Лапароскопическое лечение дивертикулёза тощей кишки.

Клинический случай.

Кочуков В.П.¹, Ложкевич А.А. ¹, Кирпичев, Е.В. ¹, Конакова,А.А¹, Мимоход А.А.²

1. ФГБУ ОБЪЕДИНЁННАЯ БОЛЬНИЦА С ПОЛИКЛИНИКОЙ УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РФ.

2. ФГБУ УЧЕБНО-НАУЧНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РФ

г.Москва

Дивертикулярная болезнь - довольно распространенное заболевание в развитых странах и характеризуется образованием либо отдельных, либо множественных дивертикулов практически во всех отделах пищеварительного тракта, а также в мочевом и желчном пузыре. Поэтому некоторые авторы в настоящее время чаще применяют термин «дивертикулярная болезнь» вместо ранее используемых терминов «дивертикулез».(Шифр МКБ-10)К-57.)

Дивертикул (от лат. divertere - повернуть в сторону, отделиться) - мешковидное выпячивание в стенке полого органа. Термином «дивертикул» Ruysch в 1698 г. впервые обозначил грыжеподобное образование в стенке подвздошной кишки. Однако Fabricius Hildanus описал подобное образование на 100 лет раньше.

Дивертикулез ободочной кишки, по данным статистики, встречается у 30% населения в возрасте старше 50 лет. По данным Государственного научного центра колопроктологии, распространенность дивертикулярной болезни толстой кишки в настоящее время составляет 14,2% среди колопроктологических больных. Патологоанатомическая картина дивертикулов толстой кишки описана Cruveilhier (1849), причина этого заболевания проанализирована в работе Habershorn (1857), патогенетические факторы развития дивертикулов изложены в исследованиях Drummond (1917), а также в анатомических и морфологических исследованиях Noer (1955), Morson (1962). Цитата по Воробьёву Г.И. 2003 г. Приоритет в изучении дивертикулярной болезни и выработке лечебной тактики принадлежит отечественным хирургам академикам РАМН В.Д. Федорову и Г.И. Воробьеву. (1)

Дивертикулез тощей кишки является более редким заболеванием, чем дивертикулы двенадцатиперстной кишки и дивертикул Меккеля. Распространенность этого заболевания желудочно-кишечного тракта составляет 0,001—0,01%, осложненные формы встречаются еще реже (I. Kirbaş и соавт., 2007). Множественный осложненный дивертикулез тощей кишки при отсутствии воспалительных изменений пораженной множественными дивертикулами тощей кишки встречается исключительно редко.

Дивертикулы тонкой кишки могут быть единичными и множественными, различного размера и формы. Стенка врожденных дивертикулов чаще не имеет мышечного слоя (врожденное недоразвитие мышечной оболочки стенки кишки) в отличие от приобретенных (пульсионных и тракционных), стенка которых имеет 3 слоя: слизистый, мышечный и серозный. По мере увеличения размеров приобретенных дивертикулов мышечный слой их истончается и морфологические различия между ними и врожденными практически стираются. 

Рис. 1. Схематическое изображение дивертикула

Причины развития и патогенез дивертикулов тонкой кишки не вполне выяснены. В некоторых случаях они представляют собой врожденную аномалию, развиваясь в наиболее слабых участках кишечной стенки, в других - являются приобретенной патологией. Таковы пульсионные и тракционные дивертикулы. Пульсионные дивертикулы возникают при дискинезии и спазмах кишки, когда в соседних со спазмированными участками появляются участки «расслабления», что приводит к выбуханию кишечной стенки.

Теории развития:

• Грыжевая теория — одна из наиболее распространённых. Причиной образования выпячиваний считают слабость соединительнотканного каркаса кишечной стенки, развивающуюся по мере старения организма. Нарушение моторной функции кишечника, также характерное для стареющего организма, ведёт к повышению внутрикишечного давления и выпячиванию слизистой оболочки в местах наименьшего сопротивления. Наиболее высокое внутрикишечное давление возникает в самом узком отделе толстой кишки — сигмовидном. По этой причине дивертикулы чаще образуются именно там. Близкое расположение кровеносных сосудов объясняет склонность дивертикулов к кровотечениям

• Сосудистая теория. Основная причина появления дивертикулов — изменения в кишечной стенке вследствие нарушения кровообращения

• Теория врождённой предрасположенности

• Механическая, или пульсионная, теория. При повышенной активности гладкой мускулатуры кишечной стенки возникает чрезмерная сегментация кишки, приводящая к повышению внутрикишечного давления на отдельных участках. Под влиянием высокого давления происходит выпячивание слизистой оболочки черезмышечную.

Классификация:

Дивертикулярную болезнь кишечника различают по локализации:

1. Дивертикулы толстой кишки.

Более частое поражение левой половины толстой кишки объясняют её анатомическими и функциональными особенностями — меньший диаметр, большое количество изгибов, более плотная консистенция содержимого. Сигмовидная кишка обладает резервуарной функцией, поэтому давление в ней выше.

2. Дивертикулы тонкой кишки.

Встречают реже дивертикулов толстой. Чаще возникают дивертикулы двенадцатиперстной кишки, преимущественно её дистального отдела. В 3% случаев дивертикулы двенадцатиперстной кишки сочетаются с дивертикулами тощей и подвздошной кишок.

В зависимости от участия слоев органа в образовании дивертикулов, последние принято разделять на следующие категории:

1. Истинный дивертикул.

2. Ложный дивертикул (псевдодивертикул).

Истинный дивертикул образован мешковидным выпячиванием всех слоев стенки органа – слизистой оболочки, подслизистой и мышечной. Ложный дивертикул образован только слизистой оболочкой органа, которая выбухает в просвет между мышечными волокнами, тем самым имея сходство с грыжами.

По происхождению дивертикулы делятся на две группы:

1. Врожденные дивертикулы.

2. Приобретенные дивертикулы.

Истинные дивертикулы обычно формируются в период внутриутробного развития, то есть в основном относятся к врожденным заболеваниям. Ложные дивертикулы - напротив, чаще формируются в течение жизни под воздействием неблагоприятных факторов, и в основном являются приобретенными. Поскольку дивертикулы могут образовываться в стенках различных органов, имеется рабочая классификация, основанная на локализации анатомического образования.

В зависимости от места расположения дивертикулов, выделяют две большие группы:

1. Дивертикулы полых органов (например, пищевода, желудка, кишечника, мочевого пузыря, маточных труб и т.д.)

2. Дивертикулы трубчатых органов (например, трахеи и т.д.)

Самая большая часть всех дивертикулов формируется в органах желудочно-кишечного тракта, причем чаще всего поражению подвергаются пищевод, двенадцатиперстная кишка, тонкий и толстый кишечник. Также часто встречаются дивертикулы в органах мочеполовой системы, среди которых в основном поражаются мочевой пузырь и влагалище. Дивертикулы в других органах, таких как сердце, бронхи, трахея, желудок, фаллопиевы трубы, пищевод - встречаются значительно реже, и составляют лишь малую долю все случаев.

Приобретенные, или псевдодивертикулы, формируются на протяжении жизни человека под воздействием механических сил, имеющих различную направленность.

В зависимости от механизма развития дивертикул,а различают следующие виды образований:

1. Пульсационные дивертикулы (pulsion diverticula).

2. Тракционные дивертикулы (traction diverticula).

Рис.2. Различные типы Меккелева дивертикула 

Клиника:

В большинстве случаев дивертикулы тощей и подвздошной кишки протекают бессимптомно и их обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта или при вскрытии. Однако, если дивертикул имеет узкий просвет, соединяющий его с кишкой, и плохо опорожняется, в нем застаиваются химус, иногда мелкие инородные тела (куриные кости, косточки плодов и т. п.), возможно развитие дивертикулита и перидивертикулита. При этом возникают боль в животе, симптомы диспепсии, в тяжелых случаях повышается температура, появляются признаки общей интоксикации, увеличивается СОЭ. Различают катаральную (наиболее частую), гнойную (флегмонозную) и гангренозную формы дивертикулита. При гангренозной форме вследствие некроза стенки возможна перфорация. Иногда кишечный дивертикул при повреждении крупного сосуда является причиной кровотечения.

1. дивертикулярная боль — это боль в животе при отсутствии других осложнений (может быть единственным проявлением выпячивание в тонкой кишке);

2. кровотечение, которое приводит к дефициту железа;

3. лихорадка, связанная с воспалением;

4. кишечная непроходимость, сопровождающая коликообразными болями в животе, запором, тошнотой и рвотой;

5. перфорация и локализованный абсцесс;

6. нарушение всасывающей функции — диарея, метеоризм, потеря веса;

7. анемия, проявлением которой является усталость и отеки ног;

8. заболеваний желчных путей;

9. заворот кишок;

10. чрезмерный бактериальный рост.

В дивертикуле может возникнуть пептическая язва, которая клинически характеризуется приступами схваткообразной боли в околопупочной области и кишечным кровотечением. Кроме того, может наблюдаться рвота, нарушение функции кишечника в виде поноса или запора. У некоторых больных при пальпации в брюшной полости можно выявить опухолевидное образование. 

Тяжелым осложнением является перфорация язвы дивертикула, характеризующаяся возникновением боли и симптомов раздражения брюшины. При дивертикуле может отмечаться кровотечение, причиной которого являются язвы, эрозии, возникающие в результате переваривающего действия желудочного сока на его слизистую. Прободение дивертикула возникает вследствие его воспаления, изъязвления, гангрены, в результате пролежня стенки каловым камнем или инородным телм. При этом развивается перитонит с соответствующей клинической картиной.  Кишечная непроходимость, возникшая на почве меккелева дивертикула, как правило, протекает остро, с явными признаками механической непроходимости: беспокойное состояние, схваткообразные боли в животе, изменение конфигурации живота, небольшая болезненность в правой подвздошной области, усиление перистальтики, возможно появление кровянистых выделений из ануса.  При хроническом дивертикулите может развиваться спаечный процесс в брюшной полости и непроходимость. Последняя может являться результатом заворота кишечных петель вокруг связки (спайки), идущей от верхушки дивертикула к брюшной стенке, брыжейке. При дивертикуле может развиваться и инвагинационнаянепроходимость.