Реплантация.

Наиболее частым показанием для реплантации является люксация зуба вследствие травмы. К данной группе относятся также случаи, где зуб был ошибочно удален, или же люксации подвергся другой зуб, соотв. зачаток зуба. Реплантировать можно и зуб, подвергшийся люксации, у которого одновременно имеется перелом апикальной трети корня.

Аутопластическая трансплантация. У детей имеется в основном два показания для данного вмешательства: во-первых, это трансплантация клыков, ретинированных в ортодонтичсски неблагоприятном положении с сохранением места в зубном ряду (персистирующий молочный резец) во-вторых, это трансплантация зубов мудрости на место удаленного моляра.

Гомопластические трансплантации. Их можно с выгодой использовать Главным образом во фронтальном отделе зубного ряда в случаях неисправимого разрушения зубов в результате травмы или кариеса. Реже прибегают к трансплантации моляров.

Противопоказания плантаций. Из-за ограниченной жизнеспособности плантата рассматриваемые вмешаательства нельзя считать показанными в период, когда имеется надежда на закрытие промежутка путем смещения соседних зубов. Противопоказанием плантации служит также крупное разрушение костной лунки и обширный воспалительный процесс в окружении зуба или значительное повреждение плантата.

Техника плантаций.

Техника выполнения в основном для всех типов плантаций тождественна: зуб вставляют в соответствующую лунку и фиксируют в течение определенного периода времени. При этом можно поступать двояким образом. Либо имплантируют зуб без предшествующего лечения корневого канала - так наз., витальная имплантация, либо имплантируют зуб, где производилось корневое заполнение. Предпосылкой для так наз., витальной имплантации является живая пульпа. На практике это значит, что без лечения можно реплантировать зубы, только что подвергшиеся люксации в результате травмы, или ошибочно удаленные зубы. Трансплантировать без лечения можно ретинированные зубы, зубы мудрости с незаконченным развитием и при гомопластических трансплантациях зубы, только что подвергшиеся удалению по ортодонтическим причинам, при прямой пересадке от индивида к индивиду. Во всех остальных случаях перед имплантацией следует корневой канал зуба подвергать лечению.

К принципам общего значения, обязательным для техники плантации, относятся далее: соответствующее обезболивание, работа с соблюдением асептических условий и бережное обращение с тканями. Также фиксация должна производиться таким образом, чтобы плантат в совершенствое иммобилизовался и чтобы пародонтальные ткани не подвергались травматизации.

4.4 Травмы челюстей

4.4.1 Переломы нижней челюсти

Некоторые особенности переломов костей лица у детей детская кость тоньше и менее прочна, но она эластичнее, чем у взрослых, поэтому у последних переломы костей лица при падении встречаются чаще. Эластичность и гибкость зависит от меньшего количества минеральных солей в костях ребенка, а также, от старения надкостницы, которая у детей толще и обильно снабжается кровью.

Ушибы надкостницы у детей часто способствуют усиленному периостальному построению кости в месте травмы, что выражается в утолщении кости, имитируя новообразование.

а) надломы и переломы по типу “зеленой ветки” объясняются гибкостью костей у детей и толщиной надкостницы. Кость слегка согнута, но целостность надкостницы не нарушена. Если целостность надкостницы нарушена, на месте большой кривизны, а по вогнутой — цела, то такой вид переломов носит историческое названиё перелом по типу «ивового прута».

б) поднадкостические переломы (чаще всего в боковых отделах нижней челюсти, скуловой кости). Сломанная кость остается покрытой надкостницей.

Переломы нижней челюсти.

Классификация переломов нижней челюсти по Меньшикову

I. Переломы тела

1) Одиночные

а) центрального участка

б) бокового участка

в) области угла

2) Двойные

а) центрального участка

б) бокового участка

в) центрального, бокового или угла

II. Переломы ветви

1) Одиночные

а) собственно ветви

б) мыщелкового отростка

в) венечного отростка

2) Двойные

а) собственно ветви

б) собственно ветви, мыщелкового или венечного отростка

3) Двустбронние

а) собственно ветвей

б) шеек нижней челюсти

III. Сочетанные переломы тела и ветви

1) Односторонние

а) тела и собственно ветви челюсти

б) тела и мыщелкового или венечного отростка

2) Двусторонние

а) тела и собственно ветви челюсти

б) тела и мыщелкового или венечного отростка

При травме нижняя челюсть подвергается перелому прямо в месте, где оказывала воздействие сила, вызывающая перелом, или на более отдаленном месте, как это бывает при падении на подбородок, когда возникает перелом одного или же обоих суставных отростков, так называемые прямые и отражённые переломы. У переломов данного вида важное значение имеет прохождение линии перелома. Она проходит чаще всего в ближайшем соседстве или через собственный зачаток постоянного зуба, нанося ему ранение. Нет необходимости в таких случаях сейчас же удалять этот зачаток. Часто он вживляется, и поэтому в данных случаях следует выжидать. Если зачаток подвергается некрозу, то всегда имеется время для его удаления. Выжидать следует также при оститах плоскостей перелома. Также здесь может наступить полное заживление перелома и зачаток может сохраниться. Если зачаток нагнаивается, то он выделяется как секвестр.

В детском возрасте преобладают простые переломы со слизистой, не подвергшейся нарушению. Только при каком-либо более значительном насильном воздействии может произойти разрыв слизистой, околочслюстных мягких тканей и кожи. Перелом открывается в ротовую полость, а также наружу, причем он подвергается непосредственной угрозе инфекции как со стороны рта, так и из внешней среды (открытый перелом, осложненный перелом).

Опыт показывает, что и эти открытые переломы детских челюстей заживают преобладающим образом без осложнений. Если одновременно раздроблена кость (оскольчатый перелом) необходимо всегда стремиться сохранить все отломки, которые еще связаны с окружающими тканями (надкостницей), далее, все зубы и зачатки зубов, расположенные вблизи или непосредственно в месте перелома. Переломы нижней челюсти в детском возрасте сопровождаются так же, как и у взрослых, типичными местными проявлениями: спонтанной болезненностью в покое и её возрастанием при открывании рта, отеком в месте перелома и нарушенными функциями, что сказывается в неспособности откусывать и размельчать пишу. Рот не удается нормально ни закрыть, ни открыть, речь становится гнусавой и неразборчивой. Местную картину перелома дополняют необычная подвижность, иногда хруст в месте перелома и смещение отломков, что, однако, благодаря менее значительному напряжению жевательных мышц и толстой надкостнице не достигает обычно такой степени, как у взрослых.

Лечение переломов нижней челюсти в основном тождественно с лечением у взрослых. Оно заключается во вправлении перелома и его иммобилизации. К репозиции приступают по возможности скоро, лучше всего сейчас же после травмы, когда мышцы еще не сокращены, кровоизлияниие имеет ограниченный характер и реакция вблизи раны незначительна. Всякое откладьивание репозиции отломков удлиняет заживление. Своевременно вправлять переломы у детей необходимо уже по той причине, что заживление у них бывает на целую треть менее длительным, чем у взрослых, и любые сомнения, связанные с производством репозиции, могли бы иметь следствием сращение отломков в неправильном положении. Перелом вправляют обычно ручным способом, У переломов со значительным смещением отломков, а также у старых переломов, для репозиции применяют резиновую тягу (механическая репозиция). При поднадкостничных переломах, где отломки не бывают ни подвижными, ни смещенными относительно друг к другу, достаточно наложить у детей в возрасте 2-4 лет пращевидную или пластырную повязку на период 8-12 дней. При переломах на центральном и боковом участках челюстей у детей 3-7 лет целесообразно использование проволочных шин-скоб и назубных шин-капп из пластмассы. Последним следует отдать предпочтение. В возрасте 7-12 лет возможность применения назубного метода определяется наличием зубов, хорошо фиксированных в альвеолах. В случае, когда эти возможности ограничены, целесообразно применять пластмассовые зубонадесневые шины, изготовленные в полости рта. После 12 лет как у взрослых. При переломах в области угла челюсти у детей до 12 лет наиболее эффективным является использование моноблочной шины из самотвердеющей платмассы. В возрасте 12-15 лет используют шины с зацепленными петлями.

