Образец личного формуляра на лекарственный препарат

Международное непатентованное наименование ЛС
Фармакологическая группа
Лекарственные формы, дозировки Фармакологическое действие Фармакокинетика Показания Режим дозирования Нежелательные реакции Противопоказания Особые указания Взаимодействия с ЛС, пищевыми продуктами, алкоголем Информация для пациентов, инструктирование, предостережение Стоимость

Приложение №2

Как выбрать п-лекарство?

I. Определение диагноза

II. Определение целей лечения

III. Составление перечня эффективных групп лекарственных средств

IV. Выбор эффективной группы по критериям*

	Э	Б	П	С	Итого
Группа 1
Группа 2
Группа 3

V. Выбор п-лекарства по критериям**

	Э	Б	П	С	Итого
Препарат 1
Препарат 2
Препарат 3
Препарат 4

* Оценка фармакологических групп и лекарственных препаратов производится по 10-балльной системе.

**Сначала выбирается П-препарат из группы набравшей наибольшее количество баллов

Заключение:

1. Активное действующее вещество, лекарственная форма.

2. Стандартная схема приема.

3. Стандартная продолжительность лечения.

Приложение №3

Оценка пригодности П-лекарства конкретному пациенту.

Подходит ли пациенту активное действующее вещество, лекарственная форма?
Эффективность	Показания (лекарственное средство действительно необходимо). Удобство (легко принимать, стоимость)
Безопасность	Противопоказания, лекарственные и пищевые взаимодействия Группы повышенного риска
Подходит ли пациенту стандартная схема приема?
Эффективность	Адекватное дозирование (кривая концентрации находится в терапевтической широте) Удобство (легко запомнить, легко выполнить)
Безопасность	Противопоказания (группы повышенного риска, другие заболевания) Взаимодействия (лекарственные средства, продукты питания, алкоголь)
Подходит ли стандартная продолжительность лечения?
Эффективность	Адекватная длительность (инфекционные заболевания, профилактическое применение) Удобство (легко сохранить, стоимость)
Безопасность	Противопоказания (нежелательные реакции, лекарственная зависимость) Чрезмерная продолжительность
При необходимости, замените лекарственную форму, схему приема, продолжительность курса лечения! В некоторых случаях, замените лекарственное средство!

Приложение №4