Клиника

1. Вб от воздействия локальных вибраций

Согласно клиническим наблюдением за больными вибрационной болезнью, в последние годы ведущими жалобами являются жалобы на боли в кистях, усиливающиеся в покое. Часто боли в кистях возникают ночью, особенно при неудобном положении рук, больные просыпаются от болей ишемического характера, с чувством «затекания рук». Ангиодистоническими явлениями могут быть объяснены и боли в кистях при поднятии рук кверху (к примеру, держась в транспорте за поручни). Не менее часто больные отмечают плохую переносимость холода, что вынуждает их носить меховые перчатки даже в осенне-весенний период. При контакте же рук с холодом больные могут отмечать побеление пальцев рук (реже – всей кисти) и выраженный болевой синдром. При выраженных стадиях заболевания «симптом мертвых пальцев» (т.е., побеление пальцев рук) может наблюдаться и без выраженного переохлаждения. Третьей по распространенности группой жалоб являются жалобы на парестезии конечностей и снижение чувствительности на кистях рук, особенно на дистальных фалангах пальцев. При этом больные отмечают, что при работе с мелкими предметами (иголки, пуговицы и т.п.) не чувствуют их пальцами. Указанные проявления усиливаются при охлаждении конечностей или после физического перенапряжения. Несмотря на то, что гипо- и атрофию мышц кистей и предплечий визуально в настоящее время можно отметить не часто, больные могут предъявлять жалобы на снижение силы в руках, нередко сопровождающиеся явлениями акроспазма - т.е., при работе кистями или переносе тяжестей «руки сводит», больные при этом могут ронять переносимые предметы.

Объективно можно отметить низкую температуру кистей, бледность, либо, напротив, «мраморность» кожи. Положительны симптомы «белого пятна» и Паля. Встречаются гиперкератоз кистей, явления гипергидроза, ломкость ногтей. Отмечается гипостезия по типу «перчаток». Двигательные расстройства, парезы кистей, атрофия мышц тенара и гипотенара в настоящее время встречаются крайне редко.

По данным инструментальных исследований отмечается снижение вибрационной, болевой и температурной чувствительности, при реовазо- и допплерангиографических исследованиях отмечается снижение кровенаполнения на кистях, нарушение венозного оттока. При проведении лазерной допплеровской флоуметрии (иными словами, допплеркапилляроскопии) преобладающими типами периферической гемодинамики будут являться спастический либо стазический. Крайне важным методом обследования является электромиография (ЭМГ) конечностей с определением скорости проведения импульса по чувствительным и вегетативным волокнам. Типичным для ВБ будут изменения на ЭМГ по типу дистальной сенсорной нейропатии. Возможно проведение провокационных проб с целью выявления ангиоспазма - холодовой и адреналиновой (введение 0,1 мл 0,1% р-ра адреналина подкожно в среднюю фалангу III пальца).

Как уже было замечено ранее, преобладание тех или иных проявлений заболевания связано как с индивидуальными особенностями организма, так и с физическими характеристиками вибрации. Было замечено, что вибрации разных частот приводят к различным симптомам болезни. Положение о ведущей роли физических параметров вибрации в разнообразии формирующихся ответных реакций организма, выдвинутое Е.Ц. Андреевой-Галаниной, было подтверждено в последующие годы клиническими исследованиями по изучению ВБ у рабочих различных профессиональных групп. Было показано, что основное различие в направленности биологических реакций на воздействие вибрации различной частоты связано с тем, что высокочастотная вибрация обладает выраженным влиянием на рецепторный аппарат и значительными рефлекторными эффектами с преобладанием вазоконстрикторных реакций, в то время как низкочастотная оказывает микротравматизирующее влияние на периферическую нервную систему трофику нервно-мышечного и опорно-двигательного аппарата. Далее мы приведем особенности клинической картины в зависимости от частоты вибрации.

А). Вибрационная болезнь от воздей­ствия низкочастотной вибрации характеризуется доминирова­нием альгических и вазопаретических явлений. При I стадии болезни отмечаются боли, реже онемение пальцев рук, обычно не сопровождающиеся парестезиями или повышенной чувствительностью кистей к охлаждению, стягивание пальцев после сна утром и некоторую тугоподвижность в суставах. Боли возникают в кистях, мышцах предплечий и плеч изредка на работе, но чаще в ночное время; они обычно нерезкие, но стой­кие. В других случаях интенсивные боли возникают «приступообразно» и вскоре исчезают. Больные нередко жалуются на расстройство невротического характера и на боли в области сердца. У них проявляется склонность к атонии сосудов со снижением реакций на тепло и усилением на холод. Артериальное давление мало изменяется. Нарушения ритма сердечной деятель­ности иногда сочетаются с замедлением предсердно-желудочковой проводимости. Болевая чувствительность снижена на пальцах, кистях, реже на предплечьях до локтевых суставов включительно. Нарушены вибрацион­ная чувствительность, дифференцировка болевого и так­тильного раздражителей. Астено-вегетативная симпто­матика может доминировать над полиневритической. Обычно наблюдаются поражения костной системы изредка генерализованного характера

Б). Вибрационная болезнь от воздействия среднечастотной вибрации характеризуется сочетанием альгических явлений с ангиоспастическими.

