Периодонт

Периодонт (периодонтальная связка, десмодонт) представляет собой мощную связку, заполняющую периодонтальную щель и удерживающую корень зуба в костной альвеоле. Ширина периодонтальной щели неодинакова как в области различных групп зубов, так и на протяжении корня отдельного зуба и зависит от многих факторов: возраста, функциональной нагрузки и пр. Она минимальна у непрорезавшегося зуба — 0,006—0,1 мм, после прорезывания достигает в среднем 0,12—0,18 мм. Периодонтальная щель наиболее узкая в области средней трети корня и расширяется как в сторону пришеечной области, так и по направлению к верхушке. Она всегда шире с медиальной стороны зуба, чем с дистальной, что объясняется тенденцией зубов перемещаться в медиальном направлении.

Связочный аппарат зуба выполняет опорно-удерживающую, амортизирующую, проприоцептивную, трофическую, защитную и репаративную функции. Периодонт состоит из плотной волокнистой оформленной (связки) и рыхлой волокнистой неоформленной соединительной ткани, которая заполняет пространства между связками. Он окружает корни зуба, располагается между цементом и альвеолярной костью на всем протяжении периодонтальной щели. Топографически различают маргинальный периодонт (на границе с десной) и собственно периодонт (в области корня зуба).

Ход и направление волокон периодонта определяются функциональной нагрузкой зуба. Обычно выделяют волокна альвеолярного гребня, горизонтальные волокна, косые волокна, апикальные и межкорневые волокна. Эти волокна состоят из коллагена и образуют толстые ориентированные пучки, между которыми имеются более тонкие ветвящиеся пучки, формирующие трехмерную сеть. Коллагеновые волокна неэластичны, но в периодонте у них слегка волнообразный ход, отчего их пучки способны удлиняться при натяжении. Пучки волокон одним концом внедряются в цемент, другим — в кость альвеолярного отростка, их терминальные окончания в этих тканях называются прободающими шарпеевскими волокнами. Между волокнами располагаются прослойки рыхлой соединительной ткани с клеточнымиэлементами, кровеносными и лимфатическими сосудами, нервными рецепторами. Помимо коллагеновых волокон в периодонте имеется сеть окситалановых волокон. Окситалановые (незрелые эластические) волокна образуют пучки диа­метром 0,5-1 мкм и длиной до нескольких миллиметров. Они идут параллельно корню, располагаясь вблизи него или в центральной части периодонтального пространства. Проходя в вертикальном направлении, они образуют вокруг корня трехмерную сеть, пронизывающую пучки коллагеновых волокон под прямым углом. Эти волокна наиболее многочисленны в области шейки зуба. Зрелые эластические волокна в периодонте человека практически отсутствуют, в небольшом количестве встречаются ретикулярные волокна.

Наряду с волокнами периодонт содержит и большое количество основного вещества, которое занимает до 65% объема межклеточного вещества. Основное вещество периодонта сходно с таковым в большинстве других соединительных тканей и содержит гликозаминогликаны, гликопротеиды и до 70% воды. Оно представляет собой очень вязкий гель, благодаря чему способно выполнять существенную роль в амортизации нагрузок, действующих на зуб.

Клетки периодонта локализуются преимущественно в прослойках рыхлой соединительной ткани, расположенной между пучками соединительнотканных волокон. Больше всего их вблизи албвеолы и в области верхушки корня. Самую многочисленную группу клеток составляют фибробласты, за счет которых образуется основное вещество и коллагеновые волокна, затем тканевые базофилы и плазмоциты, осуществляющие защитную функцию. Вблизи кортикальной пластинки альвеолы располагаются остеобласты, у края периодонта, обращенного к корню зуба, сосредоточены цементобласты. Помимо указанных клеток в периодонте встречаются эпителиальные клетки (остатки зубообразовательного эпителия), имеющие форму дисков или параллельных тяжей. Локализуются они преимущественно вблизи цемента корня зуба и кортикальной пластинки альвеолы, а также в костномозговых пространствах межальвеолярной перегородки. Под влиянием патогенных факторов эти клетки могут быть причиной развития патологических процессов (кисты, опухоли).

