10.Стеноз отверстия аортального клапана

(продолжение; окончание на стр: 11).

Органический шум.

Систолический шум на Ао. Мех-зм турбулентный ток крови через суженное отверстие клапана Ао в систолу (рис.А). максимум шума - во 2-м (а иногда - в 1-м) межреберье справа от грудины. Шум громкий, низко­частотного тембра, возрастающе-убывающий, скребу­щего или пилящего характера. Часто проводится на со­суды шеи и подключичные артерии (особенно - справа), в область яремной ямки, вдоль позвоночника по ходу аорты (рис.Б). Громкость шума снижается при: (1) де­компенсации порока; (2) тахикардии; (3) сопутствую­щем митральном стенозе. Шум может проводится не только во внесердечные зоны (см. выше), но и по всей прекарднальной области. Его сила и длительность могут изменяться по ходу болезни. Поэтому для выяснения связи шума именно со стенозом клапана Ао его тембр (низкий, скребущий) имеет большее значение, чем громкость или продолжительность

11. Стеноз отверстия аортального клапана

(окончание).

Функциональные шумы дри данном пороке.

Систолический шум относительной недостаточности митрального клапана (МК). Мех-зм: несмыкание створок МК вследствие расширения ЛЖ и растяжения клапанного кольца. Имеет максимум на верхушке. По­является при декомпенсации порока, когда начинает увеличиваться объем полости ЛЖ (в таких случаях не­редко говорят, что происходит "митрализация” аор­тального порока) /рис А/. Аускультативно шум неотли­чим от шума органической митральной недостаточно­сти (рис.Б), кроме того, иногда шум может полностью заглушаться более громким, скребущим органическим шумом аортального стеноза. Поэтому, для уточнения наличия относительной митральной недостаточности, при этом пороке всегда требуется дополнительное об­следование (ЭхоКГ).

(начало; продолжение на стр 13).

Основные тоны сердца.

1. Ослабление 2 тона над Ао (ревматический порок). Механизм: отсутсвие периода замкнутости АК, а также уменьшение подвижности спаянных друг с другом ство­рок АК. (рис. Б, В). Если аортальная недостаточность имеет сифилитический или атеросклеротический генез, 2

тон над Ао обычно сохранен или даже усилен (так как створки АК уплотнены и достаточно подвижны).

2. Ослабление I тона на верхушке. Мех-зм. отсутствие периода замкнутых клапанов в момент систолы ЛЖ (рис А, В). I тон еще более теряет свою громкость в фазе декомпенсации порока (снижение сократимости ЛЖ).

Дополнительные тоны сердца.

Патологический 3 тон.

Мех-зм. колебания стенки ЛЖ под действием крови, поступающей из ЛП в фазу быстрого наполнения (рис. Б, В) /подробнее - см материал на стр. 6/.

(продолжение, окончание на стр.14).

Органический шум.

Диастолический шум на Ао Мех-зм: турбулентный ток регургитации из Ао в ЛЖ (рис.А, “РЕГ"). Макси­мум - над Ао (иногда - в т. Боткина-Эрба). Лучше слы­шен в вертикальном положения больного, при наклоне вперед и задержке дыхания на выдохе. Хорошо прово­дится по току крови влево и вниз, у 25%- вплоть до вер­хушки, из-за чего может быть неверно диагностирован митральный стеноз. В отличие от последнего имеет вы­сокий, мягкий тембр (рис.Б, “ДШ"). Громкость шума снижается при: (1) декомпенсации; (2) тахикардии; (3) комбинированных пороках; (4) при обострении ревма­тизма (редко)

1.Диастолический (пресисто- лический) шум относительного стеноза митрального отверстия (шум Флинта). Встречает­ся редко. Мех-зм: приподнимание передней створки МК струей аорт, регургитации, ведущее к: относительному затруднению тока крови из ЛП в ЛЖ. В основном это проявляется во время систолы ЛП, когда на верхушке, кроме проводного убывающего шума аорт.нед-сти, выявляется поесистолич. шум

(рис., “ШФ”). Шум тихий, появляется при снижении ф-ции ЛЖ и исчв!зает после ее улучшения.

Функциональные шумы, при данном пороке

14.Недостаточность аортального клапана

(окончание).

Функциональные шумы. выявляемые при данном поро­ке /окончание).

2. Систолический ипш относительной недостаточно­сти митрального клапана (рис. А,Б,‘ОМН"). Механизм и детальную характеристику - см. на стр.11, Систолический шум на верхушке в данном случае может быть следствием проведения “сопровождающего” систоличе­ского шума относительного стеноза аортального клала-на (см. .ниже).

1. Систолический шум относительного аортального стеноза (“ОАС”).Мех-зм: ускоренный турбулентный ток резко увеличенного объема крови из ЛЖ в Ао в сис­толу. В этих условиях ЛЖ и Ао напоминают две ка­меры песочных часов, а относительно узкое отверстие между ними соответствует АК (рнс.А”ОАС”). Шум называют “сопровождающим”, максимум - над Ао (рис.Б,"СШ"). Может проводиться на всю стернальную область, верхушку, сосуды шеи В отличие от шума ор­ганического стеноза АК, чаще имеет более высокий тембр, является дующим. Громкость шума варьирует, но он может быть громче диастолического шума орга­нической недостаточности АК

15. Врожденные пороки сердца (ВПС)

Из всех ВПС у детей старше I года и взрослых наи- большую распространенность имеют открытый артери­альный проток (ОАП), дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок (ДМПП и ДМЖП).

I . ОАП (рис А). При ОАП происходит сброс крови из Ао в ЛА в систолу и диастолу, т.к. в обе фазы сердечной деятсти давление в Ао больше давления в ЛА. Это про­является систоло-диастолическим шумом с максимумом во 2 мжр слева от грудине и на спине (‘ шум мельнич­ного колеса”). Сброс крови ведет к развитию легочной гипертензии (ЛГ), что ведет к появлению акцента и расщепления 2-го тона на ЛА. Рис А.

Иногда 2 тон может быть заглушен шумом. По мере роста ЛГ, может исчезнуть сначала диасголич., а затем - и систолический компоненты шума.

2. При ДМПП имеет место сброс крови из ЛП в ПП, объемная перегрузка ПЖ и развитие ЛГ Аускультативно - усил. I тона у меч. отростка и снстолич. шум над ЛА, связанный с относительным стенозом ЛА (мех-зм аналогичен систол, шуму относит, зортальн. стеноза, см . п 3 на стр. 14).

3. При ДМЖП происходят сброс крови из ЛЖ в ПЖ. Это приводит к появлению грубого сист.шума в 3-4 мжр. слева от грудины (рис Б). Как и при ДМПП, разви­вается перегрузка ПЖ и ЛГ, появляется акцент и рас­щепление 2 тона на ЛА, изредка - шум Грехема-Стилла. Иногда на верхушке можно выслушать мезодиаст. шум относит. митр стеноза (см. шум Кумбса”) и сист. шум