Казақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан	Терапевти-ческое отд.	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2010жылғы « 23» Қарашадағы № 907бұйрығымен бектілген № 0003/е нысанды мединалық кужаттама
Ұйымнын атау Наименование организации КГП на ПХВ «Павлодарская городская больница № «1» Павлодарской области, акимата Павлодарской области		Мединская документация форма № 003/у Утверждена приказом Министерства здравоохранения Республики Казахстан « 23» ноября 2010 года № 907

Амбулаторлық ,стационарлық ( астын сызыңыз) науқастың медициналық картасынан

КӨШІРМЕ

ВЫПИСКА

Медицинской карты стационарного больного № 2781.

Көшірме жолдаған ұйымнын атауы мен мекен- жайы

( название и адрес организации, куда напрвляется выписка_поликлиника.

1.Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (ФИО больного) Алепарова Бактылы Матаикызы

2.Туған күні (Дата рождения) 05.05.1944 г.р

3.Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) ул. Муткенова 54-90

4.Жұмыс орны мен кәсібі (Место работы и род занятий) пенсионер

5. стационар бойынша: түсуі (по стационару: поступления ) 03.02.2016 г. 08.40 ч

Выписка 12.02.16г 12-00ч

6. Толық диагнозы (негізгі ауруы, қосалқы асқынулар) (Полный диагноз основное заболевание, сопутствующее осложнение).

Диагноз: Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца 3 ст, риск 3. Ухудшение.

Гипертоническая энцефалопатия.

Жалоб на головокружение, головные боли пульсирующего характера, тошноту, рвоту, шум в ушах, шаткость походки, слабость.

Анамнез заболевания: со слов ухудшение самочувствие в течение суток. Когда начали беспокоить выше описанные жалобы. Амбулаторное лечение без улучшения. Обратилась в приемный покой №1 городской больницы. По экстренным показаниям госпитализирован в терапевтическое отделение.

Анамнез жизни: Венерические заболевания, гепатит, туберкулез легких отрицает.

Вредные привычки: нетАллергоанамнез: не отягощен

Акушерский анамнез: менопауза. Наследственность: не отягощена.

Эпид.анамнез: контакт с инфекционными больными, диарею за последние 10 дней отрицает.

За пределы РК за последние 6 месяцев не выезжала.

Артериальной гипертонией страдает более 10 лет. По этому поводу состоит на «Д» учете по месту жительства. Амбулаторно принимает Берлиприл 10мг.

Объективно при поступлении: Состояние средней степени тяжести за счет основного заболевания. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В сознании. Положение пассивное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы симметричны, безболезненны, образований нет. Костно-суставная система без патологии.

Система кровообращения: Область сердца, крупных сосудов не изменена. Верхушечный толчок в 5 межреберье слева. Правая граница - по правому краю грудины. Левая на 1,0 см кнаружи от срединно-ключичной линии в 5 ом межреберье, верхняя - 3 межреберье слева.

Границы абсолютной тупости: правая граница вдоль левого края грудины, верхняя в 4 межреберье по левой около грудинной линии, левая граница по срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 90 в мин. АДсправа - 180/100 мм.рт.ст. АДслева - 170/90 мм.рт.ст.

Система дыхания: Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки правильная. Дыхание равномерное. Пальпация грудной клетки безболезненная. Голосовое дрожание нормальное. Перкуторно – легочной звук. Аускультативно - везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД - 18 в мин.

Система пищеварения: Аппетит сохранен. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул - регулярный.

Система мочевыделения: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. Отеков нет.

Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции.

Неврологический статус: психическое состояние без особенностей, адекватно ориентируется в окружающей среде и обстановке. Тремор конечностей отсутствует. В позе ромберга не устойчива.

С целью ранней диагностики злокачественных новообразований визуальной локализации- осмотрены кожные покровы, видимые слизистые, молочные железы, область щитовидной железы и периферические лимфоузлы- без патологии.

Per rectum: сфинктер в тонусе, инфильтраций и нависаний нет.

