Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Волгоградский государственный медицинский университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Принципы и методика расшифровки ЭКГ
Методические рекомендации для студентов 3 курса лечебного факультета
Волгоград 2013
Составители: д.м.н., доцент Скворцов В.В., к.м.н., ассистент Тумаренко А.В.
Рецензенты: зав. кафедрой внутренних болезней Нижегородской государственной медицинской академии, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, почетный кардиолог РФ Н.Н.Боровков, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Саратовского государственного медицинского университета им.В.И.Разумовского, д.м.н. А.И.Кодочигова.
Аннотация: методические рекомендации предназначены для внеаудиторной работы студентов 3 курса лечебного факультета. В рекомендациях освещены физиологические основы ЭКГ, методика и техника расшифровки ЭКГ, даны изменения ЭКГ при гипертрофии предсердий и желудочков, часто встречающихся аритмиях, инфаркте миокарда.
Методические рекомендации разрешены к изданию цикловой методической комиссией терапевтических дисциплин Волгоградского государственного медицинского университета (протокол N от __________ 20___ года).
Волгоградский государственный медицинский университет
400066, Г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.
ОБЩАЯ ЦЕЛЬ СТУДЕНТА: изучить метод электрокардиографии (знать технику съёмки ЭКГ, уметь провести анализ нормальной ЭКГ, дать заключение).
КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ ИЗУЧЕНИЯ:
Знать устройство электрокардиографа и технику съемки ЭКГ.
Уметь накладывать электроды для регистрации ЭКГ в отведениях: стандартных, грудных, усиленных и от конечностей.
Уметь расшифровывать нормальную ЭКГ.
а) знать последовательность расшифровки
б) уметь определять правильность и частоту
сердечного ритма, вольтаж ЭКГ, расположение электрической оси.
в) измерять продолжительность зубцов и интервалов ЭКГ, оценивать положение её сегментов.
Уметь выявлять изменение продолжительности отдельных зубцов и интервалов ЭКГ, смещение интервала ST, TP, PQ
Вопросы для самоконтроля:
Каков генез зубцов электрокардиограммы?
Назовите системы отведений применяемых в электрокардиографии?
Как располагаются электроды при регистрации ЭКГ в этих отведениях?
Дайте характеристику основных зубцов ЭКГ, какова их связь с процессами возбуждения?
Нарисуйте нормальную ЭКГ, укажите какому периоду возбуждения миокарда соответствуют: зубец Р, интервал Р ─ Q, комплекс QRS интервалы - Т и Q ─ Т, зубец Т. Укажите нормальную продолжительность зубца Р, интервала PQ, комплекса QRS интервала Q ─ Т.
Что такое электрическая ось сердца? Когда и как меняется её расположение?
Способы определения электрической оси сердца?
ЭКГ - признаки правограммы?
ЭКГ - признаки левограммы?
Напишите план (последовательность) расшифровки ЭКГ
Как определить частоту и правильность сердечного ритма?
Напишите план расшифровки ЭКГ.
Последовательность работы с электрокардиографом (техника снятия экг)
Уложить больного на кушетку, строго горизонтально.
Наложить электроды на обнажённые нижние трети обоих предплечий, левую голень и переднюю поверхность грудной клетки.
Соединить электроды с аппаратом.
Включить аппарат (он должен быть обязательно заземлён!)
Определить скорость протяжки бумажной ленты (25 или 50 мм/сек).
Проверить контрольный милливольт (нормально работающий аппарат при подаче стандартного напряжения в I мВ - должен давать отклонение пера на 1,0 см).
Провести запись ЭКГ в стандартных отведениях - I,II,III, в грудных - V1,V2,V3,V4,V5,V6, в однополюсных усиленных отведениях от конечностей - AVR, AVL, AVF.
Алгоритм анализа экг
Определить правильность сердечного ритма, отмечая расположение зубца Р по отношению к QRS и измеряя продолжительность интервалов РQ.
Подсчитать частоту сердечного ритма. Для этого определить продолжительность одного сердечного цикла (интервал R─R), высчитать, сколько таких циклов в одну минуту (60 сек. разделить на длительность времени одного цикла). При неправильном ритме подсчитать 5-10 интервалов R─R, определить среднюю продолжительность и высчитать в среднем частоту сердечного ритма.
Определить вольтаж ЭКГ, измеряя амплитуду R в стандартных отведениях.
