2. Структура операционного блока гобуз «одкб»

Операционный блок расположен на 6 этаже основного корпуса и изолирован от отделений. Общая площадь оперблока составляет 630м², все операционные соответствуют требованиям СанПин 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».

Имеется 4 операционных зала:

• Для плановых операций 2 зала, площадью по 40м²;

• Для экстренных операций 1 зал, площадью 45м²;

• Для операций на лор-органах 1 зал, площадью 26м².

Плановые операционные (хирургия и ортопедия) имеют общую предоперационную. ЛОР и экстренная операционные имеют самостоятельные предоперационные. В каждой из операционных выделена стерилизационная, тамбуры для поступления больных. Плановые операции выполняются 5 раз в неделю, экстренные – круглосуточно.

Вспомогательные помещения:

• материальная (для подготовки перевязочного материала к стерилизации; подготовка биксов для отправки в ЦСО);

• 2 протокольные с душевыми кабинами,

• кабинет старшей медсестры,

• кабинет сестры-хозяйки,

• душевые,

• комната для персонала,

• санузлы,

• комната для сбора и хранения использованного белья и мед. отходов,

• комната для хранения уборочного инвентаря,

• закисная.

Оснащение операционных:

• наркозная дыхательная аппаратура - 4 шт.,

• настенные дезары – 15 шт.,

• стойки лапароскопические – 2 шт.,

• стерилизаторы сухожаровые – 2 шт.

В 2012 году в рамках программы модернизации здравоохранения по Новгородской области получено новое оборудование:

• Лампы бестеневые - 4 шт.,

• Артроскопическая стойка с инструментарием,

• Рентгеновская установка С-дуга,

• Электрокоагуляторы - 4 шт.,

• Дерматомы - 4 шт.,

• Перфоратор для кожной пластики,

• Электродрели аккумуляторные и проводные - 4 шт.,

• Стерилизатор STERRAD*NX,

• Операционные столы на пульте управления - 4 шт.,

• Консоли потолочные - 6 шт.

В оперблоке имеется необходимый запас изделий медицинского назначения как одноразового, так и многоразового использования. Стерильными шовными материалами и перевязочными средствами, дезинфицирующими средствами, а также медицинских инструментов в соответствии с профилем операционных. Обеспеченность хирургическим инструментарием - трех кратным оборотом. В работе в основном используется стерильный шовный материал: шёлк, капрон, викрил, кетгут, пролен, дар-вин, максилен, тирилен, этибонд, ПДС-2.

3. Организация работы в операционной

Операционная медицинская сестра должна внимательно следить за младшим медицинским персоналом и предупреждать хирурга о всяком нарушении асептики со стороны присутствующих на операции (студенты, врачи и т. д.). Если оперирующими хирургами не замечено какое-либо нарушение асептики, она должна немедленно известить их об этом [20].

Главной обязанностью операционной медицинской сестры является обеспечение хирургов необходимыми инструментами и материалами во время операции. Обычно перед операцией инструменты вместе с сеткой вынимают из стерилизатора и переносят на сестринский инструментальный стол, покрытый стерильной простыней (Приложение Д). При этом следят, чтобы простыня не была намочена, так как это повлечет за собой нарушение асептики. Инструменты раскладываются по видам, а также по этапам с учетом хода операции. Из запасов инструментов на сестринском столе часть инструментов переносят на малый, так называемый ассистентский стол, который находится в непосредственной близости от операционного стола (Приложение Ж). Как правило, на ассистентском столе должны располагаться инструменты, необходимые для обеспечения текущего этапа операции. Если за стерильность сестринского стола отвечает только операционная медицинская сестра, то за стерильность ассистентского — также и оперирующие хирурги.

Операционная медицинская сестра должна проверять исправность инструментария. Подача инструмента производится двояким способом. Сестра подает инструмент непосредственно в руки хирурга и его ассистента или же подкладывает «под руку», а затем хирург берет инструмент. Подавать инструмент хирургу нужно так, чтобы не повредить ему руки. В большинстве случаев во время операции хирург не смотрит на инструмент, который ему подают, уделяя все внимание операционному полю. В связи с этим операционная медицинская сестра обязана хорошо знать весь ход операции, и если что-либо ей не понятно, спросить об этом хирурга.

При слаженной работе операционной бригады операция идет значительно быстрее. Если во время операции инструмент коснулся чего-либо нестерильного, об этом необходимо поставить в известность хирурга, а инструмент удалить. Большого навыка и сноровки требует подача шовного материала. Лучше не брать материал руками, а пользоваться инструментом. Пинцетом берут кончик нитки, вытягивают ее, развертывая катушку или предметное стекло, на котором она стерилизовалась. Вытянув нитку тре­буемой длины, отрезают ее ножницами. Для удобства пользования кетгутом последний предварительно разрезают и готовят нитки соответствующей длины. Для того чтобы подать нить соответствующей длины, сестра должна следить за ходом операции и хорошо знать, какой длины нить потребуется хирургу.

Прочность нити в основном зависит от ее толщины. Следует иметь в виду, что стерилизация уменьшает прочность нити. Перед подачей нити хирургу операционная медицинская сестра проверяет ее прочность на разрыв. Обычно тонкие нити используются для лигирования небольших сосудов, более толстые — для перевязки более крупных сосудов и сшивания более прочных тканей, например, апоневротических оболочек. Нити из лавсана и капрона, даже очень тонкие, обладают большой прочностью. К недостаткам их относится очень большая эластичность, что может привести к самостоятельному развязыванию узла. В связи с этим необходимо применять только «хирургический узел» и завязывать его три раза.

Очень важно правильно выбрать иглу для наложения швов. Размер иглы и ее вид подбирают с учетом требований, предъявляемых к шву. При лигировании сосудов с их прошиванием или сшиванием стенок полых органов (кишки и желудок) пользуются круглыми «кишечными» иглами. При сшивании более плотных тканей, когда не требуется строгой герметичности швов, используются трехгранные, режущие иглы. Необходимо учитывать и толщину шовного материала. Чем толще нить, тем толще применяется игла. Операционная медицинская сестра должна уметь быстро и правильно вдевать нить в иглу, не задерживая хирурга.

В настоящее время применяются иглы со специальным разрезным ушком. Нить, наложенная на это ушко и натянутая, проскакивает в ушко. При известной сноровке нить можно вдеть в иглу только при помощи пинцета, не трогая ее руками. Иглодержатель подают хирургу браншами вперед.

В обязанности операционной медицинской сестры входит и наблюдение за тем, чтобы во время операции в операционной ране случайно не оставили салфетку, шарики, какой-либо инструмент или другое инородное тело. Это легко может произойти при полостных операциях. Во избежание этого салфетки и инструменты считают, как до, так и после операции. Марлевые шарики подают только на корнцангах.

В тех случаях, когда у хирурга не хватает помощников, операционная медицинская сестра может в порядке исключения выполнять функцию ассистента.

Опытная и добросовестная операционная медицинская сестра является первым помощником хирурга в его сложной, почетной и ответственной работе по спасению человеческой жизни.

Операционные сестры выполняют немалую роль в организации высококвалифицированной медицинской помощи в больнице.

Четкая, слаженная работа в операционном блоке способствует успешному поведению хирургом оперативных вмешательств. Успех операции во многом зависит не только от квалификации хирурга, но и степени подготовленности операционной, необходимого медицинского инструментария и аппаратуры, четкости работы медицинской сестры во время операции. Операционная сестра должна сознательно работать у операционного стола, понимать ход операции и быть готовой в любую минуту выполнить самые неожиданные требования хирурга. В таких случаях приходит на выручку высокая грамотность медицинской сестры, постоянная работа над собой. Сестра, также, как и хирург, должна готовиться к операции, изучать ее как в теоретическом, так и практическом плане. Медицинская сестра операционного блока должна знать свои функциональные обязанности, проявлять оперативность и находчивость в сложных ситуациях.

Организация работы в отделении осуществляется на основании нормативной документации:

1. СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».

2. Приказ МЗ СССР №408 от 12.07.1989 г. «О мерах по снижению заболевания вирусным гепатитом в стране».

3. Приказ МЗ СССР №720 от 31.07.1978 г. «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией».

4. Отраслевой стандарт «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства, режимы» – ОСТ 42-21-2-85

5. Приказ МЗ РФ №170 от 16.08.1994 г. «О мерах по осуществлению профилактики и лечению ВИЧ – инфицированных больных по Российской Федерации»

6. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 8 июня 2015 года N 20, СП 3.1.3263-15 "Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах"

7. СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами».