Дата, время	АД 1	АД 2	АД 3
3.02.16 г	180/100 (13.00 ч)	160/100 (17.00 ч)	150/90 (21.00 ч)
4.02.16 г	160/90 (09.00 ч)	150/100 (14.00 ч)	150/80 (20.00 ч)
4.02.16г	150/90 (09.00 ч)	140/80 (14.00 ч)	130/90 (20.00 ч)

Лабораторное обследование:

ОАК от 03.02.16г Нв - 120г/л, лейкоциты – 8,0*10/9, эритроциты 4,0* 10/12, тр-200*10/9г/л, СОЭ 15мм/ч, палочек 0, сегменты 44, эозинофилы 3, моноциты 6, лимфоциты 48,.

ОАМ от 03.0216 г: солом/ж, прозр, отн.плотность-1020, белок-не обнар, пл.эпителий-2-5 в п/зр, лейк-2-3 .

ОАК от 08.02.16г Нв - 139г/л, лейкоциты – 7,5*10/9, эритроциты 4,58 * 10/12, тр-257*10/9г/л, СОЭ 12мм/ч.

ОАМ от 08.0216 г: солом, прозр, отн.плотность-1015, белок-не обнар, пл.эпителий-ед в п/зр, лейк-1-2в.п.зр.

Б/х крови от 04.02.16г- мочевина12,4 ммоль, креатинин 148 ммольл, холестерин 3,0ммоль/л. холестерин – 3,8 ммоль/л, триглицериды – 1,04 ммоль/л, ЛПВП – 1,35 ммоль/л, ЛПНП-3,2ммоль/л. калий 4,2, натрий 137, хлор 110,

Коагулограмма от 04.02.16г: АЧТВ -24,3 сек, фибриноген 3,3 г/л.

Инструментальное обследование:

ЭКГ от 4.02.16г- ритм синусовый ЧСС 70уд в мин. Горизонтальное положение ЭОС.

Ишемия перегородочной, верхушечной боковой стенки.

ЭХОКГ от 4.02.16г- Атеросклероз аорты. Кальциноз створок аортального клапана. Гипертрофия левого желудочка. Умеренное снижение глобальной Систолическая функции миокарда левого желудочка. ФВ 58%.

Консультация узких специалистов:

Окулист от 4.02.16г- Ангиоретинопатия обоих глаз.

От 4.02.16г-консультирована невропатологом, ДЗ: Гипертоническая энцефалопатия. Рекамендовано: Пантокальцин 250мг 2рв/д 1 месяц.

Лечение. Стол №10. Режим п/постельный. Калия хлорид 7,4%10,0+ вит С 5,0+ физ р-р 200,0 в/в кап №8 Бипрол 5 мг утром №8Вит В1-В6 1,0в/м ч/з день №8Пантокальцин 1т*2р/д №8

Кворекс 75 мг вечером №6

Состояние при выписке: На фоне проведённого лечения отмечается регресс симптоматики, гемодинамика стабильная АД 120\80мм.рт.ст. ЧСС70уд в мин. Курс лечения получил в полном объеме. Выписывается в удовлетворительном состоянии.

Емдік және еңбек ұсынымдары (Лечебные и трудовые рекомендации):

Наблюдение участкового терапевта, кардиолога по месту жительства.

Соблюдение режима физических нагрузок

Соблюдение водно-солевого режима, диета стол №10 (с ограничением поваренной соли до 6-8г, жидкости-не более 1,5л в сутки. Ограничить прием жидкости (не более 2 л)

Контроль АД и лабораторных показателей

Конкор 5мг утром под контролем ЧСС и АД

Предуктал МВ 20мг -2рв/д 1 месяц

Пантокальцин по 1т-2рв/д 2 недели.

Выписка выдана пациенту на руки. Претензий к медицинскому персоналу не имеет. С рекомендациями ознакомлен.

подпись _________________ дата 12.02.16г 12-00ч

зав. отделения. Динабекова.А.С. леч. врач: Бакауова.А.А.

