Техника взятия свободного кожного лоскута и методика пластики

Большое значение для успешного приживления свободного кожного трансплантата имеет обработка «воспринимающей» раневой поверхности, техника взятия кожного лоскута и ведение послеоперационного периода. К обработке воспринимающего трансплантат ложа предъявляются следующие основные требования: оно должно подвергаться тщательной механической очистке, дно его должно быть гладким и ровным, края, к которым будет подшиватъся трансплантат, отсепарированы для обеспечения лучшего прилегания его и получения косметически более красивого рубца.

Для закрытия раны небольших размеров (3-6см) трансплантат берут ручным способом по методу, предложенному Ф.М. Хитровым (1944). Кожные трансплантаты больших размеров удобнее брать дерматомом. Операцию производят под местным обезболиванием 1% раствором новокаина без добавления адреналина так как временное сужение сосудов, вызываемое адреналином, при прекращении его действия может вызвать кровотечение в первые часы после операции. Даже самое незначительное кровотечение под трансплантатом приводит к отслойке его и нередко является причиной гибели.

Область, откуда предполагается брать кожный лоскут обрабатывают 2% раствором йода, а затем спиртом. Обезболивание этого участка производят со стороны интактной кожи, оберегая место взятия лоскута от травмирования Новокаин вводят под кожу равномерно, без образования на коже выпуклостей в виде валиков и выпячиваний. Вводить новокаин внутрикожно с образованием так называемой лимонной корочки не рекомендуется, так как она — вызывает резкое сужение сосудов, снижает эластичность кожи, мешает взятию лоскута.

Размеры и форма выкраиваемого кожного лоскута должны полностью соответствовать размерам дефекта. Трансплантаты недостаточной величины с большим натяжением; они не плотно прилегают к принимающему ложу, натягиваясь в виде паруса, что приводит к полной частичной их гибели. Уменьшить уже отделенные от материнской почвы большие по размерам и не соответствующие по форме трансплантаты очень трудно, они мнутся, неровно обрезаются травмируются. Наиболее удобно брать отпечаток размеров раны на марлю или рентгеновскую пленку для использования его при выкраивании кожи. Как бы тщательно ни была осушена раневая поверхность, всегда при прикладывании к ней марлевой салфетки, сложенной в несколько слоев, можно получить точный отпечаток очертаний дефекта. Полученный отпечаток вырезают ножницами и прикладывают к тому месту, откуда должна быть взята кожа. Лучшим местом для взятия небольших лоскутов при дефектах лица является заушная область. Отпечаток дефекта обводят бриллиантовой зеленью и марлю удаляют.

После очерчивания границ скальпелем подсеченная часть кожи сокращается и образует светлую полоску, оставляя нетронутым нижние слои кожи при взятии «расщепленного» лоскута. При этом необходимо равномерное растягивание кожи во всех направлениях, что способствует быстрому отделению лоскута. При препарировании кожа, лежащая на поверхности ножа, свертывается в сторону раненой поверхности, что зависит от наличия в ней волокнистьих соединительнотканных элементов. Чем, толще лоскут, тем больше он свертывается.

На раненой поверхности материнской почвы при взятии «расщепленного» лоскута кожи кровь выступает в виде отдельных мелких точек, подкожная жировая клетчатка нигде не должна быть видна.

После полного отделения лоскута его откидьивают кожей на марлю и переносят на воспринимающую раневую поверхность, подвернутые края его расправляют. Место взятия лоскута закрывают стерильными салфетками и атывают уже после его подшивания. Тонкие лоскуты лучше прилипают к раневой поверхности, более толстые легко сдвигаются, скручиваются. Подшивание производят к краям дефекта тонкими швами.

При наложении швов вкол иглы рекомендуется делать сначала в трансплантат, а затем в край раны. Швы накладывают на расстоянии 3-4мм от друга, более частое наложение швов может привести к краевому некрозу.

При наложении швов трансплантат не должен сдвигаться с места, а манипулировать следует только у его края. Необходимо, чтобы не только весь рансплантат плотно соприкасался с раненой поверхностью, на которую он перенесен, но и края его должны быть тщательно адаптированы. