1.Левожелудочкован недостаточность

(ЛЖН) (Начало, окончание на стр.2)

При аускультации сердца выявляется акцент, а иногда и расщепление 2 тона на ЛА. Механизм: повышение давле­ния в ЛА и относительно позднее закрытие ее клапана но сравнению с клапаном аорты (Ао) /рис.Г/

Патофизиология. ЛЖН - синдром, выявляемый при заболеваниях сердца, приводящих к повышению дав­ления в левом предсердии /Лш (болезни миокарда ЛЖ, пороки митрального и аортального клапанов) /рис.А/. Рост давления в ЛП (Рлп) ведет к повышению давления в системе легочных капилляров (Рлк) и пропотеванию плазмы крови сначала в интерстициальную ткань (“интерстициальный” отек легких, рис.Б), а затем в альвеолы и бронхи (“альвеолярный’- отек легких, рис.В), Повышение давления в легочных капилярах закономерно приводит к росту давления в стволе легочнойартерии.

(ЛЖН) (окончание)

При аускультации лёгких ЛЖН определяются над наиболее низко расположенными участками легочной ткани.

Основные дыхательные шумы. Жесткое дыхание появляется вследствие отека мелких бронхов, за счет того, что в них на выдохе возникают турбулентные завихрения воздушного потока (рис.А), Иногда при ЛЖН дыхание становится ослабленным, что связано с отеком альвеолярных стенок и уменьшением амплитуды их дыхательных движений (рис.Б).

Побочные дыхательные шумы,

Влажные хрипы возникают при прохождении воз­душного потока через бронхи, содержащие плазму крови и слизь (рис. В) В зависимости от выраженности ЛЖН калибр хрипов меняется. Чаще хрипы НЕзвонкие. Нередко выслушивается крепитация, возникающая на высоте вдоха при разлипании стенок альвеол, пропи­танных плазмой крови (рис.Г).

3. Стеноз отверстия митрального клапана (МК) Начало, продолжение на стр.4)

Основные тоны сердца:

I. Усиление 1 тока (“хлопающий" I тон) на верхушке. Мех-зм: повышение скорости сокращения и нарастания давления в девом желудочке (ЛЖ) + увеличение плотности структур митрального клапана (ШС) /рис.А, В/.

2. Акцент (иногда - и расщепление) 2 тона на ЛА. Механизм: легочная гипертензия и относительно позд- нее закрытие клапана JIA до сравнению с клапаном Ао из-за уменьшенной скорости изгнания крови из правого желудочка (ПЖ) /рис.Б, В/.

Дополнительные тоны сердца:

Тон (''щелчок открытия МК. (ТОМК). Мех-зм: быстрое раскрытие спаянных створок МК под действием увеличенного градиента давления между ЛП и ЛЖ. Возникает не позднее, чем через 012 сек, после 2 тона. Высокочастотный. Лучше всего слышен на верхушке и в дополнительных т-х аускультации МК (рис.Б, В). При выраженном стенозе МК или при резком снижении сократительной функции сердца может ослабевать или исчезать вовсе.

3 Стеноз отверстия МК

(Продолжение, окончание на стр.5)

Органический шум.

Диастолический шум. Мех-зм: турбулентный поток крови через узкое отверстие МК. Шум выслушивается на верхушке, негромкие, низкочастотный. Возникает сразу после ТОМК, убывает по мере наполнений ЛЖ я выравнивания давления в полостях ЛП и ЛЖ (рис. А, В). При синусовом ритме может иметь пресистолическое усиление, обусловленное ускорением митрального кровотока в момент систолы ЛП (рис.Б, В) и исчезаю­щее при мерцательной аритмии. Шум значительно ослабевает при: (1) тахикардии /особенно при мерца­тельной тахиаритмии/; (2) резко выраженном стенозе МК; (3) снижении сократимости ЛЖ и ЛП (в фазе де­компенсации порока).

4.Стеноз отверстия МК(окончание)

функциональные шумы, выявляемые при данном пороке.

1. Систолический шум относительной недостаточно­сти трикуспидального клапана (ТК). Мех-зм: несмыканне створок ТК «следствие расширения ПЖ и растяже­ния клапанного кольца. Имеет максимум у мечевидного отростка. Продолжительность и громкость непостоянны (рис. А, В, "СШ"), Усиливается на вдохе. Появляется в фазу декомпенсации порока.

2. Протодиастолическии шум относительной недос­таточности клапана ЛА (шум Грехема^Стилла). Мех- зм: несмыкание створок клапана ЛА из-за растяжения клапанного кольца при выраженной легочной гипертен­зии. Выслушивается по ходу ЛА. Высокочастотньш, мягкий, убывающий (рис.Б, В, “ДШ"). Выявляется редко.^:

(

_Начало;продолжение на стр.7)

Основные тоны сердца,

1. Ослабление I тона на верхушке. Мех-зм: негерметич-ное смыкание створок МК /рис. А, В/.

2. Акцент (расщепление - редко) II тона на ЛА, Мех-зм: легочная гипертензия (см. также рнс.Б на стр.З).

Дополнительные тоны сердца

Патологические 3 и 4 тоны сердца. Мех-зм: коле­бания стенки ЛЖ нз-за гидравлического удара большего объема крови, поступающей из ЛП в фазу быстрого наполнения (3 тон) или систолы предсердий (IV тон). Появлению этих тонов способствует ослабление диастолич.тонуса ЛЖ при дистрофии миокарда и дилятацин ет полости.

Оба экстратона низкочастотные, глухие. Выслушивают­ся на верхушке. Чаще выявляется 3 тон, который на ФКГ (в отличие от ТОМК) расположен после 0.12 сек. от 2 тона, а аускультативно напоминает эхо 2 тона. IV тон слышен крайне редко, чаще может быть найден на ФКГ

(продолжение; окончание на стр.8).

Органический шум.

Систолический шум на верхушке. Мех-зм: турбулент­ный поток митральной регургитации из-за несмыкания створок МК в систолу (см. рис.). Шум обычно прово­дится в левую аксилярную область. Громкость и тембр изменчивы. Возникает сразу после ослабленного I тона, по форме лентовидный (рис. В стр. 6) или убывающий. Шум ослабевает при снижении сократимости ЛЖ (в фазе декомпенсации порока).

Функциональные шумы, выявляемые при данном поро­ке.

1. Систолический шум относительной недостаточно­сти трикуспидального клапана (ТК). Мех-зм; несмыкание створок ТК вследствие расширения ПЖ и рас-тяжения клапанного кольца (см. рис. А, В на стр.5).

2. Протодиастолический щум относительной недоста- таточности клапана ЛА (шум Грехема-Стилла). Мех-зм:

3. несмыкание створок клапана ЛА из-за растяжения клапанного кольца (возникает очень выраженной легочной гипертензии; см. рис.Б, В на стр.5).

8.Недостаточность МК (окончание)

Функциональные шумы при данном пороке.

3. Мезодиастолический шум отностительного стеноза МК (шум Кумбса) Мех-зм: выраженная органическая

недостаточность МК при условии значительной дилята-

ции ЛП я ЛЖ и отсутствии расширения фиброзного кольца клапана; при этом сердце (ЛЖ и ЛП) напоминает по форме песочные часы с относительно узкой пере­мычкой в области митрального отверстия, поэтому в момент опорожнения ЛП в фазу быстрого наполнения это отверстие на короткое время становится относи­тельно узким для увеличенного объема крови в ЛП (рис.А). Шум выслушивается на верхушке (там же, где и органический систолический шум митральной недос­таточности). Низкочастотный, тихий (рис Б, “ШК') Мезодиастола (фаза быстрого наполнения)

8. Стеноз отверстия аортального клапана

(начало; продолжение на стр 10) Основные тоны сердца

1. Ослабление 2 тона над аортой. Механизм: умень­-

шение подвижности спаянных друг с другом створок аортального клапана (АК) и снижение давления крови в Ао, что приводит к ослаблению аортального компонен- та 2 тона (рис Б, В).

2. Ослабление I тона на верхушке (обнаруживается поч­ти у половины больных, чаще - в фазе декомпенсации порока; у остальных пациентов I тон имеет нормальную звучность или даже усилен). Мех-зм ослабления: удли­нение систолы ЛЖ вследствие его переполнения и пере­грузки (рис.А, В), иногда I тон заглушается грубым систолическим шумом (см. далее на стр. 10).