Лечение:

Публикации, освещающие проблему хирургического лечения осложненного дивертикулеза, немногочисленны, и у хирурга в неотложной (экстренной) хирургии всегда возникает вопрос о выборе тактики при сочетании этого заболевания с другими болезнями органов брюшной полости.

В неотложной (экстренной) хирургии очень сложно поставить диагноз сочетанных заболеваний, выбрать тактику, свойственную каждому поражению органа в отдельности, и выполнить соответственно операцию с учетом деструктивных изменений органов, при которых даже гистологически трудно определить их причинно-следственную связь и ведущее заболевание

При крупных дивертикулах показано хирургическое лечение. Неотложные операции проводят при перфорации стенки дивертикула, перекруте его ножки, массивном кишечном кровотечении, обусловленном изъязвлением слизистой оболочки дивертикула.

Операцией выбора при дивертикулезе является резекция пораженного участка кишки с анастомозом конец в конец. При одиночных дивертикулах возможна операция дивертикулэктомии. Для выявления дивертикулов тонкую кишку раздувают во время операции, вводя воздух через назоэнтеральный зонд.

Рис.4. Иссечение дивертикуля Меккеля

При неосложненных единичных дивертикулах небольших размеров специального лечения не требуется. Однако больным рекомендуется включать в рацион отруби, тщательно пережевывать пищу, не употреблять острых приправ, следить за опорожнением кишечника.

Клинический пример:

Больная С. 1954 года рождения, находилась в хирургическом отделении с 13.11.2014. по 16.12.2014, провела всего 33дня.

Клинический диагноз: Дивертикулярная болезнь тонкой кишки, с поражением тощей кишки на ограниченном участке. Острый дивертикулит. Серозный перитонит. Шифр К57.1

Поступила в экстреном порядке повторно. Жалобы на боли в правом подреберье и правом мезогастрии, боли интенсивные, мучительные, возникают, как правило, через1-1.5 часа после еды днем, а к вечеру усиливаются. С этими жалобами, больная находилась на обследование и лечение хирургическом отделение в октябре 2014 года. По данным комплексного обследования был верифицирован у больной признаки хронического бескаменного холецистита, хронического панкреатита. На фоне консервативного лечения боли регрессировали и больная была выписана в удовлетворительном состоянии. Настоящее обострение началось несколько дней назад. Больная отрицает погрешность в диете или иные провоцирующие обострение факторы.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфатические узлы - не изменены. Пульс 76 уд. в 1 мин., ритмичный. АД 135/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот несколько вздут, участвует в акте дыхания, симметричный. При пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье и правой мезогастральной области. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный с обеих сторон. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика выслушивается, не усилена. Стул накануне, обычный. Дизурии нет.

Данные обследования:

Клинический анализ крови 13.11.14.: Гемоглобин 136, г/л; Эритроциты 4,42 E12/л; Гематокрит 38,6 %; Ретикулоциты 0,5 %; Лейкоциты 7,6 E9/л; Нейтрофилы палочкоядерные 2, %; Нейтрофилы сегментоядерные 79, %; Эозинофилы не найдены; Лимфоциты 16, %; Моноциты 3, %; СОЭ 10, мм/час; Тромбоциты 240, E9 /л;

Биохимический анализ крови 13.11.14.: Глюкоза 4,98 ммоль/л; Билирубин общий 9,8 мкмоль/л; Билирубин прямой 0,5 мкмоль/л; Билирубин непрямой 9,3 мкмоль/л; Общий белок 73,7 г/л; Мочевина 5,4 ммоль/л; Креатинин 73, мкмоль/л; Калий 5,2 ммоль/л; Натрий 141, ммоль/л; Хлориды 105, ммоль/л; Альфа-Амилаза общая 103, Ед/л; Липаза 46, Ед/л; Трансаминаза аспарагиновая (АСТ) 39, Ед/л; Трансаминаза аланиновая (АЛТ) 50, Ед/л; Общая лактатдегидрогеназа (ЛДГ) 190, Ед/л; Щелочная фосфатаза (ЩФ) 100, Ед/л; Гамма-глутамилтрансфераза (гамма-ГТ) 80, Ед/л.

УЗ-ангиография печени, поджелудочной железы, ЖВП. 13.11.14.

ПЕЧЕНЬ: В размерах не увеличена. Вертикальный размер правой доли 13,3см (N до 15см), передне-задний размер левой доли 6,1см (N до 8см), квадратной доли 3,0см (N=3см). Контуры ровные, четкие. Край обычный. Структура паренхимы однородная. Эхогенность паренхимы обычная. По висцеральной поверхности печени подкапсульная киста до 0,7см.