3.2.16 Г. 10.00час. Взята на курацию в терапевтическом отделении врачом терапевтом Бакауова.А.А.

Совместный осмотр с зав. Отделением терапии Динабековой а.С.

Жалобы при поступлении: на головокружение, головные боли пульсирующего характера,тошноту, рвоту, шум в ушах, шаткость походки, слабость.

Анамнез заболевания: со слов ухудшение самочувствие в течение суток. Когда начали беспокоить выше описанные жалобы. Амбулаторное лечение без улучшения. Обратилась в приемный покой №1 городской больницы. По экстренным показаниям госпитализирован в терапевтическое отделение.

Анамнез жизни: Венерические заболевания, гепатит, туберкулез легких отрицает.

Перенесенные заболевания: Страдает артериальной гипертензией в течение 3-х лет.

Вредные привычки: нет

Аллергоанамнез: не отягощен

Акушерский анамнез: менопауза.

Наследственность: не отягощена.

Эпид.анамнез: контакт с инфекционными больными, диарею за последние 10 дней отрицает.

За пределы РК за последние 6 месяцев не выезжала.

Артериальной гипертонией страдает более 10 лет. По этому поводу состоит на «Д» учете по месту жительства. Амбулаторно принимает Берлиприл 10мг.

Объективно при поступлении: Состояние средней степени тяжести за счет основного заболевания. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В сознании. Положение пассивное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы симметричны, безболезненны, образований нет. Костно-суставная система без патологии.

Система кровообращения: Область сердца, крупных сосудов не изменена. Верхушечный толчок в 5 межреберье слева. Правая граница - по правому краю грудины. Левая на 1,0 см кнаружи от срединно-ключичной линии в 5 ом межреберье, верхняя - 3 межреберье слева.

Границы абсолютной тупости: правая граница вдоль левого края грудины, верхняя в 4 межреберье по левой около грудинной линии, левая граница по срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 90 в мин. АДсправа - 180/100 мм.рт.ст. АДслева - 170/90 мм.рт.ст.

Система дыхания: Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки правильная. Дыхание равномерное. Пальпация грудной клетки безболезненная. Голосовое дрожание нормальное. Перкуторно – легочной звук. Аускультативно - везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД - 18 в мин.

Система пищеварения: Аппетит сохранен. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул - регулярный.

Система мочевыделения: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. Отеков нет.

Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции.

Неврологический статус: психическое состояние без особенностей, адекватно ориентируется в окружающей среде и обстановке. Тремор конечностей отсутствует. В позе ромберга не устойчива.

С целью ранней диагностики злокачественных новообразований визуальной локализации- осмотрены кожные покровы, видимые слизистые, молочные железы, область щитовидной железы и периферические лимфоузлы- без патологии.

Per rectum: сфинктер в тонусе, инфильтраций и нависаний нет.

Диагноз: Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца3 ст, риск 3. Ухудшение.

План обследования: ОАК, ОАМ, Б/Х, ЭКГ, ЭХОКГ.

План лечение: Бипрол 5мг утром, Натрий хлор 0,9%-200,0+калий хлор 7,4%-5,0+ анальгин 4,0 в/в кап, вит В1 и В6, Астромбин100мг.

Зав. отделением терапии: Динабекова А.С.______

Леч.врач: Бакауова.А.А.._______

15.00ч

Жалобы : на умеренную головную боль, головокружение, общая слабость.

Объективно : Состояние средней степени тяжести за счет основного заболевания. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В сознании. Положение пассивное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 80 в мин.

АД- 140/80 мм.рт.ст. Аускультативно - везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД - 18 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное.

Лечение продолжаеться. Остаеться под наблюдением дежурного терапевта.

04.02.16г 10-00ч

Жалобы : на умеренную головную боль, головокружение, общая слабость.

Объективно : Состояние средней степени тяжести за счет основного заболевания. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В сознании. Положение пассивное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 80 в мин.

АД- 140/80 мм.рт.ст. Аускультативно - везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД - 18 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное.