Межпальцевая флегмона ( комиссуральная)
Клинические проявления: чаще всего межпальцевая флегмона развивается вторично под водяными или сухими инфицированными мозолями на уровне головок пястных костей. Первопричиной флегмоны могут стать гнойные поражения пальцев, такие как подкожный панариций основной фаланги, гнойный тендовагинит, пандактилит.
Воспаление начинается внутри кожи между ороговевшим эпителием и собственно кожей. Серозный, а затем и гнойный экссудат, не имея возможности прорваться наружу сквозь гипертрофированный слой эпидермиса, распространяется по плоскости и вглубь - в подкожную жировую клетчатку. Возможен переход гнойного процесса на тыльную поверхность ладони. Уже в первые часы обнаруживается разлитая припухлость, окруженная каймой воспалительной гиперемии, сопровождающаяся жгучими болями. Нарушена двигательная активность только одного пальца, у основания которого локализуется процесс. Пальцы, у основания которых имеется комиссуральная флегмона, принимают положение слабо выраженного сгибания и несколько разведены. Пассивное разгибание болезненно вследствие натяжения ладонного апоневроза. При исследовании пуговчатым зондом определяется локальная болезненность в межпальцевом промежутке над зоной поражения.
Рис.1 Возможное распространение гноя при запущенной комиссуральной флегмоне.
1 — под ладонный апоневроз; 2 — в срединное ладонное пространство; 3 — в область гипотенара; 4 — по ходу червеобразных мышц; 5 — мозольный абсцесс.
Лечение: через центр очага производится продольный разрез и веретенообразно иссекается вся пораженная кожа. Пораженная подкожная клетчатка и некротические массы удаляются ложечкой Фолькмана, что исключает повреждение расположенной здесь «артериальной вилки». Послеоперационное ведение раны — открытое с использованием ферментов и водорастворимых мазей.
При отсутствии видимых повреждений кожи в области пораженного межпальцевого промежутка на уровне головок пястных костей выполняется вертикальный или дугообразный (Bunnell) разрез длиной 2—2,5 см. После эвакуации гноя производится тщательнаянекрэктомия ложечкой Фолькмана. При распространенности процесса в глубину или по ладонной поверхности кисти следует произвести сквозное тыльно-ладонное дренирование полихлорвиниловой перфорированной трубкой диаметром 0,3 см. Свободные концы дренажа выводятся через отдельные проколы кожи на ладонной и тыльной поверхности кисти.
Осложнения: поражается рыхлая клетчатка комиссуральных щелей, и гной распространяется вглубь — в срединное ладонное клетчаточное пространство (см. рис.1). На проникновение гноя в подапоневротическое пространство указывает вынужденное, полусогнутое положение пальцев. Наблюдается вовлечение в процесс лимфатической системы с явлениями стволового лимфангита и лимфаденита.
Флегмона возвышения Iпальца (тенара)
Флегмоны возвышения большого пальца занимают одно из первых мест среди глубоких гнойных процессов кисти. Наиболее частыми причинами флегмон тенараявляются колотые и резаные раны, укусы животных, человека и насекомых, инородные тела. Значительно реже — это осложнения подкожного, сухожильного или костного панарициев I и II пальцев.
К
линическая
картина :
при первичном обращении на первый план
выступают жалобы больного на постоянную
распирающую боль в области проксимального
отдела кисти. Флегмона тенара
сопровождается прогрессирующим отеком
области возвышения I пальца и лучевого
края тыльной поверхности кисти. По мере
прогрессирования процесса отек
приобретает деревянистую консистенцию.
В ряде случаев область возвышения I
пальца может иметь шарообразную форму.
Уменьшение
выраженности напряжения инфильтрата
в области возвышения I пальца, как
правило, указывает на распространение
гноя в другие клетчаточные пространства.
Наиболее частым и анатомически
обоснованным является распространение
гноя в подкожную жировую клетчатку тыла
кисти с формированием флегмоны тыла
кисти. Гной огибает верхний край короткой
приводящей мышцы I пальца или проникает
через отверстия между обеими ножками
этой мышцы. Процесс сопровождается
прогрессивным развитием яркой гиперемии
кожи тыльной поверхности тенара. У
большинства больных регистрируется
стволовой лимфангит. Через 2—3 суток
происходит размягчение инфильтрата,
появляется флюктуация над очагом.
Лечение: стационарное, оперативное. Производится дугообразный разрез длиной до 4 см, параллельно кожной складке окружающей мышцы возвышения I пальца и несколько отступя от нее кнаружи (радиально). Необходимо помнить о «запретной зоне»(рис.2), где проходит двигательная ветвь п. medianus к гл. opponenspollicis, m. abductorpollicisbrevis и одной головки m. flexorpollicisbrevis. Повреждение нерва может привести к инвалидности. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции дальнейшие манипуляции осуществляются тупым путем. Пальцем проникают в глубину раны, приподнимают мышцы thenar и опорожняют гнойник, лежащий, как правило, на m. adductorpollicis. Выполняется контраппертура, через которую проводится перфорированный силиконовы. При наличии первичной гнойной раны, расположенной вблизи кожной складки, целесообразно проводить оперативный доступ через нее. Дренирование гнойного очага осуществляется в течение 3—5 дней. Если явления острого воспаления не купируются на 3-и — 4-е сутки, то следует произвести ревизию послеоперационной раны под наркозом. Как правило, во время перевязки выявляются недренируемые гнойные затеки или очаги некроза, не удаленные во время первичной операции. После очищения раны и появлении грануляций кожные края можно сводить полосками лейкопластыря или наложить ранние вторичные швы.
рис.2