Сосуды печени: диаметр основного ствола воротной вены 1,0см (N до 1,25см), скорость кровотока 15см\сек (N от 15см/с), диаметр печеночных вен на уровне 1 см от конфлюэнции 0,9см (N до 1,0см), допплеровский спектр кровотока в печеночных венах трехфазный (HV0 тип) – не изменен. При УЗ-ангиографии ход основных сосудистых структур печени не нарушен. Сосудистый рисунок паренхимы печени обычный.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ, ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПРОТОКИ: Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Холедох осмотрен на протяжении 5,0 см, диаметром до 0,5 см, не расширен. Внутрипросветных эхоструктур в нем не выявлено. Желчный пузырь размерами7,9х2,6см, деформирован со множественными перегибами в шейке, теле, дне. Расположен обычно, S-образной формы. Стенка утолщена - 0,46см, уплотнена, кровоток в стенке усилен. Внутрипросветных образований не выявлено.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: В размерах не увеличена. Головка 2,4см, тело 1,3см, хвост 2,4см. Контуры четкие, ровные. Структура паренхимы неоднородная. Эхогенность повышенная. Вирсунгов проток не расширен. Дополнительных очаговых образований не выявлено. Диаметр селезеночной вены на уровне тела поджелудочной железы до 1,0см (N до 1,0см). Ход ретропанкреатических сосудов не нарушен. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Почки обычно расположены, размерами:

правая – длина – 10,5 см, толщина – 5,6 см, ширина – 5,0 см,

левая - длина – 10,5 см, толщина – 5,6 см, ширина – 5,0 см.

Контуры почек четкие, ровные. Толщина паренхимы правой почки – 1,5 см, левой почки – 1,6 см. Эхогенность паренхимы не изменена. Отчетливо прослеживается кортико-медуллярная дифференциация. ЧЛС не расширена с обеих сторон. При УЗ-ангиографии ход основных сосудистых структур не изменен, нормальный кровоток прослеживается до периферических отделов коркового слоя.

Заключение: Киста печени. Хронические диффузные изменения поджелудочной железы. УЗ-признаки хронического бескаменного холецистита (нельзя исключить обострение).

Рентгеноскопия и рентгенография пишевода, желудка и 12 п.кишки 18.11.14. Акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим для контрастной взвеси на всем протяжении. Контуры пищевода четкие, ровные, складки слизистой в дистальном отделе пищевода умеренно утолщены. Кардия функционирует обычно.

При специальном исследовании отмечается пролябирование абдоминального отрезка пищевода и кардии в заднее средостение.

Газовый пузырь желудка обычно расположена, небольших размеров, прозрачен. Желудок обычно расположен, удлиненной формы - синус его определяется на уровне гребня подвздошной кости, натощак содержит слизь. Рельеф слизистой прослеживается во всех отделах, в теле представлен продольно направленными, умеренно утолщенными, эластичными складками. В антральном отделе складки слизистой имеют поперечное направление, умеренно утолщены, при прохождении перистальтической волны вытягиваются в продольные.

В условиях двойного контрастирования стенки желудка хорошо расправляются воздухом.

При тугом наполнении контуры желудка ровные, четкие, стенки эластичные. Перистальтика прослеживается симметричными волнами по обеим кривизнам. Начальная эвакуация из желудка несколько замедлена.

Луковица двенадцатиперстной кишки крупная, ориентирована кзади, не деформирована, раздражена. Петля двенадцатиперстной кишки не развернута, складки слизистой в проксимальном отделе умеренно утолщены. В процессе исследования отмечался дуодено-гастральный рефлюкс.

Заключение: Рентгенологические признаки аксиальной нефиксированной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 1 степени, дистального эзофагита, гастродуоденита.

Рентгеноскопия и рентгенография тонкой кишки (пассаж контрастной взвеси) 18.11.14. После перорального приема бариевой взвеси прослежен пассаж контрастного вещества по тонкой кишке в течение 3 часов 15 минут.

В течение первого часа бариевая масса выполнила тощую кишку на всем протяжении и поступает в начальные отделы подвздошной кишки.

Тощая кишка расположена в левых отделах брюшной полости и малом тазу, не расширена, с четкими ровными контурами, подвижна, в просвете содержится слизь, складки слизистой без особенностей.

