4.4.2 Переломы верхней челюсти

Классификация по Ле Фор (1901г).

Ле Фор I - нижняя линия имеет направление от основания грушевидного отверстия горизонтально и назад к крыловидному отростку клиновидной кости.

Ле Фор II - средняя линия, имеет направление поперечное через носовые кости, дно глазницы, подглазничный край вниз по скулочелюстному шву и крыловидному отростку клиновидной кости. Подвижна вся верхняя челюсть и нос.

Ле Фор III - верхняя линия, проходящая в поперечном направлении через основание носовых костей, дно глазницы, наружный ее край, скуловую дугу и крыдовидный отросток клиновидной кости.

Таким образом: при переломе по типу Ле Фор III - оторвана вся верхняя челюсть с носом и скуловыми костями, Ле Фор II верхняя челюсть, без скуловых костей, а при переломе по типу Ле Фор 1 отрывается весь альвеолярный отросток с зубной дугой.

Эти переломы всегда сочетаны с черепно мозговой травмой, переломом основания черепа (Ле Фор II и III) диагностика.

Наиболее типичные симптомы:

1) Удлинение или уплотнение средней части лица за счет смещения оторванной челюсти вовнутрь

2) Болезненность при попытке сомкнуть зубы

3) Часто - открытый прикус

4) Кровотечение из носа и рта

Диагностике помогает пальпация по точкам:

1) у основания корня носа

2) у основания перегородки носа

3) По верхнему краю глазницы

4) По наружному краю глазницы

5) По скуловой дуге

6) На бугре верхней челюсти

7) Небо

Характерной симптоматикой при переломе по типу Ле Фор II и Ле Фор III являются кровотечение и (или) ликворотечение из носа, ушей, в случае, когда кровь свернулась. Переломы по типу Ле Фор II и Ле Фор III включают в себя перелом основания свода черепа с нарушением целостности корпуса в клиновидной кости и ячеек решётчатой кости, что обуславливает стойкое ликворотечение. В исторической литературе можно найти упоминание о симптомах, так называемого «мягкого носового платка» и «двойного пятна».

В первом случае при осушении ушной раковины или носа носовым платком он остаётся мягким в отличие от носового платка, который становится жёстким в случае его использования при насморке.

Под симптомом «двойного пятна» подразумевается окружение жёлтым лимбом высохшей лимфы пятна бурой засохшей крови на перевязочном материале или том же носовом платке.

Для переломов по типу Ле Фор II и Ле Фор III характерно нарушение целостности дна или задней верхней стенки глазницы. Вследствие чего наблюдаются травматический экзофтальм с геморрагией глазного яблока, переорбитального пространства, часто двусторонний, за счёт обильной сосудистой коллатерелизации. Характерна диплопия зрения.

Всегда наличествует симптоматика сотрясения головного мозга, часто очень очень тяжёлая. Практически всегда переломы по типу Ле Фор III являются клинической реанимационной ситуацией. У маленьких детей классических переломов по Ле Фор практически не бывает, прослеживается многообразие отрывов частей лицевого скелета. Методы закрепления отломков верхней челюсти для лечения переломов верхней челюсти применяются как ортопедические, так и оперативные методы. С этой целью используют назубные гнутые проволочные шины Тигерштедта с межчелюстной прокладкой либо сочетания их с пращевидной повязкой, различные способы оперативной фиксации отломков верхней челюсти к неподвижным костям, а также постоянное закрепление отломков верхней челюсти с помощью стандартного комплекта Я.М. Збаржа, состоящего из назубной шины с внеротовыми стержнями, опорной головной повязки с боковыми металлическими планками и соединительных стержней и муфт. Шина представляет собой двойную дугу, охватывающую коронки зубов с язычной и вестибулярной поверхностей. К зубам шину фиксируют лигатурной проволокой, предварительно подогнав размеры назубной дуги по величине зубной дуги больного. Внеротовая часть шины образована двумя проволочными стержнями, отходящими от ее наружной дуги на уровне малых коренных зубов. Стержни имеют специальный изгиб, который обеспечивает свободный выход их в области углов рта. Опорная повязка образована двойной тесьмой и пришитыми к ней кверху сдвоенными тесемками. При их соединении образуется круг, размеры которого можно менять, стягивая концы тесемок вдетым в них шнурком. На боковой поверхности головной повязки имеются опорные металлические планки с затяжными винтами. Соединительное устройство состоит из 4 стержней и 8 пар муфт, которые попарно насаживают на специальные втулки и зажимают винтами.

Для фиксации со сменным прикусом верхней челюсти необходимо изготовить небную пластинку из быстротвердеющей пластмассы, причем, как поддерживающий каркас, может быть использована шина-дуга от аппарата Збаржа. При множественной (одновременной) травме костей лица метод постоянной иммобилизации избирают в зависимости от тяжести повреждения той или иной кости.

Методы временного закрепления отломков челюстей

В настоящее время существуют следующие методы временной (транспортной) иммобилизации отломков челюстей

1) подбородочные пращевидные повязки

2) пращевидная гипсовая повязка

3) межчелюстное связывание проволокой или пластмассовой нитью

4) стандартные шины-ложки и др.

Выбор метода временной иммобилизации отломков определяется локализацией переломов, их количеством, общим состоянием пострадавшего и наличием достаточно устойчивых зубов для фиксации шины или повязки.

При переломе альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти сопоставления отломков обычно применяют наружную марлевую пращевидную повязку, прижимающую нижнюю челюсть к верхней. При всех переломах тела верхней челюсти после вправления отломков на верхнюю челюсть надевают металлическую шину-ложку А.А. Лимберга или на нижнюю челюсть накладывают пращевидную повязку. При отсутствии зубов верхней челюсти на десны кладут прокладку из стенса или воска. Если во рту больного есть зубные протезы, их используют в качестве шин-распорок между зубными дугами и накладывают дополнительно пращевидную повязку. В переднем отделе пластмассовых зубных рядов нужно фрезой сделать отверстие для носика поильника, дренажной трубки или чайной ложки, чтобы обеспечить возможность питания больного. Если на обеих челюстях есть зубы, то при переломах тела нижней челюсти отломки укрепляют межчелюстной лигатурной повязкой, жесткой стандартной пращой или гипсовой лонгетой, которую накладывают на нижнюю челюсть и прикрепляют к своду черепа.

Первая помощь при травмах лица и переломах челюсти.

Первая помощь направлена всегда на спасение жизни раненого.

Первую помощь оказывают на месте несчастного случая или в специальном учреждекии; она состоит в освобождении дыхательных путей, остановке кровотечения, в борьбе против шока и в обработке раны. Первая помощь, оказываемая неспециалистами на месте несчастного случая. Возможность удушения раненого предотвращают, удаляя инородные тела из ротовой полости. Незначительные кровотечения останавливают, прикладывая марлю, более же крупные – при помощи сдавления пальцами соответствующих сосудов.

Искусственное дыхание и массаж сердца. Первая помощь, оказываемая специалистом, представляет собой уже квалифицированную хирургическую помощь. При угрожающем раненому удушении из ротовой полости или глотки удаляют инородные тела, запавший язык закрепляют швом из шелка к одежде, сломанная челюсть в подподбородочной части вправляется и закрепляется, из верхних дыхательных путей отсасывают кровь и выпускают содержание гематомы дна ротовой полости. Кровотечение останавливают, производят перевязку раненого сосуда или наружной сонной артерии. Кровотечение из носа останавливают посредством передней или задней тампонады.

Профилактика осложнений при переломах нижней челюсти у детей должна быть направлена на предупреждение осложнений воспалительного характера, нарушений роста и развития нижней челюсти, нарушений развития и прорезывания зачатков постоянных зубов.

Профилактика посттравматических нарушений роста и развития нижней челюсти предусматривает несколько моментов. Возможно раннее сопоставление отломков нижней челюсти при переломах в области тела и угла с целью восстановления правильной анатомической формы. После правильной репозиции отломков профилактические осмотры рекомендуется проводить 2 раза год; при обнаружении отклонений в развитии нижней челюсти и нарушении прикуса назначают возможно раннее ортодонтическое лечение.

Длительность ортодонтического лечения определяется характером деформации и состоянием прикуса: после восстановления прикуса и формы челюсти ортодонтическое лечение прекращают, но диспансерное наблюдение осуществляют до периода формирования постоянного прикуса. До сформирования постоянного прикуса необходимо наблюдение 1-2 раза в год до достижения пострадавшими 15 лет. Ортодонтические аппараты накладывают непосредственно после травмы или через 2-3 недели после нее сроком до одного года.

Сохранение зачатков зубов при наличии их в области перелома нижней челюсти. Удалять зачатки следует не ранее чем через 3-4 недели после травмы при упорном гнойном воспалении в зоне перелома (в результате некроза зачатка зуба), подтвержденного рентгенологически.