Глава III.

П-лечение (процесс рационального лечения)

При составлении П-списка производился выбор фармакологических групп и отдельных препаратов с учетом, прежде всего, определенного диагноза, а не какого-то конкретного больного. Но когда врач будет назначать выбранное ранее П-лекарство, он должен вновь оценить это лекарственное средство уже применительно к конкретному больному, с учетом его индивидуальных особенностей.

П-лечение – персональное лечение конкретного пациента.

Алгоритм рационального лечения (П-лечения) включает в себя шесть последовательных этапов.

Ступени выбора П-лечения

1. Определение проблемы пациента

2. Определение задач лечения

3. Оценка пригодности (соответствия) Вашего П-лекарства пациенту

4. Выписывание рецепта

5. Информирование, инструктирование, предостережение пациента

6. Наблюдение за ходом лечения

Ступень I. Определение проблемы пациента

Пациент обычно приходит к врачу с жалобой или проблемой. На начальном этапе основная задача – это правильная диагностика, которая будет являться успешным залогом дальнейшего лечения.

Для правильной постановки диагноза важны многие факторы: клинические симптомы, данные физикального обследования, результаты лабораторно-инструментальных методов исследования. Если диагноз не вызывает сомнений, то должно быть назначено соответствующее лечение. Но иногда во врачебной практике встречаются клинические ситуации, которые могут потребовать дополнительного обследования и консультации у другого специалиста, или на визит к врачу приходит пациент, который вообще не нуждается в медикаментозной терапии.

Поэтому в каждой конкретной клинической ситуации требуется индивидуальный подход к каждому пациенту. Ниже приведены те возможные проблемы, с которыми к Вам может обратиться пациент, и соответственно в каждой конкретной ситуации выбранная Вами лечебная тактика будет существенно различаться.

Проблемы пациента:

• Болезнь или нарушение

• Признак скрытого заболевания

• Психологическая или социальная проблема, состояние тревоги

• Побочное явление от лекарств

• Просьба снова назначить лекарство (полипрагмазия)

• Невыполнение предписаний врача

• Просьба о профилактическом лечении

• Комбинация вышеперечисленного

Примеры:

К участковому врачу на визит пришла женщина 28 лет. Жалобы на боли в горле. Выглядит очень утомленной, на шее у нее увеличены лимфатические узлы. Температуры тела - 37,5⁰С. Она пришла узнать результаты анализов, сданных на прошлой неделе. Анализ крови пациентки подтвердил клинический диагноз СПИДа. Проблема пациентки - признак скрытого заболевания, ее воспаленное горло результат СПИДа. Поэтому дальнейшее наблюдение и лечение этой пациентки должно проводиться в специализированном учреждении.

К врачу обратился пациент с жалобами на мучающий его сухой кашель, возникающий преимущественно по ночам. Других жалоб нет. Проведенный физикальный осмотр объективных признаков воспалительного заболевания верхних дыхательных путей не выявил. При беседе с пациентом выяснено, что он страдает АГ, и две недели назад ему впервые был назначен препарат из группы ингибиторов АПФ (Эналаприл). Таким образом, беспокоящий его кашель не является симптомом заболевания, а является проявлением нежелательной побочной реакции на препарат из группы иАПФ. Данная ситуация не требует назначения противокашлевой терапии, а является показанием к замене антигипертензивного лекарственного средства.

Ступень II. Определение задач лечения

Если диагноз не вызывает сомнений и требуется назначение лекарственной терапии, то прежде чем приступить к лечению, очень важно определиться с целями лечения.

Чего Вы хотите достигнуть назначением Вашего П-лекарства?

Ответ на этот вопрос заставит Вас сконцентрироваться на реальной проблеме, ограничит число возможных способов лечения, предотвратит использование многих ненужных лекарственных средств и облегчит Ваш окончательный выбор.

Например, антисекреторная (снижение образования соляной кислоты в желудке) терапия при лечении язвенной болезни 12-перстной кишки. Или жаропонижающая терапия при повышении температуры тела выше 38,5⁰С. Или антимикробная терапия острого пиелонефрита.

Ступень III. Оценка пригодности (соответствия) Вашего П-лекарства пациенту

После того, как поставлен диагноз и выбрана цель лечения, необходимо проверить, подходит ли Ваше П-лекарство конкретному пациенту. П-лекарство выбиралось, для лечения какого-либо определенного заболевания. Но пациенты, страдающие одинаковым заболеванием, будут существенно отличаться друг от друга по возрасту, весу, полу, наличии сопутствующих заболеваний и многому другому. При оценке пригодности препарата учитываются все эти индивидуальные особенности конкретного пациента.

Оценка пригодности начинается с просмотра личного формуляра на лекарственный препарат. Необходимо проверить три важных аспекта, которые выносились в Заключение выбора П-препарата:

• Активное действующее вещество, лекарственная форма.

• Стандартная схема приема.

• Стандартная продолжительность лечения.

Каждый из этих аспектов необходимо проверить по двум критериям: эффективность и безопасность.

С методической точки зрения необходимо обратить внимание на то, что термины «эффективность» и «безопасность» в контексте оценки пригодности Вашего П-препарата отличаются от понимания таковых при использовании алгоритма выбора Вашего П-препарата (см. главу 1) и, кроме того, приобретают новое значение на каждом уровне данной ступени алгоритма.

III.1. Начинаем с оценки пригодности активного действующего вещества и лекарственной формы:

Подходит ли пациенту активное действующее вещество, лекарственная форма?

1. Эффективность (показания, удобство).

Разумеется, что изначально выбирается препарат, который является эффективным при данной нозологии, однако следует проверить, а будет ли данный лекарственный препарат эффективно воздействовать на конкретного пациента. Будет ли активное действующее вещество эффективно при поставленной цели лечения, будет ли для пациента удобна лекарственная форма. И будет ли выбранный лекарственный препарат доступен пациенту по стоимости.

2. Безопасность (противопоказания, взаимодействие, группы риска).

Безопасность лекарственного средства для конкретного пациента будет зависеть от противопоказаний и взаимодействий. Особого внимания требуют пациенты, входящие в группы повышенного риска.

Пример №1.

Пациент 50 лет. Обратился к кардиологу с жалобами на давящие боли за грудиной, возникающие при убыстрении темпа ходьбы, проходят в покое или после приема нитроглицерина в течение 3-5 минут.

Поставлен диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК.

Сопутствующих заболеваний нет. Аллергоанамнез не отягощен.

В П-списке данного врача П-препаратом для лечения стенокардии напряжения 2 ФК является Атенолол в лекарственной форме таблетки, в дозе по 50 мг 2 раза в сутки.

Произведена оценка пригодности Атенолола для пациента.

По критерию эффективность данный препарат является пригодным, он подходит для лечения стенокардии напряжения, лекарственная форма (таблетки) для пациента удобна.

По критерию безопасность Атенолол также подходит для лечения данного пациента, так как противопоказаний и взаимодействий с другими лекарственными средствами нет.

Таким образом, препарат Атенолол может быть назначен этому пациенту для лечения стенокардии напряжения.

Пример №2.

Пациент 50 лет. Обратился к кардиологу с жалобами на давящие боли за грудиной, возникающие при убыстрении темпа ходьбы, проходят в покое или после приема нитроглицерина в течение 3-5 минут.

Поставлен диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК.

Из анамнеза известно, что в течение 20 лет пациент страдает атопической бронхиальной астмой.

В П-списке данного врача П-препаратом для лечения стенокардии напряжения 2 ФК является Атенолол в лекарственной форме таблетки, в дозе по 50 мг 2 раза в сутки.

Произведена оценка пригодности Атенолола для пациента. По критерию эффективность данный препарат является пригодным, он подходит для лечения стенокардии напряжения, для пациента удобна лекарственная форма – таблетки.

По критерию безопасность Атенолол не годится для лечения данного пациента, так как он противопоказан при бронхиальной астме.

Таким образом, препарат Атенолол не должен назначаться, а следует выбрать какой-то другой препарат из П-списка.

III.2. После того, как выбрано активное действующее вещество и лекарственная форма, оценивается пригодность стандартной схемы приема выбранного лекарственного средства.

Подходит ли пациенту стандартная схема приема?

Оценивается адекватность дозирования препарата для конкретного пациента и удобство схемы приема препарата.

1. Эффективность (адекватное дозирование, удобство).

Нужно проверить будет ли стандартная дозировка эффективна у данного пациента и будет ли ему удобен тот режим дозирования, который предложен.

В некоторых ситуациях может потребоваться увеличение дозы препарата. Например, доза препарата рассчитывается на килограмм массы тела, а пациент имеет избыточный вес. Или у пациента присутствуют индивидуальные особенности фармакокинетики, которые приводят к более активному метаболизму или повышенной степени экскреции лекарственного средства.

Схема применения должна быть удобной для конкретного пациента, это будет повышать приверженность пациента к терапии, так как, если схема приема сложная, то повышается вероятность нарушения пациентом режима приема препарата. Особенно это надо учитывать в тех случаях, когда пациент получает одновременно несколько лекарств. Поэтому может потребоваться изменение кратности или времени приема препарата.

2. Безопасность (противопоказания, взаимодействие).

Особое внимание при подборе индивидуальной дозировки следует уделять пациентам, которые входят в группы повышенного риска, прежде всего, это дети и пожилые люди, пациенты с тяжелыми заболеваниями печени или почек. У этих категорий лиц значительно возрастает риск передозировки лекарственных средств. Поэтому именно этой категории лиц часто приходится снижать дозировку или частоту применения лекарственного препарата.

Пример:

Пациент 50 лет. Обратился к кардиологу с жалобами на давящие боли за грудиной, возникающие при убыстрении темпа ходьбы, проходят в покое или после приема нитроглицерина в течение 3-5 минут.

При осмотре: АД =120/80 мм рт. ст., ритм сердца правильный, тоны сердца ясные, ЧСС = 64 уд. в мин.

Поставлен диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК.

Сопутствующих заболеваний нет. Аллергоанамнез не отягощен.

В П-списке данного врача П-препаратом для лечения стенокардии напряжения 2 ФК является Атенолол в лекарственной форме - таблетки, в дозе по 50 мг 2 раза в сутки.

Произведена оценка пригодности Атенолола для пациента.

По критерию эффективность данный препарат является пригодным, он подходит для лечения стенокардии напряжения, лекарственная форма (таблетки) для пациента удобна. По критерию безопасность Атенолол также подходит для лечения данного пациента, так как противопоказаний и взаимодействий с другими лекарственными средствами нет.

Таким образом, препарат Атенолол может быть назначен этому пациенту для лечения стенокардии напряжения.

Произведена оценка пригодности схемы приема Атенолола.

В личном формуляре врача рекомендуемая стандартная доза – 50 мг 2 раза в сутки. На начальном этапе лечения, эта дозировка может оказаться избыточной у данного пациента, так как ЧСС=64 уд в мин., а атенолол вызывает урежение ЧСС, кроме того, доза 100 мг в сутки может оказать значительное гипотензивное действие. Поэтому начинать терапию следует с дозы 50 мг в сутки под контролем ЧСС и АД. В дальнейшем возможно увеличение дозы атенолола, но это будет зависеть от индивидуальной эффективности и безопасности препарата у пациента.

III.3. На последнем этапе оценивается продолжительность курса лечения.

Подходит ли стандартная продолжительность лечения?

Бывают ситуации, когда лекарственные препараты назначаются врачами на необоснованно продолжительный срок. Например, некоторые пациенты принимают бензодиазепины в течение года, или даже дольше.

Возможны ситуации, когда, наоборот, пациенты не получают полного курса лечения. Например, когда назначаются антимикробные лекарственные средства на срок, не достаточный для подавления жизнедеятельности микроорганизма.

Поэтому очень важно оценить продолжительность курса терапии в каждом отдельном случае при лечении индивидуального пациента.

1. Эффективность (адекватная длительность, удобство).

Необходимо проверить, будет ли стандартная продолжительность лечения эффективна у данного пациента. Стандартные рекомендации в некоторых случаях должны быть адаптированы применительно к пациенту. Например, стандартную продолжительность лечения внебольничной пневмонии придётся увеличить, если выявленный возбудитель пневмонии у пациента – Legionella pneumophila, что потребует проведения специфической антимикробной терапии около 21 дня.

При многих хронических заболеваниях требуется длительное лечение выбранным препаратом, и в этом случае очень важно осуществлять постоянный контроль за процессом лечения, так как иногда при улучшении самочувствия пациенты самостоятельно отказываются от применения лекарственных препаратов, что может привести в последующем к значительному ухудшению.

2. Безопасность (противопоказания, чрезмерная продолжительность).

При назначении некоторых препаратов надо помнить, что слишком длительный прием этих лекарственных средств у определенных категорий лиц может привести к увеличению риска развития токсического эффекта.

Например, аминогликозиды являются высокотоксичной группой антибактериальных лекарственных средств (ототоксичной, нефротоксичной, нейротоксичной), особенно это надо учитывать, если препарат из группы аминогликозидов назначается пожилому пациенту, принимающему диуретические средства, в этом случае надо максимально сократить сроки использования этой группы.

Ступень IV. Выписывание рецепта

Рецепт – это документ, представляющий письменное предписание лица, выписывающего рецепт (обычно врача), лицу, отпускающему лекарственный препарат по рецепту в аптеке (обычно провизору, фармацевту). В рецепте врач указывает лекарственную форму, дозировки и способы употребления лекарства.

В разных странах существуют свои собственные правила выписывания рецептов. В некоторых странах допускается, что вся информация в рецепте пишется на родном для страны языке. В России основная часть (данные о выписываемом лекарственном препарате) должны быть написаны на латыни. Самое главное требование к рецепту (независимо от страны) – он должен быть разборчиво и четко написан.

Рецепт – это стандартный бланк, в котором обязательно должны присутствовать следующие части:

1. Надпись (введение (Insriptio)), которая включает название документа (рецепт), название, адрес, телефон учреждения (прямоугольный штамп лечебного учреждения), дата выписывания рецепта.

2. Фамилия, имя, отчество больного (Nomen aegroti) – полностью, а также указывается возраст и адрес.

3. Фамилия, имя, отчество врача (Nomen medici).

4. Обращение врача к провизору, фармацевту (Invocatio) со словом Recipe (сокращенно Rp.: - «Возьми:»).

5. Обозначение лекарственных веществ (название лекарственного препарата, доза, концентрация).

6. Приписка (Subscriptio), указывается, что надо сделать с прописанными выше веществами.

7. Обозначение (Signatura) способа употребления лекарственного средства.

8. Подпись врача, которая заверяется личной подписью врача, выписывающего рецепт.

Пишите рецепт разборчиво!

«…Врачи обязаны писать рецепт разборчиво - это их юридическая обязанность, было подчеркнуто в заявлении апелляционного суда Великобритании по поводу следующего случая. Врач выписал рецепт на антибактериальный препарат Амоксил (амоксициллин) в таблетках. В аптеке провизор неправильно прочитал и отпустил пероральный сахароснижающий препарат Даонил (глибенкламид) в таблетках. Пациент не страдал сахарным диабетом, и после приема этого препарата у него появились церебральные нарушения.

Суд указал, что врач обязан заботиться о здоровье пациента и выписывать рецепт разборчиво во избежание возможных ошибок со стороны провизора. Суд пришел к заключению, что слово Амоксил в рецепте можно было прочитать как Даонил, врач проявил халатность, нарушив свою обязанность - писать разборчиво.

Суд постановил, что халатность врача внесла свой вклад в халатность провизора, хотя большая часть ответственности (75%) лежит на провизоре… »

JR Coll Gen Prakt:1989:347-8

Ступень V. Информирование, инструктирование и предостережение пациента

Важной составной частью любого типа лекарственной терапии, за исключением особых клинических ситуаций (оказание экстренной медицинской помощи и т.п.), является информирование пациента о его заболевании, о назначенных ему лекарственных препаратах и детальное инструктирование его о правилах их приема.

Согласно статистическим данным в среднем 50% пациентов не выполняют предписания врачей: принимают назначенные лекарственные препараты неправильно, нерегулярно или совсем не принимают.

Какие же причины приводят к невыполнению предписаний врачей?

На приверженность пациента к назначенному лечению могут неблагоприятно влиять следующие факторы: непонимание инструкции, полученной от врача или невозможность ее выполнения; низкий уровень образования пациента; плохая память; пожилой возраст; беспокойное состояние; психические заболевания; сложная схема приема лекарств; большое число одновременно назначенных препаратов; взаимоотношение пациента с врачом (доверие к врачу); регулярность посещения врача; непонимание пациентом истинного состояния своего здоровья; улучшение самочувствия (тогда пациент может преждевременно прекратить лечение или изменить схему приема); побочные реакции на препарат; неправильная информация о препарате, полученная в аптеке, от знакомых или близких людей; повышение стоимости лечения; появление сопутствующих заболеваний, потребовавших дополнительного лечения; перенесенная операция; переезд на новое место жительства или отъезд на время отпуска и т.д.

В некоторых случаях невыполнение предписаний врача может и не иметь каких-либо отрицательных последствий. Но иногда это может приводить к значительному ухудшению самочувствия пациента, вплоть до развития у него каких-либо критических осложнений.

Например, если пациент длительное время находился на постоянной терапии лекарственным препаратом из группы бета-адреноблокаторов, а затем одномоментно решил прекратить использование этого лекарственного средства, то присутствует риск развития у него опасного сердечно-сосудистого осложнения (гипертонического криза, инфаркта миокарда, инсульта). Бета-адреноблокаторы - это группа лекарственных препаратов, которая может вызвать синдром отмены при резком прекращении приема, поэтому, если принимается решение об отмене препарата, требуется постепенное снижение дозы. Такая тактика постепенной отмены препарата должна применяться при использовании многих других препаратов (влияющих на ЦНС, глюкокортикостероидов и т.д.).

Каким же образом можно повысить приверженность пациента к назначенной врачом терапии?

1. Качественным выбором самого лекарственного лечения (по возможности, это должна быть монотерапия эффективным и безопасным лекарственным препаратом в подходящей лекарственной форме с удобной схемой применения).

2. Созданием доверительных, искренних взаимоотношений между врачом и пациентом (взаимопонимание между врачом и пациентом достигается на основе уважения чувств пациента и его мнения, очень важно, чтобы отношения были именно доверительные, а не фамильярные).

3.Информированием, инструктированием и предупреждением пациента (позволяют пациенту понять и принять назначенную терапию.).

Перед тем как перейти к обсуждению вновь назначенного лечения, необходимо коснуться предыдущих взаимоотношений пациента с лекарственными препаратами.

О чем следует спросить пациента?

• Какие препараты принимает в настоящее время?

• Принимает регулярно?

• Как долго принимает?

• Какие дозы и с какой частотой?

• Помогают ли препараты?

• Есть ли побочные эффекты?

• Какие препараты принимал ранее в аналогичных ситуациях?

• Почему прекратил прием?

• Наблюдалась ли аллергия (непереносимость) ЛС?

• Отношение к алкоголю, курению?

После этой беседы Вы будете иметь общее представление об отношении пациента к назначаемой ему ранее лекарственной терапии. Ответы на эти вопросы помогут Вам в дальнейшем правильно выстраивать свои взаимоотношения с пациентом при назначении ему П-лечения.

Доверие пациента и результаты терапии могут значительно выиграть от внимания, которое специалист и пациент уделяют обсуждению лекарственной терапии.

Информирование

Информировать пациента следует простым языком, объем информации о лекарственном средстве должен быть доступен для понимания пациентом, не выходить за пределы образовательного уровня пациента, следует избегать излишней медицинской терминологии. Не следует перегружать пациента чрезмерной информацией, например, не стоит рассказывать обо всех, в том числе и редких возможных нежелательных реакциях препарата, так как это может повлечь за собой отказ пациента от его приема.

Прежде всего, надо рассказать пациенту о его заболевании и о назначенном лекарственном препарате, особо останавливаясь на безопасности лечения и о возможных значимых нежелательных реакциях. Например, при назначении бета-адреноблокаторов надо обязательно предупредить о возможности появления брадикардии и о контроле за своим пульсом.

Действие лекарства

• Почему нужно принимать это ЛС?

• Какие симптомы исчезнут, а какие – нет?

• Когда начнет проявляться действие ЛС?

• Что произойдет при неправильном приеме ЛС или в случае непринятия ЛС вообще?

Побочное действие

• Какие возможны побочные действия?

• Как их распознать?

• Как долго они будут продолжаться?

• Насколько они серьезны?

• Что следует предпринять?

Инструктирование

Во время проведения инструктирования необходимо рассказать пациенту о правилах применения и хранения назначенного лекарственного средства.

Например, при назначении пациенту препарата из группы нитратов (особенно нитроглицерина) необходимо сделать акцент на то, что препараты этой группы очень быстро разлагаются при дневном свете и их надо обязательно хранить в темном, защищенном от света месте.

Обязательно надо говорить пациентам, чтобы они обращали внимание на срок годности лекарственных средств, особенно препаратов для парентерального использования.

Следует указать время применения данного лекарственного препарата.

Например, при назначении любого антибактериального препарата надо проинструктировать пациента, что при использовании антибактериальных лекарственных средств необходимо четко соблюдать временные интервалы в течение суток между приемами, так как для эффективного действия этих лекарственных средств требуется постоянная концентрация препарата в крови.

В настоящее время многие лекарственные препараты можно приобрести в аптеке без рецепта, поэтому необходимо убедиться в том, что пациент правильно запомнил название лекарственного препарата, которое Вы ему назначаете, а также схему его приема. Лицам пожилого возраста и с плохой памятью желательно дать письменную инструкцию по всему режиму лечения. Это должна быть доступно изложенная письменная информация, это удобно, поскольку пациент не в состоянии запомнить все полученные сведения во время консультации.

• Как следует принимать лекарство (путь введения в организм)?

• Когда его следует принимать (сколько раз в сутки, в какие часы и в какой дозе)?

• Как долго продолжится лечение (недели, месяцы и т.п.)?

• Как следует хранить лекарство?

• Как поступить с неиспользованным лекарством?

Предупреждение

Пациента необходимо предупредить о том, что он должен максимально следовать назначениям врача, чем опасно самостоятельное принятие решения об отказе от лечения, в чем опасность самостоятельного (без разрешения врача) изменения дозирования или прекращения назначенного лечения.

Например, резкая отмена препарата (после предшествующего длительного лечения) из группы глюкокортикостероидов приведет к развитию синдрома отмены.

• Когда не следует принимать лекарство?

• Какова максимальная доза?

• Почему следует принять полный курс лечения?

Последующие консультации

В конце беседы с пациентом надо обязательно договориться о дате следующего визита. Значительно облегчает сотрудничество врача и пациента - заполнение и ведение пациентами специальных дневников своего самочувствия. Дневники могут включать разную информацию: отражать показатели АД при гипертонической болезни, частоту ангинозных приступов при стенокардии, частоту бронхоспазмов при бронхиальной астме и т.п.

Такая заранее подготовленная информация помогает врачу при беседе с пациентом, облегчая процесс контроля за ходом лечения, а также значительно сокращая время, затрачиваемое врачом на пациента.

Например, пациент страдает инсулиннезависимым сахарным диабетом II типа. Эффективность лечения этих пациентов значительно возрастает, когда они на протяжении суток самостоятельно определяют уровень глюкозы в крови и вносят эти показатели в свои дневники, а также указывают пищевой рацион каждого дня.

• Когда следует (или не следует) прийти на консультацию?

• В каких случаях приходить раньше?

• Какую информацию следует приготовить для врача на время следующей консультации?

Информирование, инструктирование и предупреждение пациента должны завершиться выяснением, все ли понял пациент, ответить на все возникшие у него вопросы и попросить пациента своими словами пересказать основную информацию.

Всё ли понятно?

• Спросите пациента, все ли понятно

• Попросите пациента повторить самую важную информацию

• Спросите пациента, нет ли у него вопросов

Все эти меры (информирование, инструктирование и предупреждение) имеют одну единственную цель – способствовать, как можно более эффективному лечению путем повышения приверженности пациента к назначенной терапии.

В информировании и инструктировании пациента значительная роль принадлежит также провизорам (фармацевтам), однако обеспечить правильное понимание пациентом процесса лечения лекарством обязан в первую очередь врач и эту ответственность он не вправе перекладывать на других специалистов или на популярные медицинские издания.

Обычно вся информация предоставляется пациенту в устной форме, хотя наличие различных вспомогательных материалов (брошюры, иллюстрации, лекарственные паспорта) значительно облегчает врачу процесс взаимодействия с пациентом.

Вспомогательные меры для улучшения соблюдения

пациентом указаний врача

• Брошюры для пациентов

• Иллюстрации и краткое описание

• Дневной календарь

• Лекарственный паспорт

• Дозировочный ящик

Например, использование устройств для дозирования препаратов, дозировочных ящиков (коробочек), в которых ЛС размещены в соответствующих ячейках. Они помогают пациенту при приеме препаратов, например, все ЛС, принимаемые утром, помещены в одну ячейку. Особенно это удобно пациентам, принимающим несколько препаратов, тем, кто может забыть или перепутать время приема, или тем, кому трудно открывать флаконы (пациенты с артритами).

Ступень VI. Мониторинг (контроль) за эффективностью и безопасностью проводимого лечения

После того, как препарат для лечения заболевания конкретного пациента выбран, даны рекомендации по его применению, начинается последний этап рациональной фармакотерапии - мониторинг (контроль) за эффективностью и безопасностью проводимого лечения. Так как даже правильно подобранный курс лечения не всегда помогает пациенту. Наблюдение за ходом лечения помогает определить, насколько оно эффективно и безопасно и требуется ли принятие каких-либо дополнительных мер для более успешной терапии. Мониторинг включает периодическое физикальное обследование, проведение различных лабораторно-инструментальных методов исследования, а также субъективную оценку лечения самим пациентом.