8. Методические рекомендации от 30.12.1998 г. №287-113 «Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения».

9. Приказ МЗ и СР РФ № 706н от 23 августа 2010 года «Об утверждении Правил хранения лекарственных средств».

10. Приказ МЗ РФ №302Н от 12.04.2011 года «О порядке организации обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров».

Для подготовки операционной бригады к работе одной из основных манипуляций является обработка рук. В операционном блоке применяется хирургическая обработка рук для уничтожения транзиторной и снижения количества резидентной микрофлоры (Приложение Б).

Дезинфекция инструментов.

Для обработки инструментов применяют дез. средства нового поколения IV класса, менее токсичные и совмещенные с предстерилизационной отчисткой медицинских инструментов.

При выборе дезинфицирующего средства, учитывается его микробная активность в отношении всего спектра (бактерии, микроорганизмы, грибы, микобактерии, вирусы, споры).

Предпочтение отдается препаратам на основе кислородсодержащих компонентов

Применяются: «Экобриз концентрат», «Диабак», «Экодез - 75», «Хлор-актив», «Аниосепт Актив» и другие.

Стерилизация инструментов.

Простыни, халаты, маски, перевязочный материал стерилизуется в ЦСО паровым методом в режиме 2 атм. при t°134°C - 5 минут, а перчатки – 1,1 атм. при t°120°C – 45 минут.

В настоящее время используют бумажные, комбинированные и пластиковые стерилизационные упаковочные материалы. Упаковочные материалы используют однократно. Хранение изделий, простерилизованных в упакованном виде, осуществляют в шкафах. Сроки хранения указываются на упаковке и определяются видом упаковочного материала, согласно инструкции по его применению.

При стерилизации открытым способом изделия медицинского назначения располагаю в лотках в один ряд, а не навалом. Изделия, простерилизованные этим способом, могут быть использованы в течение 6 часов при накрытии стерильного стола с соблюдением правил асептики и антисептики.

Время стерилизации:

• При температуре 180С-60 мин.;

• При температуре 160С-150 мин.

Допустимое время нахождения изделий медицинского назначения в воздушном стерилизаторе после цикла стерилизации – не более 3 часов.

В детской областной больнице предпочтение отдается стерилизации инструментария паровым методом, а перчатки и шовный материал одноразовый.

При программе модернизации в больницу ГОБУЗ «ОДКБ» была закуплена стерилизация, основанная на плазме пероксида водорода STERRAD® NX™ [17]:

Действие системы STERRAD® NX™ основано на технологии плазмы пероксида водорода Нового Поколения (NX™), позволяющей быстро стерилизовать широкий спектр инструментов при низкой температуре. Продолжительность стандартного цикла всего 28 минут!

За столь короткий срок система обеспечивает отделение сухими, упакованными стерильными инструментами, готовыми к использованию в любой момент при возникновении необходимости в них, тем самым позволяя своевременно оказывать качественную помощь большему количеству пациентов.

Благодаря компактным размерам, простой инсталляции и безопасности система может быть установлена в любом отделении лечебного учреждения.

Свойства:

Стандартный цикл продолжительностью всего 28 минут подходит для основного объема хирургических инструментов, а расширенный цикл продолжительностью 38 минут предназначен для одноканальных гибких эндоскопов. Столь короткое время цикла обеспечивает быстрый оборот инструментов и минимизирует необходимость в запасах идентичных изделий.

Система обеспечивает стерилизацию изделий в упаковке, тем самым позволяя отказаться от замачивания в жидких стерилизующих средствах, а также предоставляя возможность транспортировки и хранения стерильных изделий.

Безопасность и совместимость с большим ассортиментом инструментов:

Безопасная стерилизация большого числа хирургических инструментов, включая одноканальные гибкие эндоскопы, полужесткие уретроскопы, камеры, легкие шнуры, батареи, дрели, жесткие эндоскопы, гистероскопы, холедоскопы, и многие другие. Сухие, запакованные, терминально стерильные инструменты можно немедленно использовать или хранить для последующего использования.

Технология действует бережнее, чем пар или надуксусная кислота даже на самых деликатных инструментах, что значит меньше поломок и уменьшение затрат на ремонт.

Совместимость почти со всеми медицинскими и хирургическими инструментами: на совместимость были проверены около 2000 устройств и 250 производителей.

