Вены (лат. vena, греч. phlebs; отсюда флебит - воспаление вен) несут кровь в противоположном по отношению к артериям направлении, от органов к сердцу. Стенки их устроены по тому же плану, что и стенки артерий, но они значительно тоньше и в них меньше эластической и мышечной ткани, благодаря чему пустые вены спадаются, просвет же артерий на поперечном разрезе зияет; вены, сливаясь друг с другом, образуют крупные венозные стволы - вены, впадающие в сердце. Вены широко анастомозируют между собой, образуя венозные сплетения.
Особенности строения стенки вен:
слабое развитие внутренней эластической мембраны, которая часто распадается на сеть волокон;
слабое развитие циркулярного мышечного слоя; более частое продольное расположение гладких миоцитов;
меньшая толщина стенки по сравнению со стенкой соответствующей артерии, более высокое содержание коллагеновых волокон;
неотчетливое разграничение отдельных оболочек;
более сильное развитие адвентиции и более слабое - интимы и средней оболочки (по сравнению с артериями);
наличие клапанов.
Движение крови по венам осуществляется благодаря деятельности и присасывающему действию сердца и грудной полости, в которой во время вдоха создается отрицательное давление в силу разности давления в полостях, а также благодаря сокращению скелетной и висцеральной мускулатуры органов. Имеет значение и сокращение мышечной оболочки вен, которая в венах нижней половины тела, где условия для венозного оттока сложнее, развита сильнее, чем в венах верхней части тела.
Обратному току венозной крови препятствуют особые приспособления вен - клапаны, составляющие особенности венозной стенки. Венозные клапаны состоят из складки эндотелия, содержащей слой соединительной ткани. Они обращены свободным краем в сторону сердца и поэтому не препятствуют току крови в этом направлении, но удерживают ее от возвращения обратно. Т.е. Основным фактором, препятствующим распространению гидростатического давления в дистальном направлении, является деятельность венозных клапанов. Вены нижних конечностей имеют развитый клапанный аппарат. При возникновении ретроградного движения крови створки клапанов смыкаются. Благодаря этому гидростатическое давление перераспределяется между закрытыми створками клапана и венозной стенкой, в результате чего происходит растяжение последней. Над клапаном вена расширяется, образуя колбообразное вздутие (sinus valvularis). В вертикальном положении человека с расслабленной мускулатурой создастся наиболее невыгодное функциональное состояние для венозной системы нижних конечностей. Во время ходьбы венозный отток из нижних конечностей усиливается в результате сочетанного действия скелетной мускулатуры и клапанного аппарата. Особенно большая сила развивается при сокращении икроножных мышц, которые являются своеобразным «мотором» венозного кровообращения в нижних конечностях.
Классификация. В зависимости от строения стенки вен выделяют вены:
- мышечные – таких большинство в организме, их стенка состоит из 3 слоев: интима, гладкомышечный ) слой намного тоньше, чем у артерий), адвентиция.
- безмышечные – имеют 2 слоя – интима и адвентиция. Такие вены находятся внутри паренхиматозных органов и в надкостнице. Они плотно срастаются с паренхимой и надкостницей и поэтому не спадаются.
В зависимости от строения интимы выделяют вены:
- с клапанами – на внутренней стенке есть образованные из эндотелия клапаны. Когда идет пульсовая волна под давлением крови, крови продавливает клапаны во внутрь, препятствуя обратному току крови. Клапаны нужны, когда кровь подымается снизу вверх – в брюшной полости и в нижних конечностях.
- без клапанов – вены головы, шеи, верхних конечностей.
Вены бывают также:
- поверхностные – которые мы можем видеть через кожу. Образуют сети, между которыми есть анастомозы – мостики из кровеносных сосудов. Рисунок поверхностных вен строго индивидуальный. Такие вены образуют под кожей разветвленные сети и анастамозы.
- глубокие – расположены глубоко, идут как правило параллельно костям, как артерии. Названия соответствуют костям, если речь идет о конечностях. Такие вены сопровождают крупные артерии. На конечностях каждую крупную артерию сопровождают две вены-спутницы.
Артерии и вены обычно идут вместе, причем мелкие и средние артерии сопровождаются двумя венами, а крупные - одной. Из этого правила, кроме некоторых глубоких вен, составляют исключение главным образом поверхностные вены, проходящие в подкожной клетчатке и почти никогда не сопровождающие артерий.
Варикозная болезнь
Варикозная болезнь (ВБ) – заболевание, характеризующееся первичной варикозной трансформацией поверхностных вен. стенка подкожных вен теряет свою эластичность. В результате этого сосуды растягиваются, на отдельных их участках образуются узловатые расширения, происходит нарушение работы клапанов и ухудшение венозного кровотока.
Этиология. К наиболее важным этиологическим факторам развития варикозной болезни вен нижних конечностей следует относить: (1) наследственная предрасположенность (наследованием некоего дефекта соединительной ткани); (2) избыточная масса тела (доказанный фактор риска варикозной болезни среди женщин репродуктивного и менопаузального возраста; увеличение веса на 20% приводит к пятикратному увеличению риска развития варикозной болезни вен нижних конечностей); (3) образ жизни (длительные статические нагрузки и малая двигательная активность, особенности питания - дефицит растительных волокон, необходимых для ремоделирования венозной стенки, а также хронические запоры, приводящие к длительному повышению внутрибрюшного давления); (4) половая принадлежность (дисгормональные состояния и беременность, которая считается одним из основных факторов риска развития варикозной болезни); (5) злоупотребление алкоголем и курение.
Патогенез. Одной из основных причин развития и прогрессирования варикозной болезни является наличие патологического вено-венозного рефлюкса, то есть ненормального тока крови из системы глубоких в систему поверхностных (подкожных) вен вследствие врожденного или приобретенного дегенеративно-дистрофического изменения клапанного аппарата вен и их относительной или абсолютной недостаточности. При этом избыточный объем крови (гиперволемия) и повышенное давление (гипертензия) вызывают трансформацию подкожной венозной сети (расширение и патологическая извитость), которая не приспособлена к подобным воздействиям и не имеет прочных каркасных структур в собственной стенке и окружающих тканях.
Выделяют два основных направления сброса крови: вертикальный и горизонтальный рефлюксы. При этом вертикальный рефлюкс (патологическое движение крови сверху вниз) может осуществляться по системе большой подкожной, малой подкожной вен и глубоких вен, а горизонтальный рефлюкс (патологическое движение крови изнутри кнаружи) осуществляется через систему перфорантных вен.
1. Формы варикозной болезни:
внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса;
сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам;
распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам;
варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.
Однако не во всех случаях варикозной болезни на ранних стадиях удается выявить наличие патогенетических механизмов, то есть сброса крови в поверхностные вены, в ряде ситуаций начальное сегментарное расширение вен не получается ассоциировать с каким-либо рефлюксом. В связи с этим варикозную болезнь принято рассматривать в рамках синдрома врожденной дисплазии соединительной ткани, то есть наследственно обусловленной неполноценности каркаса венозной стенки, вследствие чего даже обычные гидростатические нагрузки приводят к расширению подкожных магистралей. Поэтому даже после радикального лечения варикозная болезнь может продолжать прогрессировать, поражая все новые и новые вены, и все пациенты с варикозом нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении.
Международная классификация
Существует признанная международная классификация варикозного расширения вен, используемая врачами многих стран мира:
Класс 0. Признаки варикоза отсутствуют. Пациенты предъявляют жалобы на тяжесть в ногах.
Класс 1. Визуально определяются сеточки вен и сосудистые звездочки (телеангиоэктазии). У некоторых больных по ночам появляются мышечные судороги.
Класс 2. При осмотре пациента видны расширенные вены.
Класс 3. Появляются отеки стоп, лодыжек и голеней, не исчезающие после кратковременного отдыха.
Класс 4. При осмотре выявляются признаки липодерматосклероза (дерматиты, гиперпигментация голеней).