По форме желудочковых комплексов в стандартных отведениях по векторному анализу в треугольнике Эйнтховена определить расположение электрической оси сердца - нормальное, вертикальное, горизонтальное, указать есть ли отклонение влево? вправо? по углу альфа?
Определить продолжительность зубца Р, интервала РQ, комплексов QRS и SТ.
Определить форму и направление Р, QRS, Т , изоэлектричность интервалa SТ.
Дать заключение по ЭКГ, если есть изменения, указать, в чём они выражаются.
ЭТАЛОНЫ НОРМАЛЬНОЙ ЭКГ
Каждый сердечный цикл начинается с зубца Р, который во всех сердечных циклах отстоит от комплекса QP на одинаковый по продолжительности интервал РQ.
Продолжительность всех сердечных циклов одинакова, или их различие не превышает 0,1 сек.- 0,15 сек.
Частота сердечного ритма 60-80 в I минуту.
Амплитуда зубцов в стандартных отведениях ЭКГ равна 5-15 мм..
Продолжительность зубца Р - 0,1 (0,08-0,1) сек., величина положительного зубца 1-2 мм.
Продолжительность интервала РQ равна 0,12-0,18 сек (до 0,2).
Продолжительность комплекса QRS равна 0,06-0,09 (до 0,1 сек.). Зубец Q и S могут не регистрироваться. Амплитуда зубца Q не должна превышать 1/4 амплитуды зубца R в том же комплексе QRS.
Интервал SТ находится на изоэлектрической линии или его смещение в стандартных отведениях не превышает 1 мм.
Зубец Т положителен в большинстве отведений (он отрицательный в AVR, иногда в III и V1 ), его амплитуда равна 2,5-6 мм, продолжительность 0,12-0,16 сек.
10) интервал Т─Р изоэлектричен.
ПРИНЦИПЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ
Это метод функциональной диагностики, наиболее старый из графических исследований системы кровообращения (предложен В.Эйнтховеном в 1901).
ЭКГ регистрирует изменения ЭЛЕКТРИЧЕСКИХ ПОТЕНЦИАЛОВ, возникающих в сердце при его работе. Источником этих электрических напряжений (потенциалов) являются биоэлектрические процессы, происходящие в клетках работающей мышцы сердца.
ПОКАЗАНИЯ к ЭКГ-исследованию:
А.Абсолютные:
1/ загрудинные и эпигастральные боли;
2/ аритмичность пульса;
3/ рецидивирующая брадикардия;
4/ постоянная или длительно непрекращающаяся тахикардия;
5/ ревматизм;
6/ необходимость детальной оценки состояния системы кровообращения при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
Б.Относительные:
1/ возраст старше 50 лет;
2/ контроль при лечении СГ;
3/ тяжёлые хирургические вмешательства;
4/ период реконвалесценции после инфекционных заболеваний;
5/ сердечно-сосудистые неврозы.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ (ОСНОВА) ЭКГ:
Сердечная мышца состоит из клеток 2 видов: клеток проводящей системы и клеток сократительного миокарда. Сердце обладает рядом функций.
ЭТО: АВТОМАТИЗМ,
ПРОВОДИМОСТЬ,
ВОЗБУДИМОСТЬ,
СОКРАТИМОСТЬ,
ТОНИЧНОСТЬ - способность сохранять форму в диастоле,
РЕФРАКТЕРНОСТЬ - во время систолы клетки не возбуждаются (абсолютная и относительная рефрактерность). Абсолютная соответствует QRS и сегменту ST, .относительная - зубцу Т.
АБЕРРАНТНОСТЬ - патологическое проведение импульса по предсердиям или желудочкам. Аберрантное проведение возникает тогда, когда поступающий в желудочки импульс застает один или несколько пучков проводящей системы в состоянии возбуждения (рефрактерности), что приводит к изменению распространения возбуждения по этим отделам сердца.
Метод ЭКГ позволяет изучать автоматизм, проводимость, возбудимость, рефрактерность и аберрантность.
ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА
Импульсы возникают в синусовом узле (узел Кис-Флака), расположенном в субэпикардиальном слое верхней части правого предсердия между устьями полых вен. Его длина - 10-20 мм, ширина - 3-5 мм. Узел представлен 2 видами клеток: Р-клетки генерируют импульсы, Т-клетки осуществляют проведение. Всего вырабатывается 60-80 импульсов в минуту. Это центр автоматизма I порядка.
Учащение и урежение импульсов зависят от влияния адренергических и холинергическлх воздействий, обусловленных в основном изменением содержания кальция. Снижение внеклеточного Са ведёт к увеличению автоматизма.