Для того, чтобы контроль за процессом лечения был успешным, требуется доверительное взаимодействие врача и пациента.

В некоторых случаях контроль за лечением возлагается на самого пациента, что требует подробной предварительной беседы с ним, объяснения ему всех возможных исходов терапии, возможных мер в случае неэффективности лечения или появления нежелательных эффектов.

Естественно, более предпочтительно наблюдение, проводимое самим врачом на протяжении всего периода лечения. В этом случае врач определяет временные интервалы между осмотрами пациента в зависимости от заболевания и продолжительности лечения. Обычно в начале лечения интервалы

между визитами небольшие, в дальнейшем они увеличиваются.

Для чего же нужно проводить контроль за процессом лечения?

Для того, чтобы ответить на вопрос: Было ли лечение эффективным?

1. Да, лечение эффективно, заболевание излечено.

В этом случае наблюдение и лечение прекращаются.

Пример:

Пациентка 30 лет. Обратилась с жалобами на боль и резь при мочеиспускании, частые ложные позывы на мочеиспускание. По данным физикального осмотра и проведенных лабораторных обследований поставлен диагноз: Острый цистит.

Назначена антибактериальная терапия – ципрофлоксацин по 250 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

После проведенного лечения жалобы исчезли, лабораторные показатели нормализовались.

Курс лечения был эффективным и безопасным, лечение прекращено.

2. Лечение эффективно, но заболевание еще не излечено.

Если отмечается положительная динамика во время проводимого лечения, нет нежелательных реакций, но заболевание носит хронический характер и требует продолжительной терапии, то в этой ситуации лечение остается без изменений и наблюдение продолжается.

Пример:

Пациентка 50 лет. Обратилась с жалобами на периодическую головную боль, головокружения, связанные с подъемами АД. Максимальное АД 160/90 мм рт. ст., привычное 140/90 мм рт. ст.

При осмотре сердечные тоны ритмичные, ЧСС=72 уд. в мин., АД=150/90 мм рт. ст.

Сопутствующих заболеваний нет, аллергоанамнез не отягощен.

Назначено антигипертензивное лечение – препарат лизиноприл по 10 мг 1 раз в сутки.

Следующий визит через 2 недели для оценки эффективности за ходом лечения.

На контрольном визите пациентка отметила улучшение самочувствия (прекратились головные боли), отмечается тенденция к снижению АД, нежелательных реакций нет.

При осмотре сердечные тоны ритмичные, ЧСС=68 уд. в мин., АД=130/80 мм рт. ст.

Врач оставил прежнюю терапию, следующий визит через 1 месяц.

Если же отмечается положительная динамика во время проводимого лечения, но появились нежелательные реакции, а заболевание носит хронический характер и требует продолжительной терапии, то в этой ситуации следует заменить лекарственный препарат или снизить дозу, если нежелательная реакция связана с дозой лекарственного средства и продолжить дальнейшее наблюдение.

Пример:

Пациентка 50 лет. Обратилась с жалобами на периодическую головную боль, головокружения, связанные с подъемами АД. Максимальное АД 160/90 мм рт. ст., привычное 140/90 мм рт. ст.

При осмотре сердечные тоны ритмичные, ЧСС=72 уд. в мин., АД=150/90 мм рт. ст.

Сопутствующих заболеваний нет, аллергоанамнез не отягощен.

Назначено антигипертензивное лечение – препарат лизиноприл по 10 мг 1 раз в сутки.

Следующий визит через 2 недели для оценки эффективности и безопасности за ходом лечения.

На контрольном визите пациентка отметила улучшение самочувствия (прекратились головные боли), отмечается тенденция к снижению АД.

Но появились жалобы на постоянный сухой кашель, усиливающийся по ночам.

При осмотре катаральных явлений нет, температура тела 36, 5 ⁰С. Дыхание через нос свободное, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, ЧСС=68 уд. в мин., АД=130/80 мм рт. ст.

Врач отменил назначенный ранее препарат, так как у пациентки возникла нежелательная реакция на лизиноприл.

Назначил препарат индапамид (арифон) в дозе 2,5 мг 1 раз в день. Следующий визит через 2 недели для оценки эффективности и безопасности за ходом лечения.

3. Лечение неэффективно, заболевание не излечено.

Если после назначенного лечения пациенту не становится лучше, а возможно, что даже самочувствие ухудшается, то необходимо пересмотреть все этапы выбора П-лечения.

Проверьте Ваши действия:

Правильно ли Вы поставили диагноз?

Необходимо пересмотреть диагноз. Может быть, Вы неправильно расценили какие-то симптомы заболевания или данные лабораторных исследований.

Например, пациент обратился с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, связанные с переменой положения тела, врач расценил эти боли как проявление ИБС. Стенокардии напряжения и назначил лекарственный препарат метопролол по 25 мг 2 раза в сутки. После недельного лечения назначенным препаратом боли не уменьшились, тогда врач провел дополнительное диагностическое обследование и диагноз был изменен. Данные боли были проявлением остеохондроза грудного отдела позвоночника. Было назначено другое лечение.

Правильно ли Вы выбрали лечебные цели?

Необходимо проверить соответствуют ли лечебные цели выбранному лечению.

Например, для длительной терапии хронического заболевания назначен препарат с короткой продолжительностью действия, который не создает нужной концентрации в системном кровотоке на нужное время и тем самым не обеспечивает полноценного клинического эффекта.

Подходит ли П-лекарство пациенту?

На этом этапе следует повторно проверить пригодность назначенного препарата пациенту. Может быть, при предыдущей оценке пригодности П-препарата были учтены не все индивидуальные особенности конкретного пациента.

Например, пациент не сообщил врачу о наличии у него сопутствующего заболевания (и в амбулаторной карте эта информация отсутствовала), течение, которого ухудшилось на фоне лечения назначенным препаратом.

Правильно ли выписан рецепт?

Может быть, была ошибка в названии препарата в рецепте, или неправильно указана дозировка лекарственного средства.

В настоящее время многие препараты находятся в свободной продаже в аптечной сети, то есть для их покупки не требуется наличие рецепта, поэтому удостоверьтесь, что пациент приобрел в аптеке именно тот лекарственный препарат, который Вы ему назначили. Иногда препараты с разными механизмами действия, из абсолютно разных фармакологических групп имеют торговые названия, похожие по звучанию. Например, коаксил (препарат для лечения депрессий) и кораксан (препарат для лечения стенокардии) или молсидомин (препарат с нитратоподобным действием для лечения стенокардии), моксонидин (альфа-миметик центрального действия для лечения артериальной гипертензии) и миноксидил (вазодилататор, активатор калиевых каналов); или амоксил (антибактериальный препарат из группы пенициллинов – амоксициллин) и амиксин (противовирусный препарат).

Правильно ли был инструктирован пациент, выполнял ли он все необходимые инструкции и предписания?

Необходимо выяснить у пациента, выполнял ли он все те инструкции, которые ему были даны, принимал ли он лекарственный препарат и в какой дозе.

Чаще всего низкая эффективность назначенной терапии связана именно с невыполнением пациентом предписаний врача. Некоторые пациенты самостоятельно снижают дозы назначенных лекарственных препаратов или вообще самостоятельно прекращают назначенное лечение.

Например, был назначен антибактериальный препарат для лечения острого пиелонефрита для применения в течение 10 дней, на третьи сутки терапии пациент отметил улучшение самочувствия, уменьшились беспокоящие его боли, и он самостоятельно прекратил назначенное лечение. Через несколько дней все жалобы возобновились.

Пациент регулярно 3-4 раза в сутки принимает антацидные средства. И время применения нового назначенного лекарственного препарата совпало по времени с приемом антацидов. Пациент не был проинформирован о том, что эти препараты нельзя применять совместно. Таким образом, назначенный препарат оказался неэффективным из-за того, что его всасывание было нарушено на фоне приема антацидного препарата.

Правильно ли проводится контроль эффективности лечения?

На этом этапе надо проверить те факторы, которые могут ввести в заблуждение при контроле за ходом лечения.

Например, ошибочные результаты лабораторных анализов или какие-то технические неполадки диагностического оборудования, которые могут привести к ложной интерпретации результатов исследований. Или личностные особенности пациента (излишняя мнительность, ипохондрия и т.п.), которые не позволяют адекватно оценить эффективность терапии.

После того, как все возможные причины проверены, а определить, почему лечение неэффективно, не удается, следует подробно обсудить эту проблему с пациентом и разработать тактику дальнейших действий.

Приложение №1