Периодонт характеризуется интенсивным кровоснабжением, соответствующим высокой активности обновления его клеточных и неклеточных компонентов. Кровоснабжение осуществляется в основном верхней и нижней альвеолярными артериями. Сосуды периодонта ориентированы параллельно длинной оси корня, от них отходят капилляры, образующие сплетение вокруг него. Вены, собирающие кровь из области периодонта, направляются к костным перегородкам, но не повторяют ход артерий. Между артериальными и венозными сосудами в периодонте имеются многочисленные анастомозы. Важное значение имеют анастомозы сосудов периодонта с пульпарными сосудами, проходящими через добавочные корневые отверстия.

Периодонт очень хорошо иннервирован как афферентными, так и эфферентными нервными волокнами. Эти волокна образуют нервное сплетение в периодонтальном пространстве, которое включает толстые пучки волокон, направляющиеся параллельно длинной оси корня, а также тонкие пучки, от которых отходят конечные веточки и отдельные волокна. Нервные окончания кустикового типа и в виде клубочков являются преимущественно механорецепторами и болевыми рецепторами.

ЦЕМЕНТ

Цемент покрывает корень зуба от границы эмали до верхушки. В области шейки зуба цемент может заходить на эмаль, доходить или не доходить до ее границы. Различают цемент первичный - бесклеточный и вторичный — клеточный. По химическому составу цемент сходен с костью, он состоит из органических веществ (22%), воды (32%), солей кальция, фосфора и других микроэлементов. Толщина цемента в области шейки зуба 0,015 мм, в средней части корня - 0,02-0,03 мм.

Бесклеточный (первичный) цемент располагается преимущественно в пришеечной части корня, непосредственно прилегая к дентину. Он не содержит клеточных элементов, состоит из пучков коллагеновых волокон, идущих параллельно оси зуба, и склеивающего вещества. Часть волокон пронизывает цемент в тангенциальном и радиальном направлениях.

Клеточный (вторичный) цемент покрывает дентин верхушечной трети корня и межкорневую поверхность многокорневых зубов. Он состоит из коллагеновых волокон ,склеивающего вещества и расположенных в нем клеток — цементоцитов, которые анастомозируют между собой и с дентинными трубочками. Цемент входит в состав поддерживающего аппарата зуба, обеспечивая прикрепление к нему волокон периодонта, защищает дентин корня от повреждающих воздействий; выполняет репаративные функции; откладываясь в области верхушки корня, обеспечивает сохранение общей длины зуба, компенсирующее стирание эмали.

АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ОТРОСТОК

Альвеолярным отростком называют часть верхней и нижней челюстей, отходящую от их тел и содержащую зубы. Резкой границы между телом челюсти и ее альвеолярным отростком не существует. Альвеолярный отросток появляется только после прорезывания зубов и почти полностью исчезает с их потерей. В альвеолярном отростке выделяют две части: собственно альвеолярную кость и поддерживающую альвеолярную кость.

Собственно альвеолярная кость (стенка альвеолы) представляет собой тонкую (0,1-0,4 мм) костную пластинку, которая окружает корень зуба и служит местом прикрепления волокон периодонта. Она состоит из пластинчатой костной ткани, в которой имеются остеоны, пронизана большим количеством прободающих (шарпеевских) волокон периодонта, содержит множество отверстий, через которые в периодонтальное пространство проникают кровеносные и лимфатические сосуды и нервы.

Поддерживающая альвеолярная кость включает: а) компактную кость, образующую наружную (щечную или губную) и внутреннюю (язычную или ротовую) стенки альвеолярного отростка, называемые также кортикальными пластинками альвеолярного отростка;

б) губчатую кость, заполняющую пространства между стенками альвеолярного отростка и собственно альвеолярной костью.

Кортикальные пластинки альвеолярного отростка продолжаются в соответствующие пластинки тела верхней и нижней челюсти. Наиболее толстые они в области нижних премоляров и моляров, особенно со щечной поверхности; в альвеолярном отростке верхней челюсти они значительно тоньше, чем нижней. Их толщина всегда меньше с вестибулярной стороны в области фронтальных зубов, в области моляров — тоньше с язычной стороны. Кортикальные пластинки образованы продольными пластинками и остеонами; в нижней челюсти окружающие пластинки из тела челюсти проникают в кортикальные пластинки.

Губчатая кость образована анастомозирующими трабекулами, распределение которых обычно соответствует направлению сил, действующих на альвеолу при жевательных движениях). Кость нижней челюсти имеет мелкоячеистое строение с преимущественно горизонтальным направлением трабекул. В кости верхней челюсти губчатого вещества больше, ячейки крупнопетлистые, костные трабекулы расположены вертикально. Губчатая кость образует межкорневые и межзубные перегородки, которые содержат вертикальные питающие каналы, несущие нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. Между костными трабекулами располагаются костномозговые пространства, заполненные у детей красным костным мозгом, а у взрослых — желтым костным мозгом. В целом кость альвеолярных отростков содержит 30—40% органических веществ (преимущественно коллаген) и 60—70% минеральных солей и воды.

Корни зубов фиксируются в специальных углублениях челюстей — альвеолах. В альвеолах выделяют 5 стенок: вестибулярную, язычную (нёбную), медиальную, дистальную и дно. Наружная и внутренняя стенки альвеол состоят из двух слоев компактного вещества, которые у различных групп зубов сливаются на разных уровнях. Линейный размер альвеолы несколько короче длины соответствующего зуба, в связи с чем край альвеолы не достигает уровня эмалево-цементного соединения, а верхушка корня благодаря периодонту ко дну альвеолы прилежит неплотно.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПАРОДОНТА

Пародонт снабжают кровью ветви верхне- и нижнечелюстной артерий, отходящих от наружной сонной артерии. Десна верхней челюсти снабжается кровью из анастомозов, образованных сосудами наружной артериальной дуги верхней челюсти. К вестибулярной поверхности десны кровь притекает от анастомозов между наружной артериальной дугой, щечной и верхней губной артериями. Десна нижней челюсти снабжается кровью артериальных ветвей внутренней альвеолярной дуги, с язычной поверхности она снабжается язычной артерией.

Для пародонта характерно богатство и своеобразие васкуляризации благодаря разветвленной сети сосудистых анастомозов с микроциркуляторными системами и коллатеральными путями с окружающими тканями. Различают 3 зоны сосудистой сети пародонта: десневую, альвеолярную и верхушечную.

В десне преобладают капилляры, прекапилляры и мелкие артерии в виде петель и клубочков. Каждый десневой сосочек имеет 4—5 параллельно идущих артериол, которые в области его основания образуют сплетение. Осевой капилляр сосочка десны, длина которого достигает 1,5 мм, развит лучше, чем остальные.

Капилляры близко подходят к поверхности десны. В области шейки зуба и десневых сосочков многочисленные петле- и подковообразные капиллярные клубочки образуют хорошо выраженную сосудистую манжетку, способствующую вследствие гидростатического давления плотному прилеганию десневого края к зубу. Среди капилляров десны имеются нефункционирующие, находящиеся в спавшемся состоянии, в связи с чем они редко вовлекаются в патологические процессы.

Хорошо развитые анастомозы между артериальными и венозными сосудами пародонта подтверждают современный взгляд об отсутствии в них артерий концевого типа .

Связочный аппарат пародонта снабжается кровью из двух источников: альвеолярных артерий и зубных ветвей. На вершине межальвеолярной перегородки сосуды проникают через надкостницу в десну. Зубная ветвь перед входом в верхушечное отверстие корня дает ответвление к пародонту.

В связочный аппарат кровеносные сосуды проникают, перфорируя кортикальную пластинку альвеолы. В альвеоле они располагаются преимущественно в прослойках рыхлой соединительной ткани. Окончания сосудов имеют форму петель и клубочков. В определенной степени сосуды представляют собой амортизирующую систему, равномерно распределяющую гидравлическое давление корня.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ПАРОДОНТА

Лимфатическая система играет первенствующую роль в патогенезе воспаления. Она представлена многочисленными сосудами, тесно связанными с микроциркуляторной системой кровотока. Лимфатические сосуды сопровождают кровеносные и имеют общие коллекторы в слизистой оболочке, связочном аппарате, кости альвеолярного отростка, пульпе. В десне лимфатические сосуды образуют поверхностную и глубокую сеть. Поверхностная сеть мелкопетлистая, имеет лакунарные расширения, тесно оплетает капилляры и артериолы. Глубоко расположенные лимфатические сосуды крупнопетлистые, имеют полулунные клапаны.

Лимфатические сосуды периодонта располагаются преимущественно в прослойках рыхлой соединительной ткани, они циркулярно охватывают корень зуба и вместе с микроциркуляторной системой крови обеспечивают амортизирующую функцию пародонта. Лимфа от пульпы и тканей пародонта отводится в регионарные (подподбородочные и подчелюстные) лимфатические узлы.

ИННЕРВАЦИЯ ПАРОДОНТА

Пародонт иннервируется тройничным нервом, верхняя челюсть — второй, а нижняя — третьей его ветвями. Основная масса волокон тройничного нерва афферентные, обеспечивающие чувствительную иннервацию. В области верхушек зубов они образуют нервные сплетения, от которых по питательным каналам альвеолярных отростков достигают альвеолы. Нервная ветвь в области верхушки зуба делится, и ее волокна вместе с кровеносными сосудами направляются к пульпе зуба и периодонту. Непосредственно в пери-одонте нервные волокна образуют сплетения в прослойках рыхлой соединительной ткани, при этом конечные ветви идут параллельно оси зуба под небольшим наклоном к пучкам коллагеновых волокон. Наиболее богаты чувствительными нервами ткани периодонта в области верхушки корня. Концевые окончания их имеют вид клубочков, кустиков и относятся к типу барорецепторов, регулирующих степень жевательного давления. Кроме того, имеются ветви без миелиновой оболочки, что характерно для строения симпатических волокон, выполняющих трофическую функцию.

Часть ветвей тройничного нерва в области края альвеолы из периодонта проникает в десневой край, образуя в базальном слое эпителия внутриэпителиальное сплетение. Часть безмякотных волокон составляет сплетение в области десневых сосочков. Концевые окончания этих нервов имеют вид колбочек, кустиков. Некоторые из них достигают и поверхностных клеток эпителия.

СЛЮНА

Ротовая жидкость играет важную роль в полноценном функционировании и поддержании целостности всего комплекса тканей пародонта. Слюна является секретом больших и малых слюнных желез. Выделение слюны крупными железами происходит рефлекторно и во многом зависит от условных пищевых раздражителей; малые железы выделяют секрет постоянно. Смешанная слюна (ротовая жидкость) кроме секрета слюнных желез содержит слущенные клетки эпителия, микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, нейтрофильные гранулоциты, мигрирующие в полость рта через десневые сосочки, иногда кровь, остатки пищи или пылевые частицы. Смешанная слюна представляет собой слегка опалесцирующую тягучую жидкость без запаха.

В сутки у взрослого человека выделяется около 1500 мл слюны. Она обладает вязкостью (1,2—2,4 ед.) и буферной емкостью, которая позволяет нейтрализовывать кислоты и основания бикарбонатной, фосфатной и белковой системами. Относительная плотность слюны 1,002—1,0086, рН 6,5—7,4.

Слюна состоит из воды (99,42%), органических и неорганических веществ (0,58%). Неорганические вещества включают фосфат кальция, фосфат натрия, гидрокарбонат кальция, хлорид натрия, следы сульфатов, свободные газы, летучие вещества и микроэлементы. Органическими компонентами являются протеины, углеводы, свободные аминокислоты, ферменты, витамины группы В,С,Р и другие вещества. Органические вещества могут поступать в слюну из сыворотки крови (аминокислоты, мочевина), выделяться слюнными железами (муцин, амилаза, гликопротеиды, иммуноглобулины класса А и др.) и микроорганизмами. В ротовой жидкости обраружено более 50 ферментов, которые представлены пятью основными группами - карбоангидразы, эстеразы, протеазы, ферменты переноса, смешанная группа. Ферменты смешанной слюны могут секретироваться паренхимой слюнных желез, выделяться из лейкоцитов и образовываться в процессе деятельности бактерий. Основными из них являются -амилаза (в полости рта частично гидролизует углеводы, превращая их в декстраны или мальтозу), фосфатазы (кислая и щелочная участвуют в фосфорно-кальциевом обмене, отщепляя неорганический фосфат от соединений фосфорной кислоты, тем самым обусловливая минерализацию костей и зубов), гиалуронидаза и калликреин (изменяют уровень проницаемости тканей), лизоцим, липазы, РНКаза, ДНКаза и др.

Ферменты и факторы гомеостаза, присутствующие в слюне (плазмин, активаторы плазминогена, фибриназа, ингибиторы фибринолиза и факторы, обладающие тромбопластической активностью), играют роль в образовании фибрина и регенерации эпителия.

Состав слюны изменяется при общих заболеваниях и нередко может иметь диагностическое значение. Изменение состава слюны как при системных заболеваниях, так и при старении организма приводит к отложению зубного камня, который вызывает и поддерживает развитие болезней пародонта.

Из многочисленных функций слюны, имеющих важное значение в жизне­деятельности организма и поддержании физиологического состояния тканей полости рта, следует выделить защитную. Она обусловлена многообразием свойств слюны. Защитная функция проявляется миграцией лейкоцитов в полость рта. При сформированном постоянном прикусе их количество составляет 90-150, 75-85% из которых жизнеспособны, сохраняют подвиж­ность и функцию фагоцитоза в течение 2,5 ч.

Среди факторов местного иммунитета ведущую роль отводят секреторным иммуноглобулинам. К одним из факторов, обеспечивающих гуморальный механизм антимикробной защиты, относится выработка секреторного иммуноглобулина А. Слюнные железы выделяют нуклеазы, невысокие концентрации которых подавляют активность вирусов. Особую группу протеаз слюны составляют калликреины, влияющие на состояние микроциркуляторного русла и обеспечивающие сбалансированный кровоток в капиллярах. Бактерицидные свойства слюны обусловлены наличием в ней ряда ферментов (лизоцим, липаза, РНКаза, ДНКаза и др.). Лизоцим участвует в защитных реакциях организма и процессах регенерации эпителия при повреждениях слизистой оболочки рта. Наличие в ротовой жидкости кальция (1,2 ммоль/л) и фосфатазы (3,2 ммоль/л) обеспечивает поддержание постоянства состава эмали зуба.

Пищеварительная функция слюны обусловлена наличием в ней а-амилазы, мальтазы, благодаря чему ферментация углеводов начинается в полости рта при пережевывании пищи. Слюна способствует формированию пищевого комка и его проглатыванию.

Состав и свойства ротовой жидкости в значительной степени обусловлены гигиеническим состоянием полости рта. Недостаточный уход за полостью рта вызывает увеличение налета на зубах, образование зубной бляшки, повышение активности ряда ферментов, быстрое размножение микрофлоры и служит предпосылкой возникновения болезней пародонта.