Класс 5. Образуются предъязвы.
Класс 6. Развиваются стойкие трофические язвы.
Клиническая картина (по стадиям): (1) стадия компенсации - годы и десятилетия; жалобы отсутствуют; на нижней конечности видны извитые варикозно расширенные вены;
(2) стадия субкомпенсации - помимо варикозного расширения вен, отмечают пастозность или преходящие отёки в области лодыжек, нижней трети голени и стопы, быструю утомляемость и чувство распирания в мышцах голени, судороги в икроножных мышцах в ночное время;
(3) стадия декомпенсации (при появлении выраженных признаков нарушения оттока из нижних конечностей): отёки голеней и стоп, резкое расширение подкожных вен, острые боли, кожный зуд, судорожное подёргивание мышц; трофические расстройства (выпадение волос, гиперпигментация кожи, индурация подкожной клетчатки).
Диагностика. Диагностика варикозной болезни вен нижних конечностей основывается на клиническом осмотре флеболога или ангиохирурга. К инструментальным исследованиям относятся ультразвуковая допплерография, окклюзионная плетизмография, дуплексное сканирование(Дуплексным сканированием называют режим работы аппарата узи при котором одновременно (обычное + допплеровское исследование) получают черно-белое изображение и изображение сосудов с движущейся кровью.).
1.УЗДГ (двухмерная ультразвуковая допплерография) Это исследование сейчас используется довольно редко из-за появления других видов УЗИ сосудов ног, а также приборов более высокого диагностического уровня. Этот вид обследования может быть применен для оценки проходимости вен, состояния клапанов, которые есть в поверхностных, глубоких и перфорантных венах (при условии, если клапаны имеют типичную локализацию). 2.УЗДС или УЗАС (дуплексное ангиосканирование) Это сочетание допплеровского исследования и энергетического картирования. Говоря проще, в случае выполнения данного исследования разные по скорости движения крови участки подсвечиваются разным цветом.
Дуплексное УЗИ сосудов нижних конечностей — «золотой стандарт». Оно позволяет оценить: состояние стенок артериальных и венозных сосудов проходимость вен как глубоких, так и поверхностных характер поражения клапанов вен, степень их недостаточности при любой локализации вен наличие тромбов, их вид и размеры, степень сужения ними сосудов а также определить причину рецидива варикозной болезни после проведенной операции или склеротерапии.
Т.е. Во время допплерографии можно видеть только одну функцию - это проходимость сосуда. Чтобы получить больше информации, проводится исследование методом УЗДС (дуплексное сканирование сосудов). УЗДС позволяет оценить две позиции одновременно - это анатомия сосуда и скорость кровотока в сосуде. Метод триплексного сканирования даёт возможность видеть и изучить скорость кровотока в сосуде, а также дать точную оценку проходимости сосудов, позволяет исследовать анатомию сосудов.
Окклюзионная Плетизмография проводится при искусственно создаваемом затруднении оттока крови из вен исследуемой части тела путем сдавления их компрессионной манжетой. Если в манжету мгновенно подается давление, заведомо меньшее, чем диастолическое АД (обычно до 30 мм рт. ст., т.е. меньше капиллярного давления), ПГ претерпевает закономерные изменения (рис. 3). В первые секунды, когда отток крови прекращается, на ПГ отмечается быстрый прирост объема за счет растяжения вен артериальным притоком крови, причем некоторое время этот прирост, например до высоты Н, имеет линейный характер, полностью соответствуя величине артериального притока за единицу времени. По мере растяжения вен давление в них и сопротивление притоку крови возрастают, что на ПГ отражается уменьшением угла наклона кривой. Когда давление в венах превысит давление окклюзии, отток крови восстанавливается, и при достижении его равенства с притоком кривая приобретает горизонтальное направление (образуется «плато») на некоторой высоте h, соответствующей полному окклюзионному приросту объема вен, величина которого при одинаковом давлении окклюзии зависит от растяжимости вен, т.е. в основном от их тонуса. Снятие окклюзии (сброс давления из компрессионной манжеты) сопровождается спадом кривой до исходного уровня, причем крутизна спада характеризует скорость эвакуации крови или скорость дренирования вен, что зависит от их проходимости.
