5.4 Неоартроз

Неоартроз (новый сустав) — патологическое сочленение, возникшее вследствие смешения суставной головки в новое положение под воздействием какого-либо патологического процесса (травма, воспаление). Неоартроз — это всегда по сравнению с нормальным суставом функционально неполноценное соединение костей. При неоартрозе сохраняются вертикальные движения челюсти в полном или в несколько ограниченном, объеме. Функциональные нарушения в суставе, как правило, не вызывают серьезных расстройств функции жевания и не мешают при разговоре. Однако нужно учитывать, что любой неоартроз сформировался в результате деструкции кости суставного отростка и обязательно приведет с ростом ребенка к замедлению продольного роста нижнечелюстной кости.

При нарушениях прикуса и слабо выраженной деформации можно ограничиться ортодонтическнм лечением в детском возрасте с последующей контурной пластикой нижней челюсти в 15-18-летнем возрасте. При выраженной «кондилярной микрогении» показано хирургическое лечение с реконструкцией ветви и сустава.

5.5 Анкилозы височно-нижнечелюстных суставов.

Этиология и патогенез. Заболевание во многом сходно по этиологии и патогенезу с вторичным деформирующим остеоартрозом. Причиной развития костного анкилоза также является остеоартрит, развившийся вследствие гематогенного остеомиелита нижней челюсти, травмы сустава, в том числе родовой, или остеомиелита височной кости при среднем гнойном отите и мастоидите

Костный анкилоз —— это патологическое костное сращение суставного отростка с височной костью, развивающееся в результате гибели суставного хряща и разрастания костной ткани. Бывает а) частичный б) полный. Начало заболевания у большинства детей падает на первый год жизни. У детей, заботевших в возрасте старше 1 года, причиной развития анкилоза является только травма сустава. В детском возрасте анкилоз развивается в более короткие сроки по сравнению с вторичным деформирующим остеоартрозом. При анкилозе полная неподвижность челюсти развивается через 1,5-2 года от начала заболевания (см. рис. 32-40).

При вторичном деформирующем остеоартрозе непрерывность суставной щели не нарушена, и на первое место выступают изменения суставного отростка в виде его деформации. Наличие или отсутствие движений в суставе не является дифференциально-диагностическим признаком и не может служить тестом, позволяющим провести отличительные распознавания анкилоза и вторичного деформирующего остеоартроза.

Диагноз вторичного деформирующего остеоартроза ставят на основании:

• наличия деформированной, но непрерывной суставной щели;

• деформации сочленяющих отделов суставного отростка височной кости.

Костный анкилоз височно-нижнечелюстного сустава у детей — костное (частичное или полное) сращение суставного отростка с основанием черепа. Вторичный деформирующий остеоартроз и костный анкилоз необходимо дифференцировать от ряда других заболеваний, приводящих к ограничению подвижности или неподвижности нижней челюсти. Это главным образом рубцовьте контрактуры височно-нижнечешостного сустава и опухоли близлежащих анатомических областей.

Оперативное вмешательство — следует проводить в любом возрасте, даже чем раньше, тем более благоприятен прогноз. К настоящему времени описано много хирургических методик. Первую операцию в 1881 году произвел Н.В.Склифосовский. Позже варианты операций предложили А.Э.Рауэр (1928), П.П.Львов (1936), М.Б.Фабрикант (1946), Н.М.Михальсон, А.А.Лимберг (1950, 1954) и многие другие.

В детской практике в настоящее время наиболее распространены два метода:

а) метод остеотомии нижней челюсти с последующим костным вытяжением (А.А.Лимберг);

б) костная пластика ветви челюсти аутотрансплаптатом (в основном реберно-хрящевым), консервированным гомотрансплантатом либо гомогенным лиофилизированным аллотрансплантатом (хрящевым).

Для лечения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава используются: костная аллотрансплантация у детей, также костно-хрящевые реберные трансплантаты, консервированные методом глубокого замораживания, проводится также артропластика височно-нижнечелюстного сустава лиофилизированным трансплантантом ветви челюсти с суставным отростком.

Трансплантация ветви нижнечелюстной кости с суставным отростком ребенку связана с техническими трудностями. Хирургу приходится пользоваться трансплантантами нижней челюсти, взятыми от трупов взрослых. Размеры суставной головки взрослого велики для ребенка, поэтому размеры и форму головки приходится корригировать.

В.Г. Мелихов (1976) предложил с целью устранения анкилоза височнонижнечелюстного сустава и восстановления суставного отростка использовать консервированную головку (после моделирования) тазобедренного сустава с частью суставного хряща.

Работ, анализирующих наблюдения больных детей, очень мало. Опубликованные отдаленные результаты лечения в основном отражают восстановление двигательной функции нижней челюсти и не касаются вопросов роста и возрастной перестройки челюстных костей после различных методов хирургического лечения.

Костная пластика в детском возрасте стала широко применяться хирурМи в последние 10-15 лет в связи с новыми достижениями в детской анестезиологии, технике костнопластических операций и разработке способов консервации костной ткани. Однако различные стороны костной трансплантации в растущем организме изучены еще не достаточно. В частности, недостаточно изучены процессы перестройки костной ткани в детском организме в зависимости от вида трансплантата (ауто- или аллопластика). В некоторых работах имеются сведения, указывающие на возможность роста пересаженного аутотрансплантата, особенно трансплантатов, содержащих зоны активного роста кости. Кость активно участвует в костеобразовательных процессах в области оперированной ветви и способствует ее росту. Однако не приведено убедительных фактов, подтверждающих рост пересаженной кости.

Многочисленными наблюдениями исследователей установлено, что по биологическим свойствам и высокому проценту положительных результатов костная аутопластика является лучшей, но тем не менее она не может удовлетворить все возрастающие потребности клиники. Несмотря на положительные качества аутопластпческого материала, забор аутокости — это всегда дополнительная операция. У детей хирургическое вмешательство, связанное с заимствованием трансплантата, может быть тяжелее основной операции.

По наблюениям клиники кафедры стоматологии детского возраста ММСИ им. Н.А. Семашко, начало заболевания у большинства детей падает на первый год жизни.

Эти данные находятся в противоречии с данными большинства исследователей, изучавших клинику анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и установивших, что заболевание обычно начинается в более позднем возрасте. Так, например, С.Ф. Косых (1945) указывал, что начало заболевания приходится чаще всего на возраст 3-6 лет. По данным П.М. Медведева (1953), развитие анкилоза до 5-летнего возраста наблюдалось у 59,5% больных, до 10-летнего — у 85,3%, до 15-летнего — у 97,5% больных. В. Ф. Кузьменко (1967) отметил начало заболевания в возрасте до 15 лет у 80% больных. Г.П. Иоаннидис (1972, 1974) установил начало развития анкилоза в возрасте до 5 лет у 38,2% больных, До 10 лет — у 72,9%, до 15 лет — у 88,2% больных. Расхождение результатов клинических наблюдений, выявленных нами и другими хирургами, по видимому, связано с тем, что все перечисленные клиницисты изучали анкилоз височнонижнечелюстного сустава детей и взрослых совместно, и началом заболевания считали выраженное ограничение подвижности челюсти. Кроме того, организация в медицинских институтах кафедр и курсов стоматологии детского возраста обеспечивает более высокий уровень подготовки лечебных кадров стоматологов-педиатров. Ранние формы заболеваний височо нижнечелюстного сустава позволяет выявить организация стоматологической диспансеризации детского населения, предусматривающая обязательное участие в осмотрах детей врачей-ортодонтов.

У детей, заболевших в возрасте старше 1 года, причиной развития анкилоза является только травма сустава. Многие хирурги считают травму наиболее частой причиной развития анкилоза височнонижнечелюстного сустава [Дубов М.Д., 1935 Великанова М.М., 1938; Лимберг Л.Л., 1938, 1950, 1955; Михельсон Н.М., 1962; Рудько В.Ф., 1967; Ткачснко А.М., 1973; Каzаniаn, 1938, 1955, 1956; Schrоdеr, 1960; Коминек и соаdт., 1968, и др.].

Схема 1

Схема развития костных воспалительных заболеваний височнонижнечелюстного сустава и их исходы в детском возрасте

Острая травма сустава			О стеомиелит суставных концов костей
Р одовая травма	Внутрисуставные и высокие внесуставные переломы суставного отростка	П ереломы суставного отростка, завершившиеся развитием избыточной костной мозоли	Гематогенный остеомиелит суставного отростка	Отогенный остеомиелит височной кости
О стеоартрит
Протекающий с полной сохранностью суставного хряща и двигательной функции сустава	Протекающий с сохранностью или неполной гибелью суставного хряща		Протекающий с полной гибелью суставного хряща
Неоартроз	Вторичный деформирующий остеоартроз		Костный анкилоз

Рентгенологически выявляется частичное или полное отсутствие суставной щели между сочленяющимися поверхностями и непрерывность перехода костной структуры суставного отростка в височную кость, деформация суставных отделов костей: суставного отростка и височной кости, отсутствие контуров смежных суставных поверхностей, полная утрата функции сустава.