Безопасность для пациентов, персонала и окружающей среды:

Остаточные продукты процесса лишь пары воды и кислород, что исключает необходимость аэрации и вентиляции. Отсутствие токсичных осадков или опасных выбросов, безопасные кассеты со стерилизующим веществом, которые легко вставлять в систему.

Для обеспечения качества работы в операционных залах осуществляется регулярный контроль дезинфекционно-стерилизационных мероприятий.

Азопирамовая проба (Приложение В) проводится с целью проверки наличия на поверхностях изделий медицинского назначения остаточных загрязнений кровью, а именно наличие гемоглобина. Помимо этого, данный метод проверки позволяет найти остатки окислителей, хлорсодержащих средств, стирального порошка и ржавчины. Для контроля обсемененности воздуха и поверхностей операционного зала применяют бактериологические посевы, а стерильность инструментария - бактериологическим контролем. За 2013-2015 годы в операционном блоке ГОБУЗ «ОДКБ» проведено 1583 пробы в 4 операционных залах (таблица1).

Таблица 1 – Контроль дезинфекционно-стерилизационных мероприятий за 2013-2015 годы в операционном блоке ГОБУЗ «ОДКБ»

Обследуемые объекты	2013 год			2014 год			2015 год
	Кол-во	+ / рез.	- / рез.	Кол-во	+ / рез.	- / рез.	Кол-во	+ / рез.	- / рез.
Смывы с поверхностей	241		241	268		268	292	2	292
На стерильность	97		97	84		84	93		93
Перевязка	46		46	42		42	43		43
Иглы	12		12	8		8	15		15
Инструменты	38		38	43		43	52		52
Операционное поле	9		9	11		11	10		10
Руки	52		52	36		36	48		48
Прочее	5		5
Воздух: Омг, зол.стафилакок, плесень	12	2	10	12		12	14		14

Анализируя данные производственного контроля, можно отметить – дезинфекционно-стерилизационные мероприятия проводятся качественно и в полном объеме.

Уборка операционного блока.

Существуют разные виды уборок в операционных:

• Предварительная (в начале рабочего дня протирание горизонтальных поверхностей и мытьё полов дез. средствами и включение ОРУБи -5-5 «Дезар» на 1.5 часа)

• Текущая (между операциями протирание операционного стола средством «Бонацид», сбор загрязненного белья, мусора и инструментов)

В конце рабочего дня делаю заключительную уборку операционной с применением дез. средств и обеззараживание воздуха при помощи ОРУБи -5-5 «Дезар-5» в течение 1,5 часа.

Раз в неделю в каждой операционной делается генеральная уборка. Технология проведения генеральной уборки (Приложение Г).

В отделении операционного блока используются дезинфицирующие средства (таблица 2).

Таблица 2 - Дезинфицирующие средства для уборки операционного блока:

Название средства	Состав
«Аниосепт Актив»	Порошок белого цвета со слабым запахом отдушки, хорошо растворимый в воде. Содержит алкилдиметилбензиламмония хлорид 2,38%, перкарбонат натрия 47%, тетраацетилэтилендиамин 25%, антикоррозийные добавки, др. вспомогательные и функциональные ингредиенты. Действующими веществами в рабочем растворе пр-та являются надуксусная к-та и алкилдиметилбензиламмония хлорид (ЧАС)
Окончание таблица 2
Название средства		Состав
«Диабак»		Прозрачная жидкость от голубого до фиолетового цвета с запахом отдушки, содержит алкилдиметилбензиламмоний хлорид (11%) в качестве действующего вещества, функциональные добавки, активаторы формулы, ингибитор коррозии и др. компоненты.
« ЭКОБРИЗ окси»		Прозрачная жидкость от бесцветного до желтого цвета со специфическим запахом. В качестве действующих в-в в состав входит перекись водорода – 15%, полигексаметиленгуанидина гидрохлорид (ПГМГ) – 12%, а также вспомогательные компоненты (активаторы перекиси, неионогенный ПАВ, стабилизатор, ингибитор коррозии и др.)
«Экобриз концентрат»		Комплекс ЧАС, производное алкиламина, а также вспомогательные компоненты (ПАВ, синергисты биоцидов, ингибитор коррозии и др.)
«Экодез – 75»		Жидкость желтого или синего цвета со слабым специфическим запахом или запахом отдушки. В качестве действующих веществ (ДВ) содержит 37,5% алкилдиметилбензиламмония хлорида и вспомогательные компоненты.
«Хлор – актив»		Таблетки белого цвета цилиндрической формы с запахом хлора. Действующее в-во в составе трихлоризоциануровая к-та – 55% и вспомогательные компоненты.

Для каждого дезинфицирующего средства должна быть своя концентрация и экспозиция согласно инструкции по применению. Режим дезинфекции различных объектов растворами, при проведении генеральных уборок в операционном блоке ГОБУЗ «ОДКБ» (таблица 3).

Таблица 3 – Режим дезинфекции

Наименование дезинфектанта	Концентрац	Экспозиция
Раствор перекиси водорода с 0,5% СМС	6%	60’
«Диабак» (смывание рабочего раствора с поверхности не требуется).	2% 3,5% 6,0% 8,0%	90’ 60’ 30’ 15’
«Пандезин»	0,5% 0,7% 0,8%	90’ 60’ 30’
«Экодез-75»	0,7% 0,9% 1,0%	90’ 60’ 30’
«Экодез»	0,5% 0,7% 0,8%	90’ 60’ 30’
«Экомин - Форте»	0,1% 0,2% 0,4%	90’ 60’ 30’
«Экобриз»	0,5%	60’
Анолит	0,05%	90’
Жавель – Солид	0,1%	30’

Сбор, хранение и удаление отходов в операционном блоке ГОБУЗ «ОДКБ» осуществляется на основании СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами».

В целях обеспечения эпидемической безопасности стационара необходимо:

1. Оснастить место первичного сбора отходов класса «Б» емкостью с крышкой, выстланной перфорированным полиэтиленовым пакетом соответствующего размера. Цвет пакета значения не имеет.

2. Емкость промаркировать надписью «Опасные отходы. Класса Б».

3. Отходы дезинфицировать в местах их первичного сбора.

4. Применять дезрастворы вирулоцидного действия, обеспечивающие уничтожения вируса гепатита В, С и ВИЧ-инфекции, в соответствии с наставлением на препарат.

5. В конце рабочей смены емкость с отходами доставить к месту их промежуточного сбора в отделении.

6. Соблюдать меры предосторожности пакет с отходами перегрузить в пакет желтого цвета. Загрузка желтого пакета не должна превышать 2/3 его объема.

7. Излишки дезраствора слить в канализацию.

8. Емкость продезинфицировать и подготовить к использования в последующие дни.

9. Желтый пакет с отходами после герметизации доставить к месту установки уличного контейнера, предназначенного для сбора отходов этого класса.

Внимание:

1. Все работы с отходами класса «Б» проводить с использованием средств индивидуальной защиты.

2. Кратность удаления отходов класса «Б» из отделений не реже одного раза в день.

3. Для дезинфекции и утилизации медицинских отходов класса «Б» в специализированном отделении ГОБУЗ «ОДКБ» применяется микроволновая система СВЧ-нагрева «Стериус».

Микроволновая система дезинфекции медицинских отходов предназначена для обезвреживания опасных биологических микроорганизмов (грибов, вирусов, бактерий и т.д.) в медицинских отходах, имевших контакт с потенциально опасными биологическими инфекциями.

Оптимальное решение для медицинских учреждений поликлинического типа, ветеринарных клиник, специализированных медицинских учреждений.

Обеззараживание в системе достигается путем объемного СВЧ-нагрева, вызывающего колебания молекул воды, содержащихся в любом живом организме с высокой частотой, в результате чего происходит разогрев, вызывающий гибель опасных микроорганизмов.

• Уничтожение всех вегетативных штаммов, грибов и спор

• Уничтожение всех вирусов (полиомиелита, ВИЧ, бешенства, герпеса, мононуклеоза, гриппа и др.) кроме вирусов гепатитов

• Уничтожение туберкулезной палочки, возбудителя сибирской язвы и вирусов гепатитов А, В, С

• Дополнительное время экспозиции

• Объем контейнера для обеззараживания 16 литров, позволяет обеззараживать до 6 кг медицинских отходов за 1 цикл.

Учетная документация отделения:

• Лист учета проведения инструктажа медицинского персонала на рабочем месте по вопросам обращения с отходами.

• Схема движения отходов операционного блока ГОБУЗ «ОДКБ»

• Технологический журнал учета медицинских отходов.