5.2. Граничні стани в практиці спортивної медицини

Останнім часом у лікарів все частіше виникають складності при вирішенні питань допуску до занять фізичною культурою та, особливо, спортом, осіб з так званими «граничними станами», число яких в популяції неухильно зростає. З одного боку, це зумовлено появою нових діагностичних технологій в медицині, з іншого – має місце реальне їх збільшення внаслідок дії чисельних негативних факторів.

Граничні стани – це стани, які можуть як набувати, так і не набувати основні ознаки хвороби, що залежить від: 1) ступеня виразності функціональних або морфологічних змін; 2) індивідуального характеру реакції організму на їх наявність; 3) зовнішніх умов, що провокують або не провокують їх прояв (Г.О. Макарова, 2003).

Під час проведення лікарського контролю необхідно не лише звертати особливу увагу на наявність подібних станів у обстежуваних осіб, а, насамперед, оцінювати ступінь ризику щодо можливості виникнення серйозної патології та екстремальних (невідкладних) станів, в тому числі раптової смерті, при фізичних навантаженнях.

В спортивній медицині серед різноманіття граничних станів найбільш суттєве значення мають:

• патологічна спадкова схильність до певних захворювань і патологічних станів;

• стани, клінічні прояви яких майже відсутні при звичайному функціонуванні організму, але різко посилюються на фоні стресових факторів, насамперед, напруженої м’язової діяльності;

• синдроми, найбільш небезпечні в плані виникнення екстремальних (невідкладних) станів і раптової смерті при виконанні фізичних навантажень.

Патологічна спадкова схильність

Під час занять фізичною культурою та, особливо, спортом найбільшу загрозу для здоров’я і, навіть, життя тих, хто займається, представляє патологічна спадкова схильність до гіпертонії та раннього атеросклерозу.

Передгіпертонічні стани. Артеріальна гіпертензія на сучасному етапі займає одне з провідних місць в структурі захворюваності і смертності населення економічно розвинутих країн світу. При цьому найбільш небезпечним є те, що останнім часом вона швидко прогресує і все більше вражає людей молодого віку, дітей та підлітків. Проблема загострюється ще й тим, що у осіб молодого віку, навіть на фоні періодичного (транзиторного) підвищення АТ, значно поширюється виникнення смертельних мозкових інсультів.

Спадкові фактори, що сприяють розвитку артеріальної гіпертензії, можуть мати відношення до центральної регуляції артеріального тиску (т.з. «стресорні гени»), підвищеної чутливості до повареної солі і підвищеного сольового апетиту або бути наслідком складних мембранних дефектів, які призводять до накопичення іонів кальцію в гладко-м’язових клітинах судин з періодичним виникненням їх спазму. Порушення регуляції АТ може бути також зумовлено особливістю будови і функціонування нирок, зокрема тих їх відділів, які відповідають за пресорні і депресорні реакції, та ін. Водночас, не менш важливим є взаємодія спадкової схильності до гіпертензивних реакцій з різними зовнішніми чинниками, які реалізують таку можливість (М.С. Кушаковський, 1995). Одним з таких чинників є фізичні навантаження. Якщо адекватні фізичні навантаження, як правило, сприяють нормалізації артеріального тиску, то надмірні навантаження і хронічне фізичне перенапруження можуть провокувати й прискорювати розвиток артеріальної гіпертензії та її ускладнень.

Виходячи із зазначеного, при вирішенні питань допуску до занять фізичною культурою і, особливо спортом, найбільш ретельну увагу слід приділяти, так званим «гіперреакторам» і «передгіпертонікам». До них відносять осіб, які в спокої зазвичай мають нормальні цифри АТ або такі, що знаходяться біля верхньої межі норми (у дорослих – це 130-139 / 85-89 мм рт.ст., у дітей – відповідно до віку), але у відповідь на дію певних чинників, зокрема, на функціональні проби з фізичним навантаженням та пресорні проби (холодову, із затримкою дихання й ін.) реагують неадекватно – у вигляді гіперреактивного або гіпертонічного типу реакцій серцево-судинної системи.

Виявлення схильності до підвищеного артеріального тиску в першу чергу ставить завдання перед лікарем визначити, чи є гіпертензія первинною (ессенціальною) чи вторинною (симптоматичною). Згідно з критеріями ВООЗ, під терміном «первинна» або «ессенціальна» гіпертензія мається на увазі високий артеріальний тиск при відсутності очевидної причини його появи. Під терміном «вторинна», або «симптоматична» артеріальна гіпертензія – підвищення артеріального тиску, причина якого може бути виявлена. За даними різних авторів, схильність до підвищення АТ спадкового характеру проявляється вже у дітей 8-10-річного віку, причому вже в цьому ж віці спостерігається раннє стовщення міжпередсердної перетинки. Більш того, все частіше спостерігається поєднання транзиторної артеріальної гіпертензії з деякими проявами дисплазії сполучної тканини. Зокрема, відомо, що зміни шийного відділу хребта (які притаманні ДСТ), часто призводять до порушення кровопостачання у вертебробазилярній системі, що супроводжується ішемічними змінами у стволі мозку, а це, в свою чергу, може призводити до транзиторного підвищення АТ.

У дітей та підлітків причини артеріальної гіпертензії відрізняються в різні вікові періоди. Як правило, в ранньому та дошкільному віці підвищення АТ має вторинний симптоматичний характер і зумовлено переважно патологією нирок, ниркових судин, наднирників та ін. В шкільному та, особливо підлітковому віці, підвищення АТ частіше має первинну природу і пов’язано з порушеннями нейровегетативної регуляції, що виявляється у вигляді нейроциркуляторної дистонії за гіпертонічним типом.

Таких осіб рекомендовано поділяти на три підгрупи (Г.О. Макарова, 2003): 1) особи з феноменом «гіпертонії на білий халат»; 2) особи з лабільною формної гіпертонії; 3) особи зі стабільною формою гіпертонії.

Для осіб з феноменом «гіпертонії на білий халат» характерні лише короткочасні підвищення АТ в момент обстеження лікарем. Весь інший час АТ у них не відхиляється від норми. Для диференційної діагностики лабільної і стабільної форм артеріальної гіпертензії доцільне проведення добового моніторування АТ. При клінічному обстеженні всіх випадків підвищення АТ суттєву допомогу може надати визначення «остаточного тиску» та проведення пресорних проб. Під «остаточним тиском» розуміють той рівень тиску, який визначається через 30 хв. відпочинку в любий час дня (на відміну від базального тиску, який визначається в умовах основного обміну, тобто зранку після сну).

Під час допуску до занять спортом осіб з феноменом «гіпертонії на білий халат» і лабільною формою гіпертонії – необхідно мати на увазі, що їм протипоказані види спорту такі, що: передбачають використання статичних навантажень (важка атлетика, боротьба та ін.); пов'язані з частою мікротравматизацією головного мозку і шийного відділу хребта (бокс, кікбоксінг, єдиноборства і т.п.) та вимагають значного збільшення маси тіла (атлетична гімнастика, важка атлетика, культуризм і т.п.). Пріоритетними для подібних осіб є циклічні види спорту, спрямовані переважно на розвиток витривалості (біг, плавання на середні та довгі дистанції та ін). При цьому їх необхідно попереджувати про необхідність зниження калорійності харчування, деякого обмеження кухонної солі на тлі підвищення продуктів багатих калієм. Адекватні фізичні навантаження, здоровий спосіб життя, правильне чергування праці та відпочинку, усунення конфліктних ситуацій звичайно сприяють нормалізації артеріального тиску.

У висококваліфікованих спортсменів з лабільною формою гіпертонії для вирішення питань щодо продовження тренувальних занять необхідне проведення всебічного клінічного та інструментального обстеження, яке обов'язково включає ЕКГ з навантаженням та ЕхоКГ. В тих випадках, коли при ехокардіографічному дослідженні не виявляються ознаки вираженої гіпертрофії та / або порушення діастолічної функції, а при пробі з навантаженням не виявляються патологічні типи реакції системи кровообігу і аритмії серця, може бути дозволене продовження тренувань, проте за умови постійного і ретельного лікарського контролю.

Особи зі стійкою (стабільною) артеріальною гіпертензією не повинні займатися спортом. Особливо небезпечними і тому неприпустимими є тренування і змагання на фоні прийому гіпотензивних препаратів. В таких випадках краще рекомендувати оздоровчі заняття фізичною культурою аеробної спрямованості. При недотриманні зазначених вказівок у осіб зі стійкою гіпертензією можуть виникати серйозні ускладнення, навіть випадки раптової смерті під час тренувань або змагань.

Ранній атеросклероз. Спадкова схильність до атеросклерозу, як свідчать чисельні наукові дослідження, формується ще в дитячому віці. Відомо, наприклад, що практично здорові підлітки, чиї батьки страждали ішемічною хворобою серця, мають чіткі біохімічні зміни в ліпідному спектрі сироватки крові та в системі гемокоагуляції. Проблема спадкової схильності до атеросклерозу набуває все більшої актуальності, оскільки в останні роки спостерігається прогресуюче збільшення випадків інфаркту міокарда в молодому віці. При цьому слід враховувати, що клінічний перебіг інфаркту міокарда у осіб молодого віку характеризується рядом особливостей: нерідко виникає на фоні нібито абсолютного здоров’я, великою глибиною та обширністю ураження, частим виникненням серйозних ускладнень у вигляді важких порушень ритму серця та післяінфарктних аневризм. Виходячи з цього осіб (особливо спортсменів), які мають спадкову схильність до атеросклерозу, слід виділяти в окремі групи ризику, щорічні обстеження яких повинні включати (окрім загальноприйнятого обсягу) визначення ліпідного спектру сироватки крові, а також більш ретельну оцінку даних електрокардіографії. До групи найбільш високого ризику щодо раннього атеросклерозу слід відносити дітей, чиї батьки в молодому віці (до 50 років) перенесли повторний інфаркт міокарда або вмерли від нього.

Питання допуску до занять фізичними вправами, особливо спортом, вирішуються індивідуально. Проте, у разі виявлення схильності до атеросклерозу на стадії спортивного відбору, таким особам краще рекомендувати заняття оздоровчими формами фізичної культури, переважно аеробної спрямованості, а не заняття спортом. Оскільки практика показує, що високих спортивних результатів вони найчастіше не досягають, а ризик для їх здоров’я і, навіть життя, надзвичайно великий.