При I стадии заболевания беспокоят боли, онемение покалывание в пальцах рук, обычно по ночам, ощущение стягивания мышц, особенно кистей, некоторая тугоподвижность в суставах утром после сна, боли в мышцах и суставах рук, реже в области сердца. Отмечаются и расстройства невротического характера. Весьма характерно исчезновение неприятных ощущений в период работы, но это не патогномонично, и они иногда возникают именно на работе, нарастают к концу смены и исчезают после отдыха. Повышена утомляемость рук, особенно при статическом напряжении. Наблюдаются изменения капиллярного кровообращения (спазм, сни­жение и извращение реакций на тепло при резких на холод), регуляции артериального давления и сердечной деятельности (нарушение ритма, проводимости). Болевая чувствительность снижена на пальцах или кистях, нарушена дифференцировка вибрационного, бо­левого и тактильного раздражителей, повышен порог вибра­ционной чувствительности. В ряде случаев выражены цианоз и влажность кистей, асимметрии температуры кожи, значительно оживлены су­хожильные рефлексы. С прогрессированием болезни возникают и трофиче­ские нарушения со стойкой отечностью кистей, их мраморностью или цианозом, гиперкератозом ладоней, иног­да с образованием трещин, деформацией и дефигурацией межфаланговых суставов вследствие артрозных изме­нений.

В). Вибрационная болезнь от воздействия высокочастотной вибрации.

В клинической картине заболевания доминируют ангиоспастические нарушения, отчетливо связанные с охлаждением. Больных беспокоит онемение, одеревене­ние, боли, ощущение «ползания мурашек» и периодиче­ская утрата чувствительности в пальцах рук, повышенная зябкость и похолодание кистей; боли, реже периодиче­ское ощущение сжатия за грудиной, иногда совпадающее по времени с онемением пальцев рук. При этой стадия возможны приступы побеления концевых фаланг одно­го, реже двух пальцев той или иной руки, но чаще перио­дически возникает цианоз кистей и на его фоне появля­ются белые пятна. Выраженный ангиоспазм наступает при охлаждении, умывании холодной водой. Типичен спазм капилляров с резкими реакциями на холод, ослабленными или извращенными на тепло, склонность к повышению артериального давления и то­нуса крупных сосудов. Выражены асимметрии темпера­туры кожи на фоне понижения ее в дистальных отделах конечностей.

Миалгические и артралгические явления выраже­ны слабо. Нередко выявляются кисты, краевая резорбция ног­тевых фаланг, спондилоз грудного отдела позвоночника, но генерализованные формы поражений мало характерны.

Таким образом, учитывая полиморфизм проявлений воздействия локальной вибрации, индивидуальные особенности организма, целесообразно в диагнозе указывать наличие синдромов, которыми проявляется заболевание. Ниже мы приводим клиническую характеристику основных синдромов при вибрационной болезни.

- Периферический ангиодистонический синдром:

Нерезко выраженные ноющие, ломящие боли в руках, усиливающиеся в покое. Плохая переносимость холода: онемение, повышенная зябкость, иногда судороги пальцев рук либо ангиоспазм, длящийся несколько минут и сменяющийся цианозом кожных покровов, и выраженными болезненными ощущениями в пальцах рук. Вне приступа отмечается акроцианоз, гипергидроз, гипотермия кистей, положительный симптом «белого пятна» и Паля. По данным допплеровской капилляроскопии - спастическое или спастико-атоническое состояние капилляров. Положительны холодовая и адреналиновая пробы. На реовазографии - снижение пульсового кровенаполнения кистей при нормальном наполнении на предплечьях, затруднение венозного оттока.

- Синдром сенсорной или вегетативно-сенсорной полинейропатии:

Диффузные боли, преимущественно во внерабочее время, парестезии в виде онемения и чувства «ползанья мурашек» по рукам. При этом имеют место нарушения чувствительности на руках по полиневритическому типу (т.е., по типу «перчаток»), вегетативные расстройства на кистях (цианоз, гипергидроз, гиперкератоз, ломкость ногтей, отсутствие волосяного покрова на кистях и т.д.). Электромиографически выявляются признаки дистальной сенсорной полинейропатии, снижена вибрационная и болевая чувствительность.

- Синдром сенсомоторной полинейропатии:

Боли, онемение, слабость в руках, гипотрофия мелких мышц кистей, болезненность по ходу нервных стволов. На электромиографии - нарушения чувствительности по полиневритическому (иногда сегментарному) типу, структурные изменения в мышцах, снижение скорости проведения возбуждения по двигательным нервам. Выраженные вегетативно-сосудистые расстройства на конечностях. В отдельных случаях генерализованная форма сенсомоторной полинейропатии осложняется распространенными ангиоспастическими проявлениями с вовлечением в процесс сосудов нижних конечностей и церебральных сосудов. В редких случаях возникают признаки вертебробазиллярной недостаточности, вегетативно-вестибулярные кризы, что свидетельствует о развитии дисциркуляторной энцефалопатии.

- Церебральный ангиодистонический синдром:

Головные боли, несистемные головокружения, повышенная утомляемость, раздражительность, нарушения сна, нередкие боли в области сердца, сердцебиение, умеренное повышение артериального давления. Разновидностью церебральных нарушений является вегетативно-вестибулярный синдром в виде вестибулопатии с характерными несистемными головокружениями, непереносимостью езды в транспорте, неустойчивостью в позе Ромберга и при ходьбе, наличием нистагмоида и повышением вестибуло-вегетативных реакций.

2. ВБ от воздействия общих вибраций

Для I степени заболевания (начальные проявления) характерны: 1) церебральный или периферический ангио­дистонический синдром; 2) веге­тативно-вестибулярный синдром; 3) синдром вегетативно-сен­сор­ной полинейропатии нижних конечностей.

Для умеренно выраженных прояв­лений (II степень) наиболее типичными являются следующие синдро­мы: 1) сочетание церебрального и периферического ангиодистонического; 2) вегетативно-сенсорной полинейропатии в сочетании: а) с по­лирадикулярными нарушениями; б) с вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом; в) с функциональными нарушениями нервной системы.

Для выраженных проявлений (III степень) характерны:

- синдром сенсомоторной полинейропатии

- синдром дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полиневропатией (синдром энцефалополиневропатии).

Первая стадия заболевания может проявляться повышенной утомляемостью ног, болями в ногах без определенной локализации, легкими расстройствами чувствительности на ногах по периферическому типу (гипер- или гипестезия на стопах и голенях), болезненностью икроножных мышц. Весьма характерным для этих больных являются боли в ногах, приобретающие гиперпатический характер. Ангиоспастические явления обычно сказываются и в ослаблении пульсации сосудов стоп. Как правило, эти нарушения не носят стойкого характера. Значительно снижается кожная температура на стопах, особенно на пальцах. При капилляроскопии отмечается наклонность капилляров пальцев ног к спазму. Достаточно специфичным симптомом является снижение вибрационной чувствительности на стопах.

Периферические нарушения могут сочетаться с нерезко выраженными функциональными изменениями центральной нервной системы. кратковременными головными болями к концу работы, головокружениями в момент спуска с виброплатформы или при резком пово­роте головы. Отмечается повышенная утомляемость и лабильность пульса, склонность к артериальной дистонии гипотонического типа. Возможны вестибулярные и вегетативные нарушения с частой непереносимостью вибрации. При этом возникают астенические, или астено-невротические реакции, повышенная утомляемость, легкое головокружение, нарушение сна, эмоциональная неустойчивость.

При II стадии умеренно выраженные полиневритические и ангиодистонические явления сочетаются с органи­ческим поражением центральной нервной системы. Стойко держится головная боль, возникают головокружения, предобморочные, реже - коллаптоидные состояния с ма­лым пульсом, падением артериального давления и профузной потливостью. Предметы видны «в тумане»; «ле­тающие мушки» и «блестящие точки» нарушают зрение. Выражены явления раздражительной слабости, аффек­тивные вспышки с агрессивными действиями. На ЭЭГ угнетение альфа-ритма сочетается с локальной или генерализованной дизритмией, парадоксальными реакциями на внеш­ние раздражители.

Наряду с проявлениями синдрома вегетативно-сенсорной полинейропатии возможно появление полирадикулярных нарушений и вторичных корешковых синдромов, при этом возникновение указанных изменений в молодом возрасте упрощает возможность связи их с воздействием вибрации.

При III стадии заболевания отмеченные явле­ния прогрессируют. Тягостные головные боли, частые головокружения, резкая слабость и истощение, аффек­тивные вспышки, пароксизмальная тахикардия, коллап­тоидные состояния в значительной степени ограничива­ют трудоспособность больных. А.С. Мелькумова выделяет стволовой (нистагм, от­клонение языка, атрофии его мышц и фибриллярные подергивания, головокружение с вращением предметов), полушарный (анизорефлексия с односторонним оживле­нием рефлексов, снижением брюшных рефлексов и чувствительности) и диэнцефальный (астения, анорексия, исхудание, артериальная гипотония, нарушения об­мена и терморегуляции с гипер- или гипотермией) син­дромы. Диэнцефальные проявле­ния с приступами каталепсии, кризами, эпилептиформными припадками, обменно-эндокринными нарушениями резко усиливаются. В неврологическом статусе отмечается ряд вегетативных отклонений, оживление сухожильных рефлексов, тремор пальцев рук, нередко нистагм или нистагмоид. Выраженные формы вибрационной болезни, вызванной общей вибрацией, характеризующиеся синдромом вестибулопатии и церебральными нейроциркуляторными нарушениями, почти всегда сочетаются с сенсомоторными полиневритическими нарушениями, отчетливо видимыми при неврологическом обследовании и на ЭМГ.