Оценка эффективности вакцинопрофилактики

В основу анализа эффективности вакцинопрофилактики положено 3 критерия.

•  Показатель охвата прививками (показатель документированной привитости) позволяет косвенно оценить возможное состояние популяционного иммунитета.

•  Показатели иммунологической (клинической) и эпидемиологической (полевой) эффективности служат объективными критериями качества вакцинного препарата, а также состояния защищенности коллектива против того или иного инфекционного заболевания. Иммунологическая эффективность отвечает на вопрос «работает ли вакцина?», а эпидемиологическая эффективность - «помогает ли прививка людям?». Если под иммунологической эффективностью вакцины принято понимать способность препарата вызывать формирование иммунитета у привитого, то эффективность иммунизации представляет собой различие в заболеваемости групп привитых и непривитых лиц.

Сбор сведений о привитости осуществляют на уровне педиатрического участка по данным журналов профилактических прививок (форма 064у), карт профилактических прививок (форма 063у), истории развития ребенка (форма 112у) и сертификата о профилактических прививках (форма 156у). Эту информацию передают в территориальные

центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора, последние анализируют ее по территориям и передают в вышестоящие учреждения. Оценку привитости проводят на основании изучения величины охвата прививками лиц декретированного возраста в соответствии с действующим календарем профилактических прививок, утвержденным Приказом МЗ РФ ? 375 от 18.12.1997 г. Нормативными показателями охвата прививками в возрастных группах детей до 3 лет следует считать 95%, в старших возрастных группах - 97-98%.

Опыт борьбы с оспой показал, что 80-90% охвата прививками недостаточно для ликвидации инфекции. Болезнь удалось ликвидировать лишь после вакцинации 99% населения. Это обстоятельство необходимо учитывать при решении задач ликвидации других инфекций.

Оценку иммунологической эффективности осуществляют выборочно среди различных групп населения, прицельно - в индикаторных группах населения (получающих в соответствии с возрастом прививки), а также в группах риска (детские интернаты, дома ребенка и др.).

Для этого используют весь арсенал серологических исследований:

- реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА);

- реакцию торможения гемагглютинации (РТГА);

- ИФА и др.

Выбор метода оценки иммунологической эффективности вакцины зависит от характера иммунитета при данной инфекции. Например, для столбняка, дифтерии, кори и паротита методом оценки эффективности вакцины служит определение содержания циркулирующих АТ, а для туберкулеза, туляремии и бруцеллеза - клеточные реакции, например кожно-аллергические пробы на гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ). К сожалению, для большинства случаев невосприимчивости к инфекциям, в основе которых лежат клеточные иммунные реакции, защитный уровень АТ (их содержание, достаточное для защиты организма от заболевания) не установлен.

Изучение иммунологической эффективности вакцин проводят сопоставлением титров специфических АТ в сыворотке крови до и после иммунизации (на разных сроках), а также сравнением этих результатов с данными определения содержания АТ у лиц, получавших плацебо или препарат сравнения.

Необходимость проведения подобных исследований определена неоднозначностью понятий «привит» и «защищен». Имеющийся опыт свидетельствует, что эти понятия далеко не всегда совпадают. Это отмечали разные авторы при дифтерии, кори и эпидемическом паротите.

Иммунологическая активность вакцин может отражать ее профилактическую эффективность в том случае, если известен защитный уровень иммунологических показателей при данной инфекции. Защитный уровень АТ устанавливают заранее.

Для каждой инфекции определяют защитный титр АТ.

•  Для кори, паротита и гриппа он составляет 1:10, для столбняка - 1:20, для дифтерии - 1:40 в РПГА (реакция пассивной гемагглютинации).

•  Для коклюша он равен 0,03 международной единицы (МЕ) на 1 мл, для ВГВ - 0,01 МЕ/мл при применении ИФА и т.д.

При инфекциях с неустановленным защитным уровнем АТ профилактическую эффективность вакцин оценивают по показателям заболеваемости данной инфекцией.

Объективную оценку иммунологической эффективности вакцин можно получить при вакцинации людей, заведомо серонегативных к конкретным Аг. Из таких лиц формируют опытную и контрольную группы. Оценку иммуногенности вакцинного препарата осуществляют на основе определения разницы в числе серопозитивных лиц в двух группах. Коэффициент иммунологической эффективности определяют по следующей формуле:

где КЭ - коэффициент иммунологической эффективности; а - число серопозитивных в группе привитых лиц; б - то же в контрольной группе; А - число привитых испытуемым препаратом, у которых исследовали парные сыворотки крови; Б - то же в контрольной группе.

