Б. Диастолические экстратоны

Механизм 111 и IV тонов сердца: колебания сте­нок желудочков из-за гидравлического удара крови, поступающей из предсердий в фазу быстрого напол­нения (III тон) или систолы предсердий (IV тон).

Диагностическое значение: (а) у молодых людей без признаков патологии сердца - физиологические

2. и IV тоны; (б) выраженное нарушение диастоли­ческого тонуса миокарда желудочков при их гипертрофии или/и дилатации; (в) увеличение объема предсердий ((б) и (в) - патологические III и IV то­ны).

Механизм тона открытия митрального кла­пана (ТОМК): удар крови о спаянные створки клапана.

Диагностическое значение: митральный стеноз

Механизм: систолический обратный турбулентный поток крови из левого желудочка в левое предсердие (митральная регургитация) или турбулентное движе­ние крови в левом желудочке в систолу.

Характер: шум митр, недостаточности имеет средне­частотный тембр, убывающий или лентовидный (пансистолический) характер и проводится в левую аксиллярную область. Громкость шума коррелирует со степенью митр.недостат. I тон обычно ослаблен. “Невинный” шум - тихий и не имеет проведения.

Диагностическое значение:

1. Недостаточность митрального клапана вследствие:

а) органического поражения его створок (органи­ческая митральная недостаточность);

б) пролапс митрального клапана (функц. шум);

в) поражения хорд сосочковых мышц или растяжения фиб­розного кольца митрального клапана (подклапан-ная или относительная митральная недостаточность - функцио­нальный шум);

2. Ускорение внутриоердечного кровотока (анемия, тиреоток­сикоз, лихорадка) - "невинный шум”.

Механизм: турбулентный поток крови из левого предсердия в левый желудочек.

Характер: шум имеет низкочастотный тембр, убы­вающий характер и почти не проводится в др. зоны. При органическом митральном стенозе сочетается с усиленным I тоном и ТОМК, начинается только по­сле ТОМК; при синусовом ритме имеет пресистолическое усиление, которое исчезает при мерцательной аритмии. При относительном митральном стенозе выявляется только как пресистолический шум.

Диагностическое значение:

(а) органический стеноз митрального клапана (чаще всего - ревматического генеза);

(б) относительный стеноз митрального клапана при значительной аортальной недостаточности (ш.Флинта) или значительной митральной недос­таточности (ш.Кумбса). Оба шума - функцио­нальные, встречаются редко;

(в) относительный стеноз митрального клапана у больных с миксомой левого предсердия (шум не­постоянен, встречается крайне редко).

Механизм: турбулентный систолический ток крови в аорте вследствие сужения отверстия аортального клапана или изменений просвета и стенок восходящей части аорты.

Характер: шум органич. стеноза АК - громкий, гру­бый, возрастающе-убывающий; хорошо проводится по току крови (на сонную и подключичную артерии, в межлопаточное пространство). Если шум в данной точке не связан с органическим сужением АК - он бо­лее тихий, мягкий и чаще всего не проводится на со­суды шеи.

Диагностическое значение:

1. Стеноз отверстия клапана аорты:

(а) органический (ревматический, атеросклеротиче­ский, врожденный);

(б) относительный (при значит, дилатации ЛЖ).

2. “Подклапанное” сужение выходного тракта ЛЖ (при гипертрофической кардиомиопатии)

3. Патология восходящей части аорты (атеросклероз, аневризма, коарктация).

4. Невинные” шумы при анемиях, тиреотоксикозе, лихорадке, беременности и др.).

Механизм: турбулентный диастолический обратный ток крови из аорты в левый желудочек (аортальная регургитация) при поражении створок аортального клапана или значительной дилатации восходящей аорты).

Характер: шум начинается сразу после ослаблен­ного II тона, имеет небольшую громкость, мягкий высокочастотный тембр, убывающий характер и может проводится в зону выслушивания митрального клапана (не путать с шумом митрального стеноза! - см. стр. 10).

Диагностическое значение:

Недостаточность аортального клапана:

(а) органическая (бак. эндокардит, ревматизм, ате­росклероз, травма грудной клетки);

(б) относительная (при значит, дилатации аорты - аневризма на фоне атеросклероза или сифилиса Ао, стеноза аортального клапана. В последнем случае - имеется в виду постстенотическое рас­ширение аорты).

13. Сочетание систолического и диасто­лического шумов во 2 и 5 точках ауск.

Механизм: сочетание различных патогенетиче­ских факторов, вызывающих появление в аор­те систолического турбулентного тока крови и диастолической регургитации.

Характер: Систолич. и диастолич. шумы име­ют те же характеристики, что и при раздельном их выслушивании (см. стр. 11 и 12). II тон поч­ти всегда резко ослаблен или не выявляется во­все. В отличие от непрерывного систолодиа­столического шума эти шумы аускультативно определяются по отдельности.

Диагностическое значение:

(а) сочетанный аортальный порок сердца (чаще - ревматический или врожденный).

(б) сочетание органического стеноза аортального клапана с относительной его недостаточностью (см стр. 12);

(в) сочетание относительного стеноза аортального

клапана с органической его недостаточностью (см. стр.11).

Механизм: турбулентный систолический ток крови в легочной артерии вследствие ускорения объемного кровотока или органического сужения отверстия клапана ЛА (редко).

Характер: по своему характеру шум напоминает та­ковой при стенозе отверстия аортального клапана (см. стр. 11). Не имеет внесердечного проведения. Ес­ли имеет место легочная гипертензия, II тон в 3 точке акцентирован.

Диагностическое значение:

(а) ускорение объемного кровотока в ЛА при врож­денных пороках сердца (дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки) - фуннкциональный шум.

(б) органическое поражение клапана ЛА (стеноз - чаще - врожденный, бак.эндокардит).

(в) “невинный’' шум при ускорении объемного кро­

вотока (у молодых людей, при анемии, тиреоток­сикозе, беременности, лихорадке).

Механизм: систолический обратный турбулентный ток крови из правого желудочка в правое предсердие (трнкуспидальная регургитация).

Характер: шум трикуепидальной недостаточности негромкий, имеет среднечастотный тембр, убы­вающий или лентовидный характер и проводится немного вправо от мечевидного отростка; усили­вается на вдохе (с-м Риверро-Корвалло). I тон обычно ослаблен.

Диагностическое значение:

1. Недостаточность трикуспид. клапана вследствие:

(а) органического поражения его створок (бак. эн­докардит, травма);

(б) пролапса трикуспид. клапана (функц. шум);

(в) поражения хорд, сосочковых мышц или растя­жения фиброзного кольца трикуспид. клапана (подклапанная или относительная трикуспид. не­достаточность - функциональный шум);

2. Ускорение внутрисердечного кровотока (анемия, тиреотоксикоз/лихорадка) - “невинный шум”.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА