Особенности поражения миокарда у больных вб

1. Некоронарогенный тип

- миокардиодистрофия

- гипертрофия межжелудочковой перегородки

- склеродегенеративные пороки сердца

2.Коронарогенный тип

- раннее развитие атеросклеротических изменений и ИБС за счет дисфункции эндотелия при длительном воздействии вибрации

- «сцепленность» болевого синдрома – развитие ангиоспазма кистей рук может спровоцировать приступ стенокардии, который, в свою очередь, может иметь атипичную иррадиацию – в предплечья и кисти обеих рук

- более частые, чем в популяции в целом, безболевые и периферические варианты инфаркта миокарда за счет формирования «вегетативной блокады» сердца

- преобладание крупно- и трансмуральных изменений в миокарде

- высокая частота аневризм левого желудочка

- длительный реабилитационный период инфаркта миокарда.

3. Сочетанный.

Особенности поражения жкт у больных вб

- Преобладание суб- и атрофических изменения слизистой желудка и кишечника

- Стертость клиники, высокая частота безболевых вариантов язвенной болезни и хронических гастритов

- Преобладание язвенной болезни желудка над 12-перстной кишкой

- Торпидность течения, высокая частота рецидивов язвенной болезни при сохранении контакта с вибрационным фактором

- Отсутствие выраженного эффекта от противовоспалительной и эрадикационной терапии

- Зависимость от продолжительности контакта с вибрационным фактором.

Лечение

Основные принципы терапии данного заболевания:

1. Прекращение контакта с вибрационным фактором

2. Улучшение периферического кровообращения

3. Борьба с нейротрофическими нарушениями

4. Симптом Симптоматическая терапия вибрационно обусловленной патологии внутренних органов

1. Прекращение контакта с вибрационным фактором. Согласно

существующим нормативным документам, противопоказанием к работе с вибрацией является ВБ II и III степени, а также ВБ I степени при наличии сопутствующей соматической патологии, прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы, ЖКТ и опорно - двигательного аппарата. При наличии у больного ВБ I степени без сопутствующих заболеваний врач - профпатолог не имеет юридического права трудоустроить больного, если он желает продолжать работу в данных условиях. В таком случае может быть назначен трудовой больничный лист сроком до 2-х месяцев (перевод на «легкий труд» с сохранением прежней заработной платы), предложено бесплатное лечение в дневном стационаре, профилактории на предприятии либо в санаторно-курортных условиях.

2. Улучшение периферического кровообращения. С целью улучшения

периферического кровообращения используется комплекс медикаментозных и немедикаментозных мер. В лечении больных могут применяться:

- Никотиновая кислота. Оказывает сосудорасширяющее действие, в том числе на

сосуды головного мозга, улучшает микроциркуляцию, повышает фибринолитическую активность крови и уменьшает агрегацию тромбоцитов (уменьшает образование тромбоксана А2).

- Препараты, улучшающие агрегационные свойства крови. Ацетилсалициловая

кислота. Ингибирует циклооксигеназу и необратимо и тормозит циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты. Блокирует синтез простогландинов (А2, D2, F2, T2 и др.) и тромбоксана. Уменьшение содержания ТхВ2 в тромбоцитах приводит к необратимому подавлению агрегации, несколько расширяет сосуды.

- Препараты, улучшающие реологию крови.

Пентоксифиллин (трентал, флекситал). Ингибирует фосфодиэстеразу,

стабилизирует цАМФ и снижает концентрацию внутриклеточного кальция. Блокирует аденозиновые рецепторы. Тормозит агрегацию тромбоцитов, повышает их устойчивость к деформации, улучшает реологические свойства крови, подавляет тромбообразование и нормализует микроциркуляцию.

Кавинтон (винпоцетин). Уменьшает агрегацию тромбоцитов и повышенную вязкость крови, повышает пластичность эритроцитов и тормозит поглощение ими

аденозина. Улучшает гемореологические параметры и микроциркуляцию.

Возможно местно использование гепариновой мази и других мазевых форм при проведении самомассажа рук)

- Периферические вазодилататоры.

Препараты данной группы достаточно разнообразны и выбор того или иного средства определяется наличием сопутствующей патологии. Вазодилатирующим эффектом в отношении периферических сосудов обладают:

а) антагонисты Са группы дигидропиридинов (нифедипин, исрадипин,

амлодипин, фелодипин и др.) При этом предпочтение следует отдавать препаратам длительно действия, применяемым один раз в сутки - амлодипину («норваск») и фелодипину («плендил»).

б) ингибиторы АПФ назначаются у больных достаточно широко, особенно при

плохой переносимости антагонистов Са (в первую очередь, головной боли, сердцебиения, периферических отеков), хотя и несколько уступают им в плане вазодилатирующего эффекта на периферии. Вместе с тем, именно для группы ИАПФ получены доказательные данные об их способности положительно влиять на эндотелиальную дисфункцию, которая является одним из важнейших звеньев патогенеза ВБ. Следует помнить, что больные ВБ нуждаются в длительном лечении, а потому удобнее применять ИАПФ третьего поколения, назначаемые однократно. Спектр данных препаратов достаточно широк, наиболее известны в России квинаприл («аккупро»), периндоприл («престариум») фозиноприл («моноприл») и др

в) нитровазодилататоры (нитраты). Данные средства, воздействующие

преимущественно на венозный тонус, могут быть назначены у больных ВБ только при наличии сопутствующей ИБС, так как для них характерным является развитие толерантности, и длительное плановое назначение их у больных ВБ не принесет ожидаемого эффекта. В то же время при сочетании ВБ с ИБС назначение аспирина и нитратов («изокет», «кардикет», «моночинкве» и т.п.) является грамотным и патогенетически обоснованным.

г) бета-блокаторы. Отношение к β-блокаторами у больных ВБ достаточно

неоднозначно. Известно, что неселективные β-блокаторы достоверно ухудшают периферический кровоток и не показаны у данной группы больных. В последние годы, однако, появились селективные β-блокаторы длительного действия (метопролол, бисопролол, бетаксолол), не ухудшающие периферический кровоток, и даже улучшающие его за счет продукции оксида азота (небиволол) и альфа-блокирующего эффекта (карведилол). Учитывая данные о преобладание гиперкинетического типа гемодинамики у больных ВБ в раннем постконтактом периоде, а также раннее и частое развитие ИБС у вибрационных больных, очевидно данная группа препаратов должна быть показана к применению при сочетании ВБ и ИБС.

Примечание. В литературе раннего периода широко рекомендовано применение

ганглиоблокаторов и спазмолитиков. Однако, следует помнить что основной точкой приложения их действия являются сосуды крупного и среднего калибра, в то время как в патогенезе ВБ большее значение имеют микроциркуляторные нарушения.

- немедикаментозные методы воздействия. Поскольку в основе действия

подавляющего большинства физиотерапевтических методов воздействия лежит улучшение местного кровенаполнения органов и тканей, они могут широко использоваться в клинике профессиональных болезней. Наиболее широко у больных ВБ применяется метод ДДТ, магнитотерапия, СМТ-терапия, парафин на кисти. Хорошие эффекты дает массаж, в том числе самомассаж рук с гепариновой мазью, лиотон-гелем, троксевазин-гелем, который может быть применен у рабочих виброопасных профессий непосредственно на рабочем месте.

3. Борьба с нейротрофическими нарушениями. С целью

нейропротекции и улучшения функции периферических нервов в настоящее время используются препараты тиоктовой (α-липоевой) кислоты и витамины группы В.

а) препараты липоевой кислоты («берлитион», «тиоктацид») активируют

окислительное декарбоксилирование пировиноградной и альфа-кетокислот, что приводит к улучшению энергетического метаболизма нервной ткани, нормализации аксонального транспорта, уменьшению оксидантного стресса. Препараты способствуют восстановлению мембраны нервной клетки, клинически способствуют восстановлению болевой, температурной и тактильной чувствительности, уменьшению болей и парестезий.

б) Витамины группы В широко и с давнего времени применяются в терапии

больных ВБ. Главным образом применяется витамин В1 (тиамин), необходимый, в частности, для синтеза важнейшего нейромедиатора – ацетилхолина, и витамин В6 (пиридоксин), играющий роль кофермента в метаболизме серина, глицина, цистеина, синтезе серотонина, гистамина и ряда других важнейших для функционирования нервной ткани веществ.