В начальных отделах тощей кишки на уровне гребня левой подвздошной кости определяются множественные овальной формы дивертикулы с четкими, ровными контурами от 3 до 21 мм в диаметре, содержащие жидкость и газ.

Через 2 часа бариевая взвесь заполнила подвздошную кишку практически на всем протяжении. Подвздошная кишка расположена в центральных отделах брюшной полости, просвет ее не расширен. По контурам подвздошной кишки прослеживаются активные перистальтические волны, в просвете кишки выявляется умеренное количество слизи и газа в отдельных петлях, рельеф слизистой особенностей не представляет. Через 3 часа основная масса бариевой взвеси поступила в слепую кишку и восходящий отдел ободочной кишки, тощая кишка практически полностью от контрастного вещества, в просвете множественных дивертикулов тощей кишки сохраняются мелкие и небольших размеров отдельные скопления бариевой взвеси. Терминальный отдел подвздошной кишки обычно расположен, не расширен, не деформирован, складки слизистой не утолщены. Слепая кишка расположена обычно, купол ее не деформирован. В просвете слепой кишки определяется большое количество кишечного содержимого.

Заключение: Рентгенологические признаки множественных дивертикулов тощей кишки. Пассаж по тонкой кишке не нарушен.

МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства 25.11.14. Печень с ровными контурами. Паренхима неоднородная, визуализтруются образования, с четкими ровными контурами, плотностью 20Hu, в S4 размером 3х4мм, в S5 размером 8х5мм, в S6 размерами 3-6мм. Протоки не расширены. Ворота дифференцируются. Желчный пузырь с ровными контурами, с перетяжкой в теле и перегибом в шейке. Стенки не утолщены. Размеры не увеличены. Рентгенконтрастных конкрементов не выявлено. Поджелудочная железа с ровными контурами. Размеры не изменены. Паренхима дольчатого строения из-за наличия включений жировой плотности. Окружающая клетчатка дифференцируется. Селезенка не увеличена. Контуры ровные. Структура однородная. Надпочечники с ровными контурами. Размеры не увеличены. Форма и структура не изменены. Окружающая клетчатка дифференцируется. Почки с ровными контурами. Паренхима однородная. Ворота дифференцируются. Сосудистые ножки без особенностей. Забрюшинные лимфатические узлы не увеличены. Заключение: КТ признаки кист печени. Деформация желчного пузыря.

Основываясь на данных анамнеза заболевания, клинической картины и результатах проведенного обследования решено, что имеющий место рецидивирующий болевой синдром обусловлен дивертикулярной болезнью тонкой кишки с поражением тощей кишки на ограниченном участке, вероятно с явлениями дивертикулита. В данной ситуации показано оперативное лечение – резекция пораженного участка тощей кишки. Противопоказаний к операции выявлено не было. На операцию больная дала согласие.

Оперирована 02.12.2014. под эндотрахеальным наркозом. Выполнена диагностическая лапароскопия, при которой диагноз был подтвержден – на расстояние около 20см от связки Трейца имеется участок тощей кишки длиной до 50-70см с множественными дивертикулами. Другой патологии органов брюшной полости выявлено не было. Желчный пузырь практически не изменен, показаний к холецистэктомии не выявлено. Произведена лапароскопически ассистированная резекция тощей кишки с формированием еюноеюноанастомоза «конец в конец».

Биопсийное исследование операционного материала № 20297 от 02.12.2014.

Макроописание

1) Прислано два отрезка тонкой кишки длиной 4,0 см и 27,0 см. Меньший отрезок без визуальных изменений. Больший отрезок с тусклой серозной оболочкой, на которой определяются нитевидные наложения серого цвета, а также тусклой, поперечно- складчатой слизистой оболочкой бурого цвета. На протяжении длинника большего отрезка тонкой кишки определяются инвагинаты слизистой оболочки, слепо заканчивающиеся в направлении серозы. (4).

2) Края меньшего отрезка ткани кишки. (2).

3) Края большего отрезка тонкой кишки. (2).

Микроописание

1) Тонкая кишка с дивертикулами, где отмечается истончение стенок кишки, отек и венозное полнокровие. Достоверных признаков острого или активного хронического воспаления не выявлено. Выявлен резкий отек серозной оболочки.

2) Фрагмент тонкой кишки с вышеописанными изменениями.

3) Фрагмент тонкой кишки с вышеописанными изменениями

Заключение: Дивертикулярная болезнь тонкой кишки. Острое нарушение кровообращения в стенки кишки области дивертикулов. Серозный перитонит. Шифр: K57.1

Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений, швы сняты. На седьмые сутки, заживление первичным натяжением.

Клинический ананлиз крови 11.12.14. Гемоглобин 116, г/л; {RBC} Эритроциты 3,81 E12/л; {HCT} Гематокрит 34,6 %; {MCV} Ср. объем эритроцита 90,8 фл; {MCH} Ср.сод. гемоглоб. в эр-те 30,4 пг; (RDW) Показатель гетерогенности эритроцитов 13,3 %; Анизоцитоз слабо выражен; {WBC} Лейкоциты 4,1 E9/л; Нейтрофилы палочкоядерные 2, %; Нейтрофилы сегментоядерные 59, %; (EO%) Эозинофилы 1, %; (LY%) Лимфоциты 30, %; (MO%) Моноциты 8, %; {ESR} СОЭ 16, мм/час; {PLT} Тромбоциты 228, E9 /л; (MPV) Средний объем тромбоцита 8,9 фл.; (PDW) Показатель гетерогенности тромбоцитов 11,2; ( P-LCR) Коэффициент больших тромбоцитов 17,9 %; {EO#} Эозинофилы 0,041 E9 /л; {LY#} Лимфоциты 1,2 E9 /л; {MO#} Моноциты 0,328 E9 /л

Биохимический анализ крови 11.12.14. Глюкоза 4,63 ммоль/л; Билирубин общий 10,5 мкмоль/л; Билирубин прямой 1,8 мкмоль/л; Билирубин непрямой 8,7 мкмоль/л; Триглицериды 1,67 ммоль/л; ЛПОНП 0.77 ммоль/л; Общий белок 64,8 г/л; Мочевина 3,4 ммоль/л; Креатинин 65, мкмоль/л; Калий 5,1 ммоль/л; Натрий 142, ммоль/л; Хлориды 107, ммоль/л; Железо (сывороточное) 16,5 мкмоль/л; Альфа-Амилаза общая 86, Ед/л; Амилаза панкреатическая 47, Ед/л; Липаза 56, Ед/л; Трансаминаза аспарагиновая (АСТ) 63, Ед/л; Трансаминаза аланиновая (АЛТ) 69, Ед/л; Общая лактатдегидрогеназа (ЛДГ) 219, Ед/л; Креатинфосфокиназа - КФК общая 381, Ед/л; Щелочная фосфатаза (ЩФ) 91, Ед/л; Гамма-глутамилтрансфераза (гамма-ГТ) 127, Ед/л

В удовлетворительном состоянии пациентка выписана под наблюдение врача поликлиники.

Заключение приводимое клиническое наблюдение показывает относительно редкую форму дивертикулярной болезни с поражением тощей кишки, достаточно хорошо продемонстрированы сложности в диагностике дивертикулеза именно этой локализации. Заслуживает внимания тот факт, что именно изучение пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке позволило правильно поставить диагноз. С использованием лапароскопической технологии, была выполнена адекватная операция.

Этапы операции:Рис.5-8

Рис.5 Эндоскопический вид дивертикулов тощей кишки.

Рис.6 Этап мобилизации брызжейки тощей кишки с использованием гармонического скальпеля.

Рис.7 Завершающий этап мобилизации брызжейки тощей кишки.

Рис. 8 Резекция тощей кишки с использованием аппарата «Эшелон»

ЛИТЕРАТУРА

1. Воробьев Г.И., Котельников Г.П., Жуков Б.Н. Острые воспалительные осложнения дивертикулярной болезни ободочной кишки. Клиника, диагностика, лечение. Актуальные вопросы колопроктологии. Съезд колопроктологов, 1-й: Тезисы. Самара 2003;415—416.

2. Газетов Б.М. Дивертикулез толстой кишки (клинико-диагностические проблемы): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1976.

3. Маховский В.З. Одномоментные сочетанные операции в неотложной и плановой хирургии. Ставрополь 2006;2:240.

4. Маховский В.З. и др. Одномоментные сочетанные оперативные вмешательства в неотложной общехирургической и гинекологической практике. Мед вестн Северного Кавказа 2007;4:6—13.

5. Федоров В.Д., Воробьев Г.И. Симпозиум «Дивертикулез толстой кишки и его осложнения»: Тезисы. Саратов 1979;57—60.

6. Ellis Н. Br J Surg 1970;3:365.

7. Noer P.J. Ann Surg 1955;141:674

http://ilive.com.ua/health/divertikuly-tonkoy-kishki_75816i15938.html