По предсердиям возбуждение распространяется по 3 внутриузловым путям. Скорость возбуждения в толще миокарда предсердий - 1 м/с.
В предсердиях есть небольшое количество клеток, способных вырабатывать импульсы, но в обычных условиях эти клетки не функционируют.
Атрио-вентрикулярный узел (узел Ашоффа-Тавара) - центр автоматизма 2 порядка, располагается в нижней части правого предсердия, справа от межпредсердной перегородки. Длина его 5 мм, толщина - 2 мм. Нижняя часть узла, истончаясь, переходит в пучок Гиса. На уровне А-В узла волна возбуждения задерживается. Скорость ее от 5 до 20 см/с. Это создает возможность для окончания возбуждения и сокращения предсердий до того, как начнется возбуждение желудочков.
Пучок Гиса в начальной части также имеет клетки, обладающие функцией автоматизма, они есть и в наружных отделах предсердий и вместе с узлом образуют А-В соединение. Оно способно вырабатывать 40-60 импульсов в минуту.
Пучок Гиса проводит импульсы со скоростью 1 м/с. Разделяется на 2 ножки, затем на 3 ветви - правую ножку и 2 ветви левой ножки (передняя и задняя). Скорость распространения импульсов в . ветвях и ножках - 3-4 м/с.
Ножки пучка Гиса и их разветвления, их конечная часть также обладают функцией автоматизма - это автоматические центры 3 порядка. Их автоматизм составляет 15-40 импульсов в минуту. Волокна Пуркинье - конечные разветвления, непосредственно связанные с миокардом, тоже обладают автоматизмом (15-30 импульсов в минуту).
В миокарде импульс распространяется по межжелудочковой перегородке, затем на оба желудочка от эндокарда к эпикарду.
При возбуждении миокарда создается ЭДС (электродвижущая сила), которая распространяется на поверхность человеческого тела и служит основой для регистрации ЭКГ.
В норме существует и действует только синусовый узел как водитель ритма. Автоматические центры 2 и 3 порядков проявляют своя активность только в патологических условиях. Импульс может проводиться не только ортоградно (от предсердия к желудочкам), но и ретроградно (от желудочков к предсердиям).
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭКГ
ЭКГ - метод изучения биоэлектрических потенциалов, генерируемых сердечной мышцей. Каковы предпосылки выработки биоэлектрических потенциалов?
1. Внеклеточная и внутриклеточная концентрации ионов обуславливают преобладание снаружи, на клеточной мембране, ионов натрия, внутри преобладают ноны калия. Мембрана способна пропускать внутрь клетки и в противоположном направлении ионы, что создает условия для поддержания ионного состава. Этот процесс регулируется специальным внутри- и внеклеточным механизмом.
2.В спокойном состоянии снаружи преобладают положительные заряды, а с внутренней - отрицательные. В состоянии покоя клеточная мембрана проницаема только для ионов калия. В определенных количествах он выходит из клетки, что создает условия для образования на наружной поверхности клетки положительного электрического заряда (ионы Na и К). Этот заряд препятствует дальнейшему выходу из клетки ионов калия (так как одноименные заряды отталкиваются). В связи с выходом наружу ионов калия в клетке наступает относительное увеличение анионов (хлора, HСО3 и др.), внутренняя сторона мембраны приобретает отрицательный заряд. Клетка становится поляризованной.
3. При получении возбуждения проницаемость мембраны для ионов натрия резко увеличивается. Устремляясь в клетку с высокой скоростью, ток ионов натрия в очень короткое время вызывает ДЕПОЛЯРИЗАЦИЮ МЕМБРАНЫ. Постепенно возбуждение распространяется по всему мышечному волокну. В фазе деполяризации наружная сторона мембраны приобретает отрицательный заряд, внутренняя – положительный, за счет избытка в клетке ионов натрия. Электрический потенциал, возникающий в период возбуждения клетки, называется ПОТЕНЦИАЛОМ ДЕЙСТВИЯ.
Во время деполяризации наблюдается также и ток ионов кальция внутрь клетки. Он обеспечивает активность сократительных белков.
Возбужденный участок поверхности клетки становится отрицательным, а не возбудившийся остается положительным, между ними возникает разность потенциалов. Регистрирующее устройство при этом записывает высокий зубец вверх от изолинии.
Как только снаружи вся клетка становится отрицательно заряженной, разность потенциалов на поверхности мембраны исчезает. Регистрируется горизонтальная линия.
4.3а фазой быстрой деполяризаций следует РЕПОЛЯРИЗАЦИЯ ("перезарядка") клеточной мембраны. Она обусловлена уменьшением потока ионов натрия внутрь клетки и увеличением потока ионов калия наружу, а также отражает угасание процесса возбуждения клетки. Период реполяризации условно разделяется на 3 фазы:
а) в первой фазе наблюдается быстрое снижение проникновения ионов натрия в клетку;
б) вторая фаза (плато) характеризуется небольшим повышением потока ионов калия из клетки по сравнению с потоком ионов натрия в клетку;
в) третья фаза является заключительной в цикле электрической активности клетки (потенциала действия). Клетка приобретает исходное состояние (потенциал покоя). Наружная сторона мембраны вновь заряжается положительно, а внутренняя - отрицательно.
Когда реполяризация закончится, наружная поверхность вновь будет положительной, а внутренняя - отрицательной. Регистрирующее устройство запишет горизонтальную линию.
Таким образом, в период деполяризации и реполяризации наружная поверхность мембраны как бы состоит из 2 полюсов - положительного и отрицательного. Электрическая система, образованная двумя разнонаправленными, но равными по величине зарядами, расположенными на бесконечно малом расстоянии друг от друга, называется диполем. Возбужденное мышечное волокно является источником ЭДС.
Вектор ЭДC диполя - отрезок прямой, соединяющей оба полюса и направленный от отрицательного к положительному полюсу. Нулевая линия расположена посредине расстояния между полюсами. Она разделяет электрическое поле диполя на положительное и отрицательное. Рядом с нулевой линией расположен со стороны отрицательного поля наибольший отрицательный заряд, со стороны положительного - наибольший положительный. Чем дальше расположена точка от изолинии, тем меньший электрический заряд имеется в данной точке,
В сердце, во время возбуждения, также образуется электрическое поле. ЭДС имеет определенное направление и величину, т. е. является векторной величиной. Векторные величины могут быть направлены и в одну сторону, в противоположные стороны. В каждое мгновение активации сердца возбуждаются многочисленные миокардиальные волокна, возникает множество диполей, представленных в виде векторов, которые различно располагаются в пространстве.
Все векторы можно сложить по правилам параллелограмма. Полученный таким образом суммарный вектор будет характеризовать ЭДС, развиваемую сердцем в данный момент.
В мышце сердца электрический ток идет от эндокарда к эпикарду. Участок эндокарда заряжается отрицательно, и рядом возникает равный по величине положительный заряд.
Положительный полюс ориентирован в сторону клетки, находящейся в покое, а отрицательный - в сторону клетки, находящейся в возбуждении.
Если всё мышечное волокно охвачено возбуждением, разность потенциалов исчезает, и электрическое поле прекращает свое существование. Вслед: за деполяризацией идет угасание возбуждения в направлении, обратном деполяризации (от эпикарда к эндокарду). Процесс реполяризации более продолжителен; когда волна реполяризации подходит к эндокарду, почти все мышечное волокно будет охвачено процессом восстановления. Разности потенциалов не будет, электрическое поле отсутствует: мышечное волокно пришло в состояние статической поляризации.
ХОД ВОЗБУЖДЕНИЯ И РЕПОЛЯРИЗАЦИЯ В ЦЕЛОМ МИОКАРДЕ.
В сердце одномоментно СУЩЕСТВУЕТ ОГРОМНОЕ КОЛИЧЕСТВО ДИПОЛЕЙ, КОТОРЫЕ ПЕРЕМЕЩАЮТСЯ В РАЗЛИЧНЫХ НАПРАВЛЕНИЯХ В ОДНО И ТО ЖЕ ВРЕМЯ. ВЕКТОРЫ, НАПРАВЛЕННЫЕ В РАЗНЫЕ СТОРОНЫ СКЛАДЫВАЮТСЯ ПО ПРАВИЛУ СЛОЖЕНИЯ ВЕКТОРОВ.
СУММА ВЕКТОРОВ В КАЖДЫЙ МОМЕНТ СЕРДЕЧНОГО ЦИКЛА ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ СУММАРНЫЙ ДИПОЛЬ И МОЖЕТ РАССМАТРИВАТЬСЯ КАК ЕДИНСТВЕННЫЙ ИЛИ СУММАРНЫЙ ВЕКТОР ЭДС СЕРДЦА.
ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ СИСТОЛА ЖЕЛУДОЧКОВ - ЭТО НЕПРЕРЫВНЫЙ ПРОЦЕСС, ПРИ КОТОРОМ НАПРАВЛЕНИЕ СУММАРНОГО ВЕКТОРА МЕНЯЕТСЯ.
ХОД ВОЛНЫ ВОЗБУЖДЕНИЯ ИМЕЕТ НЕСКОЛЬКО СТАДИЙ.
Стадия I. .ВОЗБУЖДЕНИЕ ОХВАТЫВАЕТ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВУЮ ПЕРЕГОРОДКУ, преимущественно левую половину, т.к. левая ножка короче правой. Возбуждение левой половины начинается раньше, чем правой (левая половина более мощная), ЭДС ее преобладает над правой ЭДС. ВЕКТОР ВОЗБУЖДЕНИЯ В I СТАДИЮ ОБУСЛОВЛЕН ВОЗБУЖДЕНИЕМ ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ПЕРЕГОРОДКИ.
Вектор возбуждения направлен от отрицательного к положительным зарядам, слева направо - к правому желудочку.
Зубцы rV1 и qV6 небольшой амплитуды, т.к. нет резкого преобладания ЭДС левой половины над потенциалом правой.
Стадия 2.Возбуждение начинает распространяться на правый и левый желудочек. Межжелудочковая перегородка в это время электронейтральна. ПОЭТОМУ 2 СТАДИЯ НАЗЫВАЕТСЯ СТАДИЕЙ ВОЗБУЖДЕНИЯ ПРАВОГО И ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА.
Возбуждение идёт от эндокарда к эпикарду. Действуют 2 вектора: вектор возбуждения правого желудочка и вектор возбуждения левого желудочка. Вектор возбуждения правого желудочка направлен слева направо, а более мощного левого желудочка - справа налево. Т.е. векторы ориентированы в противоположные стороны, суммарный вектор обусловлен возбуждением более мощного левого желудочка.
В самом начале возбуждения вектор правого желудочка может преобладать по отношению к электроду V1 (r—S),V6 регистрируется зубец R
Стадия 3. УСЛОВНО ЭТО ВОЗБУЖДЕНИЕ МАКСИМАЛЬНОГО КОЛИЧЕСТВА ВОЛОКОН БОЛЕЕ МОЩНОГО ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА (т.е. масса левого желудочка больше в 3 раза по сравнению с правым желудочком). Эндокардиальные участки заряжены отрицательно, а эпикардиальные положительно. R в V6 достигает максимальной величины к концу возбуждения; в V1 – глубокие S.
Стадия 4. Является непостоянной. Иногда процесс возбуждения заканчивается в 3 стадию. 4 стадия выделяется в тех случаях, когда после окончания возбуждения основной массы левого желудочка продолжается возбуждение небольшой части основания левого желудочка. 4 стадия ОБУСЛОВЛЕНА ВОЗБУЖДЕНИЕМ - ДЕПОЛЯРИЗАЦИЕЙ ОСНОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА. ВЕКТОР ВОЗБУЖДЕНИЯ НАПРАВЛЕН от V6, ПОЭТОМУ У ЭЛЕКТРОДА V6 - НЕБОЛЬШОЙ 0ТРИЦАТЕЛЬНЫЙ зубец S.
В момент полного охвата возбуждением обоих желудочков разности потенциалов не будет – регистрируется изолиния – ST. При этом возбуждением охвачено максимальное количество волокон левого желудочка. Суммарный вектор направлен справа налево Он обуславливает регистрацию зубца S у электрода V1 и зубца R у электрода V6.
Стадия 3.
Возбуждение основания левого желудочка. Вектор возбуждения направлен от электрода V6.
Это обусловливает регистрацию S в V6.
Сегмент ST у электродов V6 и V1 расположен на изолинии.
Стадия 4.
ПРОЦЕСС РЕПОЛЯРИЗАЦИИ НАЧИНАЕТСЯ ОТ ЭПИКАРДА И РАСПРОСТРАНЕНИЕ ЕГО МЕДЛЕННЕЕ, ЭДС МЕНЕЕ ВЫРАЖЕННАЯ.
Положительные заряды действуют на рядом лежащие электроды: справа V1 - Т; слева V6 - Т по окончании реполяризации - изолиния.
Суммарный вектор обусловлен в основном реполяризацией левого желудочка при значительном преобладании вектора левого желудочка, он будет влиять на электрод и при этом может быть отрицательный Т в V1.