Глава II. Выбор лекарственных средств для составления индивидуального списка п-лекарств

Существует огромное количество лекарственных препаратов, зарегистрированных и разрешенных к применению в стране. Однако даже хорошо подготовленный специалист, в своей практике пользуется не более 40-60 наименованиями лекарственных препаратов.

Как же выбрать свои приоритетные лекарственные средства?

Как же составить свой собственный формуляр (список) лекарственных средств?

Для этого и разработаны специальные рекомендации по рациональному выбору лекарственных средств, которые будут представлены ниже и помогут Вам создать свой персональный список лекарственных средств (П-список).

Выбор лекарственных средств, включаемых в персональный список, должен осуществляться тщательно, с использованием всей научной информации по тому или иному лекарственному средству. За каждым наименованием лекарственного средства должны быть достоверные и глубокие знания по его фармакологическим и клинико-фармакологическим свойствам.

Составление П-списка – это динамический и творческий процесс, при котором врач постоянно совершенствует свой список, вносит в него новые лекарственные препараты в соответствии с развитием науки, новыми данными, полученными в ходе клинических исследований. Составление П-списка – это трудоемкий процесс, так как требует постоянной познавательной деятельности врача, обновления своих знаний и накопления собственного клинического опыта по применению того или иного лекарственного средства.

Ваш П-список будет состоять из Ваших П–лекарств. П–лекарства – это те лекарственные средства, которые Вы выбрали для регулярного назначения и хорошо знаете.

П(персональное) лекарство - это лекарственное средство, которое выбирается на основании научной достоверной информации в качестве приоритетного (первоочередного) для лечения конкретного заболевания.

Необходимо подчеркнуть, что П-лекарство предназначено для лечения какой-либо нозологии, а не конкретного пациента.

Выбор П-лекарства – это процесс, который включает в себя пять последовательных ступеней.

Ступени выбора П-лекарства

1. Определение диагноза

2. Определение цели лечения

3. Составление перечня эффективных при данном заболевании фармакологических групп лекарственных средств

4. Выбор эффективной фармакологической группы по соответствующим критериям

5. Выбор П-лекарства по соответствующим критериям

Остановимся подробнее на каждом этапе.

Ступень I. Постановка диагноза

Так как П-лекарство выбирается для лечения конкретного заболевания, то сначала необходимо четко сформулировать диагноз заболевания. При возможности учитываются и клинические формы (варианты), стадии течения заболевания.

Пример диагноза: Бронхиальная астма, атопическая форма, средней степени тяжести в фазе обострения.

Если пациент одновременно страдает несколькими заболеваниями, то основным заболеванием считают не наиболее тяжелое и/или прогностически неблагоприятное, а наиболее актуальное в данный момент, которое и послужило причиной обращения за медицинской помощью.

Ступень II. Цель лечения

На этой ступени выбора, необходимо определить, какую цель мы хотим достигнуть в процессе лечения. Чем правильнее сразу будет определена цель лечения, тем легче будет осуществлять выбор П-лекарства.

Определяя цель лечения, врач формулирует конкретные клинические эффекты, которые он хочет получить после назначения лекарственного препарата. Например, снизить артериальное давление при гипертоническом кризе, или купировать болевой шок при инфаркте миокарда, или предотвратить развитие беременности.

У одного и того же пациента на разных этапах заболевания и лечения цель терапии может меняться. Например, купирование бронхоспазма непосредственно в момент приступа бронхиальной астмы или проведение базисной противовоспалительной терапии в межприступный период при бронхиальной астме.

Виды лекарственной терапии:

1. Этиотропная терапия направлена на ликвидацию причины болезни. Например, применение антибактериальных препаратов при инфекционных заболеваниях, применение антидотов при отравлении токсическими веществами.

2. Патогенетическая терапия имеет целью устранение или подавление механизмов развития болезни. Большинство ЛС оказывает именно патогенетическое действие – антиаритмическое, гипотензивное, антидепрессивное и т.д.

3. Симптоматическая терапия направлена на устранение или уменьшение отдельных проявлений болезни. Например, уменьшение зуда, снижение температуры тела. К симптоматическим средствам можно отнести обезболивающие препараты, не влияющие на причину или механизм развития болезни. Однако в некоторых случаях (например, при инфаркте миокарда) они могут существенно влиять на течение патологического процесса, по сути дела оказывая патогенетическое действие.

4. Заместительная терапия проводится при недостаточности естественных биологически активных веществ. Например, инсулинотерапия при сахарном диабете и т.д.

5. Профилактическая терапия назначается для предупреждения развития заболеваний или беременности. Профилактическими средствами являются некоторые противовирусные, дезинфицирующие препараты, вакцины и т.д.

Ступень III. Составление перечня эффективных при данном заболевании фармакологических групп лекарственных средств

На этой стадии отбора необходимо связать диагноз заболевания и цели лечения с лекарственными средствами. Тысячи лекарственных препаратов входят в 70 фармакологических групп. Все лекарственные препараты с одинаковым механизмом действия и/или со сходной химической структурой относятся к одной группе. Так как активные субстанции в группе имеют одинаковый механизм действия, то их фармакологические эффекты достаточно близки. Поэтому на начальном этапе удобнее оценивать группы лекарственных средств.

В список вносятся все фармакологические группы лекарственных средств, у которых доказана эффективность при данном заболевании.

! На этом этапе оценивается только один критерий –эффективность.

При таком большом общем количестве фармакологических групп при конкретном заболевании в большинстве случаев (в среднем) окажутся эффективными только около 3-4 групп ЛС.

Пример:

Диагноз: Внебольничная микоплазменная пневмония легкого течения.

Цель лечения: Этиотропная терапия.

Перечень эффективных групп лекарственных средств: Макролиды,

тетрациклины, фторхинолоны.

Ступень IV. Выбор эффективной фармакологической группы по соответствующим критериям

На следующем этапе необходимо оценить и сравнить между собой все выбранные Вами группы лекарственных средств по основным четырём критериям: эффективность, безопасность, приемлемость, стоимость (см. главу I). Для осуществления этой задачи используется принцип рейтинговых коэффициентов (баллов) от 1 до 10.

IV.1. Эффективность (Э) – наибольшее количество баллов получает группа с наилучшими фармакокинетическими и фармакодинамическими показателями при лечении данного заболевания.

IV.2. Безопасность (Б) – наибольшее количество баллов получает группа с наилучшим профилем безопасности и токсичности.

IV.3. Приемлемость (П) – наибольшее количество баллов получает группа, имеющая минимальное количество противопоказаний и лекарственных (пищевых) взаимодействий, удобные лекарственные формы и различные дозировки.

IV.4.Стоимость (С) – наибольшее количество баллов получает группа с наименьшей стоимостью общего курса лечения. Иногда бывает трудно определить стоимость группы целиком, но это необходимый параметр, который должен обязательно учитываться. При оценке этого критерия учитывайте продолжительность нахождения данной группы на фармацевтическом рынке, так как «старые» фармакологические группы обычно дешевле групп, которые появились на рынке позднее (хотя и в «старой» группе может быть недавно созданный очень дорогостоящий лекарственный препарат).

В результате каждая группа получает определенное количество баллов за каждый из 4-х перечисленных критериев, затем все баллы суммируются и группы располагаются соответственно количеству набранных баллов.

Пример:

Ступень V. Выбор П-лекарства по соответствующим критериям

	Э	Б	П	С	Итого
Макролиды
Тетрациклины
Фторхинолоны

Выбор П-лекарства похож на выбор лекарственной группы. Из группы, набравшей наибольшее количество баллов на предыдущем этапе, необходимо отобрать около 4-5 препаратов для выбора П-лекарства. Из оставшихся групп лекарственных средств также отбираются конкретные лекарственные препараты.

Выбранные в каждой группе конкретные лекарственные препараты сравниваются между собой аналогично сравнению фармакологических групп лекарственных средств по четырём критериям: эффективность, безопасность, приемлемость, стоимость.

Пример:

1. 1-я группа (набравшая наибольшее количество баллов)

	Э	Б	П	С	Итого
Макролид 1
Макролид 2
Макролид 3
Макролид 4

2. 2-я группа

	Э	Б	П	С	Итого
Фторхинолон 1
Фторхинолон 2
Фторхинолон 3

3. 3-я группа

	Э	Б	П	С	Итого
Тетрациклин 1
Тетрациклин 2

Препараты из одной группы имеют сходную молекулярную структуру и одинаковый механизм действия. Но даже в одной группе разные лекарственные препараты могут иметь какие-либо дополнительные фармакологические свойства, определяющие фармакодинамику, а также существенно различаться по фармакокинетическим параметрам, что может существенно влиять на аспекты безопасности и приемлемости.

Например, сравним между собой препараты пропранолол и атенолол из группы бета-адреноблокаторов. Препарат пропранолол является короткодействующим липофильным неселективным β₁- и β₂-адреноблокатором, а препарат атенолол длительнодействующий гидрофильный селективный β₁-адреноблокатор. Если цель лечения - купирование приступа тахикардии, то предпочтение будет отдано пропранололу, как препарату с быстрым началом действия. Если цель лечения - длительная терапия стенокардии напряжения, то, безусловно, более эффективным и безопасным препаратом будет являться атенолол, который селективно связывается с β₁-рецепторами сердца, имеет продолжительное действие (назначается 2 раза в сутки), является более безопасным из-за своей селективности (не блокирует β₂-адренорецепторы) и гидрофильности (не проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ)).

И, конечно, отдельные лекарственные препараты могут существенно различаться в стоимости курса лечения. Обычно более «старые» (ранее представленные на фармацевтическом рынке) препараты дешевле недавно появившихся, дженерики (воспроизведённые) дешевле оригинальных (патентованных), стоимость различается и в зависимости от страны производителя.

Например, стоимость препарата Амлодипин под торговым названием Норваск, производимого компанией Pfizer (США) будет дороже Амлодипина, под торговым названием Нормодипин, производимого компанией Gedeon Richter (Венгрия) в среднем в 2 раза.

Все отобранные препараты будут отличаться друг от друга по количеству набранных баллов. И тот лекарственный препарат, который в итоге наберет наибольшее количество баллов, и будет являться П-лекарством - препаратом выбора в данной клинической ситуации.

Завершающим этапом выбора П-лекарства, является написание краткого резюме на выбранный препарат (создается досье препарата). Резюме на препарат состоит из трех основных частей:

1. Активное действующее вещество, лекарственная форма.

2. Стандартная схема приема.

3. Стандартная продолжительность лечения.

Пример:

1. Азитромицин, таблетки.

2. По 500 мг 1 раз в сутки.

3. В течение 3 дней (через три дня производится обязательная оценка клинической эффективности антибактериальной терапии).

Необходимо отметить, что П-лекарства всегда должны вноситься в П-списки под международными (непатентованными) наименованиями (МНН).

Названия (номенклатура) лекарственных препаратов могут быть трех видов:

1. Полное химическое название – обычно не употребляется во врачебной практике, используется в специальных справочных и научных изданиях.

2. Международное (непатентованное) название – это укороченное научное наименование на основе активного ингредиента, единое официально принятое в фармакопеях разных стран (утверждается международными органами).

Например, пропранолол, эналаприл, изосорбида динитрат, ципрофлоксацин, ранитидин, омепразол, спиронолактон и т.п.

Использование лекарственных препаратов под МНН позволит избежать путаницы при выборе и сравнении лекарственных средств, так как в настоящее время существует множество фирменных названий лекарственных препаратов.

3. Фирменное (торговое, коммерческое) название – присваивается фармацевтическими фирмами и является их коммерческой собственностью (торговой маркой).

Например, для пропранолола – анаприлин, обзидан, индерал и др.; для эналаприла – ренитек, энап, эднит и др.; для ципрофлоксацина – ципробай, ципролет, цифран и др.; для спиронолактона – альдактон, верошпирон.

Так как в настоящее время фармацевтический рынок заполнен большим количеством дженериков («воспроизведённых» препаратов), то нередко одно и то же лекарственное средство выпускается под десятками торговых наименований. Так, например, на Российском фармацевтическом рынке в настоящее время существует около 30 различных препаратов Диклофенака-натрия.

Следуя вышеперечисленным этапам выбора П-лекарства, список персональных лекарственных средств будет постоянно расширяться в соответствии с увеличением числа рассматриваемых заболеваний и различных целей лечения. Это приведет к очень большому количеству таблиц сравнения различных фармакологических групп ЛС и таблиц сравнения отдельных лекарственных препаратов (оценка по критериям: эффективность, безопасность, приемлемость, стоимость). Поскольку многие лекарственные препараты используются не только по одному показанию, а при различных заболеваниях, то процесс выбора можно облегчить. Для того, чтобы избежать повторного записывания необходимых сведений о лекарственном средстве, следует составить личный формуляр для каждого рассматриваемого лекарственного средства. В формуляр вносится вся необходимая информация о лекарственном средстве (см. приложение 1). Создание личного формуляра на каждый используемый лекарственный препарат, позволяет в последующем, при лечении конкретных пациентов ускорить процесс выбора определенного лекарственного средства при различных клинических ситуациях.