневмоэнцефалография; -пневмоцистернография; - вентрикулография;

- миелография (восходящая, нисходящая);

- веноспондилография;

- дискография;

- эпидурография;

е) принцип работы перевязочной нейрохирургического отделения:

- люмбальная пункция;

- субокципитальная пункция;

- вентрикулярная пункция (переднего рога, заднего рога, височного рога);

- методика проведения ликвородинамических проб (Квеккенштедта, Стуккея, Пусеппа);

- методика наложения вентрикулярного дренажа по Арендту;

ж) принцип работы отделения компьютерных методов исследования:

- компьютерная томография (черепа и головного мозга, позвоночника и спинного мозга); магнитно-резонансная томография (головного и спинного мозга);

з) принцип работы отделения рентгенохирургических методов исследования:

• церебральная ангиография (каротидная, вертебральная, тотальная, селективная);

• спинальная ангиография.

Перед студентом стоит задача изучить принципы и методы исследования неврологических больных.

Темы письменных домашних заданий:

1. Подготовка реферативных сообщений: «Значение комплексных методов исследования в клинике нервных болезней и нейрохирургии», «Неинвазивные методы исследования», «Инвазивные методы исследования», «Показания и противопоказания к дополнительным методам диагностики»;

2. Подготовка материала для представления данных дополнительных методов исследования на практическом занятии.

Тесты

1)	Относятся ли ЭхоЭГ и ЭЭГ к инвазивным методам исследования?
2)	Проводятся ли ликвородинамические пробы при вентрикулографии?
3)	Относятся ли люмбальная и вентрикулярная пункции к инвазивным методам исследования?
4)	Показана ли люмбальная пункция при изменениях ЭхоЭГ и застойных изменениях на глазном дне?
5)	Подчеркните, какие из перечисленных методов исследования относятся к инвазивным: МР-томография миелография спондилография веноспондилография
6)	Подчеркните, какие из перечисленных методов исследования входят в компетенцию отоневролога: исследование слухового анализатора исследование глазного дна исследование полей зрения исследование вестибулярного анализатора исследование функции мозжечка исследование черепных нервов
7)	Подчеркните, какие из перечисленных методов исследования относятся к неинвазивным: краниография ангиография компьютерная томография пневмоэнцефалография
8)	Подчеркните, функцию каких черепных нервов исследует ото-невролог: I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, ХП, XIII
9)	Подчеркните, что входит в компетенцию при нейропсихологическом исследовании: исследование мозжечковых функций исследование высших корковых функций исследование черепных нервов
10)	Показана ли люмбальная пункция при наличии объемного процесса в области задней черепной ямки?
11)		Подчеркните, какой метод диагностики более применим у больного с объемным процессом спинного мозга: компьютерная томография магнитно-резонансная томография
12)		Методика ЭхоЭГ основана на измерении показателей поглощения рентгеновских лучей
13)		Методика КТ головного мозга основана на регистрации биопотенциалов мозга с неповрежденной поверхности головы
14)		Характерно ли смещение (латерализация) срединного комплекса (М-эхо) при ЭхоЭГ у больного с опухолью задней черепной ямки?
15)		Используется ли вентрикулография для диагностики опухоли спинного мозга?
16)		Подчеркните, какие методы исследования необходимы при наличии субарахноидального кровоизлияния: электроэнцефалография спондилография краниография ангиография компьютерная томография миелография люмбальная пункция
17)		Метод эхоэнцефалографии основан на явлении отражения ультразвука от границ двух сред, обладающих различными акустическими свойствами
18)		Методика основана на регистрации и анализе биоэлектрической активности мышечных и периферических нервных волокон: ЭЭГ или ЭМГ. Подчеркните.
19)		Подчеркните, какие изменения в ликворе характерны для ликвородинамического блока: лимфоцитарный плеоцитоз белково-клеточная диссоциация клеточно -белковая диссоциация
20)		Подчеркните, какие методы исследования показаны при наличии менингеального симптомокомплекса: -миелография -люмбальная пункция -ангиография -КТ головного мозга -электроэнцефалография -ЭхоЭГ

Вопросы для подготовке к занятию:

1. комплекс дополнительных методов исследования у больных с черепно-мозговой и позвоночно-спинальной травмой;

2. комплекс дополнительных методов исследования у больных с судорожным синдромом;

3. комплекс дополнительных методов исследования у больных с сосудистой патологией головного и спинного мозга;

4. комплекс дополнительных методов исследования у больных с последствием перенесенных органических заболеваний нервной системы, гидроцефалией;

5. комплекс дополнительных методов исследования у больных с наличием объемного процесса головного и спинного мозга.

Для закрепления материала решите задачи

Задача 1.

При обследовании больного с жалобами на головные боли приступообразного характера, тошноту и рвоту, выявлены следующие изменения при изучении дополнительных методов диагностики: нейроофтальмолог - застойные изменения дисков зрительных нервов, краниография - «пальцевые вдавления» на костях свода черепа, выпрямление и истончение спинки турецкого седла, КТ головного мозга - симметричное расширение боковых и III желудочка, IV желудочек не изменен.

Вопрос: Назовите, какой можно выставить синдром по данным дополнительных методов исследования. Укажите локализацию поражения.

Задача 2.

У больного с жалобами на слабость в ногах при параклинических методах обследования выявлены следующие результаты: спондилография - атрофия корней дужек (синдром Эльберга-Дайка) в области тела ThVIII позвонка, люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами - при пробах Квеккенштедта и Стуккея - ликворный блок, анализ ликвора - белково-клеточная диссоциация, восходящая миелография с омнипаком - Остановка контраста на уровне верхнего края ThIX позвонка.

Вопрос: О каком заболевании можно сказать по данным дополнительных методов исследования?

Задача 3.

Больная в течение 2 месяцев страдает головными болями, рвотой, появилось пошатывание при ходьбе вправо.

Объективно: в позе Ромберга и при ходьбе отклоняется вправо. Гипотония в мышцах рук и ног отчетливее справа. Справа же промахивается при пальце-носовой и пяточно-коленной пробах, выявлен адиадохокинез и гиперметропия.

Вопрос: Укажите тонику поражения. Какие необходимы дополнительные методы диагностики?

Задача 4.

У больного постепенно в течение 3 лет развивается слабость в конечностях снизу вверх с развитием нарушения движений: в ногах - до полного отсутствия, в руках - объем движений резко снижен.

Объективно: полное отсутствие движений в ногах, в руках -движение ограничены. В ногах тонус резко повышен, коленные и ахилловы рефлексы высокие, симптомы Бабинского и Россолимо с двух сторон. В руках тонус снижен, снижены сухожильные и периостальные рефлексы. Боли при перкуссии остистых отростков Cv - CVI позвонков с иррадиацией в руки. Задержка мочи и стула.

Вопрос: Определите синдромологический диагноз.

-Укажите топику поражения.

• Укажите дополнительные методы диагностики.

Задача 5.

Больная 6 лет жалуется на ночные головные боли, на высоте которых отмечается рвота. Кроме того, снизилось зрение на оба глаза, изменилось поле зрения, значительно нарос вес (за 6 месяцев поправилась на 12 кг).

Вопрос: Где локализуется очаг поражения?

- Укажите дополнительные методы диагностики.

Задача 6.

У больного 30 лет на фоне полного здоровья при физической нагрузке возникла резкая головная боль в затылке с иррадиацией в глаза, рвота. При осмотре: оглушение, полуптоз справа, расходящееся косоглазие за счет правого глаза, ригидность мышц затылка на 3 п/п, симптом Кернига под углом 140° с обеих сторон.

Вопрос: О каком заболевании можно подумать в первую очередь?

- Укажите дополнительные методы исследования.

Задача 7.

У больного при обследовании выявлены следующие данные: краниография - усиление венозного рисунка, наличие гиперостоза в правой теменной кости ближе к сагиттальной линии; ЭхоЭГ - смещение срединных структур влево на 6 мм; КТ головного мозга - объемное образование 44 х 52 мм в правой теменной области с плотностью 58 НЕД; каротидная ангиография справа - объемное образование в правой теменной области с наличием собственной сосудистой сети.

Вопрос: О каком заболевании можно подумать в первую оче­редь?

Ответы на тесты

1.нет;

2.нет;

3.да;

4. нет;

5. 3,4;

6. 1,4,5,6;

7. 3;

8. VIII;

9. 2;

10. нет;

11. 2;

12. нет;

13. нет;

14. нет;

15. нет;

16. 4,5,7;

17. да;

18. 2;

19. 2;

20. 2,4,6.

Ответы на ситуационные задачи:

Задача 1.

Синдром внутричерепной гипертензии в виде окклюзионной гидроцефалии на уровне водопровода среднего мозга.

Задача 2.

Объемный процесс спинного мозга (вероятнее всего опухоль) с его компрессией на уровне ThVIII позвонка.

Задача 3.

Поражение правой гемисферы мозжечка. В данной ситуации необходимо использование следующих методов исследования: осмотр нейроофтальмолога и отоневролога, краниография, КТ (или МРТ) головного мозга.

Задача 4.

Вялый верхний парапарез. Нижняя спастическая парапле­гия. Расстройство функции тазовых органов по центральному типу.

Поражение шейного утолщения.

Методы исследования: спондилография шейного отдела, миелография восходящая, люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами, субокципитальная пункция с нисходящей миелографией, МРТ шейного отдела спинного мозга.

Задача 5.

Хиазмально-селлярная область.

Методы исследования: нейроофтальмолог, краниография, рентгенография турецкого седла, гормональный фон, КТ головного мозга с внутривенным усилением.

Задача 6.

Субарахноидальное кровоизлияние аневризматической природы (супраклиноидный отдел правой внутренней сонной артерии).

Методы исследования: нейроофтальмолог, ЭхоЭГ, люмбальная пункция КТ головного мозга, каротидная ангиография.

Задача 7.

У больного опухоль (менингиома) правой теменно-парасагиттальной области.