Сформировать группы лиц, серонегативных к Аг возбудителям широко распространенных заболеваний (гриппа, ВГА и др.), подчас бывает довольно сложно. В таких случаях нередко эффективность препаратов оценивают по нарастанию титров специфических АТ до и после вакцинации, как в основной, так и в контрольной группе. Иммунологические сдвиги, возникающие при вакцинации, оценивают также по проценту сероконверсии. Вакцину считают высокоэффективной, если процент сероконверсии составляет 90 и более. Кроме того, большое значение имеет продолжительность поствакцинального защитного иммунитета. Для иммунопрофилактики против желтой лихорадки она составляет 10-15 лет, брюшного тифа (вакцины вианвак и V-тифин) - 3 года,

ВГВ - не менее 7-10 лет. Опубликованы результаты исследований о сохранении АТ к вирусу краснухи от 9 до 21 года после прививки.

Для оценки и наблюдения за уровнем популяционного иммунитета проводят плановый серологический (иммунологический) контроль. Он позволяет выявить группы людей, наиболее подверженных риску заболевания, оценить степень защищенности лиц, привитых с нарушением схемы иммунизации или не имеющих документов о вакцинации, дать оценку и составить прогноз изменения эпидемиологической ситуации на конкретной территории. Отбор лиц для обследования в целях изучения иммунологической структуры проводят на основе кластерной выборки, рекомендованной ВОЗ. Экстренный серологический контроль проводят в очагах инфекционных заболеваний для выявления неиммунных лиц, контактировавших с источником инфекции и подлежащих срочной активной или пассивной иммунизации. Также его проведение показано среди лиц с неясным прививочным анамнезом, при оценке вакцинального процесса у детей из групп риска развития поствакцинальных осложнений и привитых щадящими методами.

При создании новых вакцин для определения их эффективности применяют контролируемые испытания. Они позволяют предупредить ошибки и субъективизм оценки благодаря использованию метода случайной выборки субъектов исследования и контрольной группы, а также применению двойного слепого метода, когда ни субъекты, ни исследователи не знают конкретных результатов в ходе испытания. Среди исследований эпидемиологической эффективности можно применять как когортные исследования, так и метод случай-контроль. В первом случае методом случайной выборки (рандомизацией) выделяют 2 группы лиц: опытную и контрольную. Обе группы строго идентичны по всем характеристикам, за исключением одного - подверженности воздействию вакцины. В дальнейшем оценку эффективности вакцинации можно осуществлять путем наблюдения за возникающими на протяжении выбранного отрезка времени случаями заболеваний в опытной и контрольной группах (прогностический подход). С этой целью организуют постоянное медицинское наблюдение за контингентом привитых для своевременного выявления и диагностики всех случаев болезни, вплоть до бессимптомных форм. Срок наблюдения в контролируемом эпидемиологическом опыте должен быть достаточным для определения длительности иммунитета, формирующегося у привитых изучаемой вакциной. При соответствующей документации защитный эффект вакцинации можно оценивать и ретроспективно, т.е. на основе уже имею-

щейся информации о заболеваемости привитых и непривитых лиц. Метод случай-контроль используют при оценке эффективности вакцинации в группах лиц (на определенных территориях), где зарегистрированы случаи соответствующих заболеваний. Каждый случай (или выборку) заболеваний сопоставляют индивидуально по признаку вакцинации с соответствующими случаями у незаболевших лиц, идентичных по возрасту, полу, условиям проживания и т.д.

Исследования эпидемиологической (полевой) эффективности прививки прямо отвечают на вопрос: помогает ли прививка людям? Оценка эпидемиологической эффективности предусматривает сбор информации об уровне заболеваемости, проявлениях эпидемического процесса во времени, пространстве и среди различных групп населения. Основными критериями оценки эффективности массовой иммунизации служат не только показатели заболеваемости, но и смертности, изменения в характере очаговости, сезонности и цикличности, возрастной структуры болеющих, а также клинического течения соответствующей вакцине инфекционной болезни, учтенные за достаточно длительный период времени до и после проведения прививок. Предусмотрено определение индекса эффективности, коэффициента (показателя) защищенности, коэффициента тяжести клинического течения болезни.

Коэффициент защищенности (Е) определяют по формуле

где б - заболеваемость среди лиц, не получивших препарат; a - заболеваемость среди лиц, получивших препарат.

По показателю защищенности можно определить, сколько процентов людей из числа получающих вакцинный препарат защищены от заболевания. Показатель защищенности можно с известной долей достоверности выводить из показателя непосредственного риска, определяемого в когортном эпидемиологическом исследовании.

Индекс эффективности показывает, во сколько раз заболеваемость среди лиц, получивших препарат, ниже заболеваемости среди лиц, не получивших препарат. Его определяют по формуле

где б - заболеваемость среди лиц, не получивших препарат; a - заболеваемость среди лиц, получивших препарат.

Индекс эффективности вакцинации равен показателю относительного риска. После вычисления коэффициентов эпидемиологической эффективности того или иного вакцинного препарата следует убедиться, что разница в заболеваемости закономерна. Для этого следует провести соответствующую статистическую обработку полученного материала. Принято считать, что разница в показателях не будет случайной, если уровень значимостиp <0,05, т.е. когда вероятность отсутствия разницы в заболеваемости двух наблюдаемых групп не превышает 5%. Для более точной оценки коэффициента эпидемиологической эффективности того или иного препарата следует определить его доверительные границы. При этом коэффициент эпидемиологической эффективности не может быть меньше нижней доверительной границы. Это позволяет утверждать, что при повторных испытаниях данного препарата будут получены аналогичные результаты.

Вакцинация - весьма результативное в экономическом плане мероприятие. Согласно данным специалистов Центра по контролю за инфекционными болезнями (Атланта, США), каждый доллар, вложенный в вакцинацию против кори, дает прибыль, равную 11,9 доллара США. Прибыль при иммунизации против полиомиелита равна 10,3 доллара США, при прививках против краснухи - 7,7 доллара США, против паротита - 6,7 доллара США. Иммунопрофилактика коклюша и инфекции, вызываемой гемофильной палочкой, приносит прибыль, соответственно равную 2,1-3,1 и 3,8 доллара США. На ликвидацию оспы было затрачено 313 млн долларов, величина предотвращенного ущерба ежегодно составляет 1-2 млрд долларов США. Ни одна отрасль народного хозяйства не дает такой впечатляющей отдачи. Все затраты на мероприятия, проведенные под эгидой ВОЗ по ликвидации оспы, окупились в течение 1 мес после провозглашения ее ликвидации.

Федеральная целевая программа

Российской Федерации «Вакцинопрофилактика»

Первая программа вакцинопрофилактики была ориентирована на 1993-1997 гг.

Она предполагала следующие достижения:

- ликвидацию полиомиелита к 2000 г.;

- снижение заболеваемости дифтерией до единичных случаев к

2000 г.;

- предупреждение летальных исходов к 1995 г.;

- снижение заболеваемости коклюшем до уровня 5 на 100 000 населения к 1997 г.;

- снижение заболеваемости корью до уровня 3 на 100 000 населения к 1997 г. и до единичных случаев - к 2000 г.

Для реализации поставленных целей было предусмотрено решение следующих задач:

- достичь к 1997 г. 95% охвата детей в возрасте 1 года прививками против полиомиелита, дифтерии, столбняка, туберкулеза, детей в возрасте 2 лет - против кори;

- обеспечить современный уровень производства и контроля качества вакцин;

- создать эффективную систему транспортировки и хранения препаратов для вакцинопрофилактики;

- усовершенствовать информационно-аналитическую систему эпидемиологического надзора за инфекционными заболеваниями, управляемыми средствами активной профилактики, а также за поствакцинальными осложнениями;

- провести прикладные исследования по решению оперативных задач вакцинопрофилактики.

В настоящее время развитие вакцинопрофилактики осуществляют в рамках реализации постановления Правительства РФ «О федеральной целевой программе ?Вакцинопрофилактика" и приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, составной частью которого является иммунопрофилактика инфекционных болезней, профилактика и лечение ВИЧ (СПИД), ВГВ и ВГС.

Основные задачи дополнительной иммунизации населения против ВГВ, краснухи, полиомиелита и гриппа:

- снижение заболеваемости населения гепатитом В до 3 на 100 000 населения к 2009 г.;

- снижение заболеваемости краснухой к 2009 г. в 10 раз и ликвидация синдрома врожденной краснухи;

- снижение заболеваемости гриппом в период эпидемического подъема;

- уменьшение числа осложнений и летальных исходов после перенесенного заболевания;

- предупреждение случаев вакциноассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП), иммунизация инактивированной полиомиелитной вакциной (ИПВ) детей первого года жизни.