При выраженном смещении отломков целесообразно межчелюстное сцепление их бимаксиллярными шинами с зацепными петлями из ортопедической проволоки, которую фиксируют к зубам обычным способом или при поющи самотвердеющей пластмассы. При переломах одного или обоих суставных отростков без смещения основной задачей является предупреждение вторичного смещения, что достигается у детей младшего возраста использованием пластмассового моноблока, а у детей старшего возраста шины с наклонной плоскостью или пластмассового моноблока.

В случае смещения отломков у детей 3-12 лет целесообразно применять шины-каппы из самотвердеющей пластмассы с зацепленными петлями на верхпюю и нижнюю челюсть. Интересными представляются современные методики фиксации отломков челюстей в сменном и молочном прикусе при помощи шинирования брекет-системами, назубными ленточными шинами (Гласс-Пен, Коннект, Риббонд и пр.). В 12-15 летнем возрасте для межчелюстной фиксации: следует использовать шины с закрепленными петлями и резиновой тягой.

Хирургическое лечение строго по показаниям: безуспешность правильного составления челюстей, грубые функциональные нарушения и повреждение сустава, многооскольчатые переломы. Ортодонтическое наблюдение — впоследствии.

Шинирование по В.К. Пелипасю. Одним из возможных вариантов иммобилизации отломков челюстей в молочном и сменном прикусе является предложенная, непритязательная, недорогая и не требующая лабораторных этапов методика по В.К. Пелипасю. Капроновой нитью диаметром 0,4-0,5мм привязывают к одному из центральных резцов, первым большим коренным зубам и клыкам крючки из стальной нержавеющей проволоки приготовленные зубным техником. Замешанную быстротвердеющую пластмассу укладывают в целлофановый кулек. Верхнее (широкое) отверстие кулька пережимают мягким зажимом, а затем из нижнего (небольшого) отверстия выдавливают пластмассу, как из тюбика, покрывая ровным узким слоем, зубной ряд, а также основания прикрепленных к зубам крючков. Затвердевшая пластмасса прочно охватывает весь зубной ряд крючки. Аналогичную шину фиксируют в области верхней челюсти. Благодаря наличию на обеих шинах зацепных крючков, расположенных друг против друга, осуществляют межчелюстное вытяжение, а также иммобилизацию при переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда. При свежем переломе нижней челюсти в пределах зубного ряда достаточно наложить шину В.К. Пелипася только на нижнюю зубную дугу, вправив и удержав отломки в правильном положении. Шина Пелипася удобна для применения благодаря быстроте наложения, прочности фиксации фрагментов челюсти, равномерности распределения силы межчелюстного вытяжения по длиннику всей монолитной пластмассовой шины, возможности соблюдения гигиены полости рта, отсутствие необходимости подтягивания лигатур в отличие от шинирования по Тигерштедту.

Шинирование по методу Пелипася избавляет больных от длительного пребывания в стационаре и частого посещения врача с целью контрольного осмотра при амбулаторном лечении. Снять шину нетрудно. Недостатками данного метода является то, что шина не может быть подвергнута коррекции в процессе лечения, а после снятия ее местами обнаруживаются пролежни на верхушках сосочков зубов. Переломы переднего отдела альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей Занимают одно из первых мест среди других повреждений лицевых костей.

Лечение вправление отломка альвеолярного отростка. Разрывы слизистой ушить кетгутом. Фиксация — в период молочного и сменного прикуса — шиной из быстротвердеющей пластмассы в период постоянного — назубной шиной с резиновыми шинами.