Лечение. Основными задачами современного лечения варикозной болезни вен нижних конечностей являются (1) нормализация венозного оттока, (2) устранение косметического дефекта и (3) профилактика рецидива.
Для нормализации оттока крови применяется возвышенное положение больной конечности и ношение компрессионных повязок при хождении пациента (бинты длинной, средней, короткой растяжимости или медицинский трикотаж 1-4 компрессионного класса в зависимости от стадии заболевания.). Грамотное патогенетически направленное лечение позволяет в течение довольно короткого времени (3-4 недели) добиться компенсации венозного кровотока и ликвидировать клинические проявления осложнений.
Медикаментозное лечение включает: флеботоники и ангиопротекторы (детралекс, антистакс, венорутон, эскузан, добезилат кальция, флебодиа 600); дезагреганты (трентал, курантил); противовоспалительные препараты (НПВС); гепариносодержащие препараты препараты местного применения (лиотон 1000 гель); антикоагулянты (гепарин, фраксипарин).
Компрессионная склеротерапия (флебосклерозирующее лечение) используется в качестве самостоятельного метода при отсутствии патологического рефлюкса венозной крови (то есть при удовлетворительной функции клапанного аппарата), в случаях телеангиэктазий, ретикулярного варикоза, локального варикозного расширения притоков подкожных вен. Во всех других случаях это лечение является вспомогательным и занимает промежуточное положение между оперативным и консервативным лечением варикозной болезни вен нижних конечностей. При данной методике лечения производится введение в расширенную вену специального препарата. Врач через шприц вводит в вену эластичную пену, которая заполняет пораженный сосуд и вызывает его спазм. Затем пациенту надевают компрессионный чулок, удерживающий вену в спавшемся состоянии. Через 3 суток стенки вены склеиваются. Пациент носит чулок в течение 1-1,5 месяцев, пока не образуются плотные спайки. Показания для компрессионной склеротерапии – варикозное расширение вен, не осложненное рефлюксом из глубоких сосудов в поверхностные через коммуникативные вены. При наличии подобного патологического сброса эффективность компрессионной склеротерапии резко уменьшается.
Хирургическое лечение. Важнейшим принципом хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей является избирательное удаление лишь патологически измененных вен, что возможно с помощью тщательного предоперационного ультразвукового картирования. На первый план выходят минимально инвазивные технологии (с возможностью их амбулаторного использования), обеспечивающие достаточную эффективность лечения при хорошем косметическом результате.
Существуют следующие направления в хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних конечностей: (1) флебэктомия (удаление вен) - является основным и универсальным методом хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей (удаление стволов подкожных вен инвагинационным методом, микрофлебэктомия, удаление варикозных вен с помощью специальных крючков через проколы кожи, использование эндовидеохирургических технологий с использованием фиброангиоскопов);
(2) эндовазальные способы облитерации и выключения из кровообращения варикозных вен in situ, без предварительной ликвидации патологических вено-венозных сбросов «закрытым» способом под ультразвуковым контролем (эндовазальная лазерная коагуляция, радиочастотная коагуляция)
(3) «веносберегающие» хирургические операции, направленные на восстановлении функции клапанного аппарата и профилактику дальнейшей варикозной трансформации (применяют разнообразные манжеты, изготовленные из синтетических материалов, или фасции, их фиксируют вокруг несостоятельного клапана и расширенных сегментов подкожных венозных магистралей);
(4) гемодинамические операции (переключение потоков крови и разгрузка варикозных вен).
Профилактика развития и рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей основана на устранении или уменьшении воздействия известных факторов риска. Здесь, наряду с регулярным использованием профилактического компрессионного трикотажа, приемом флебопротекторов и поливитаминов, пациентам рекомендуют снизить массу тела, заняться плаванием и другими видами спорта, активизирующими венозный отток, снижать отрицательное влияние профессионального фактора.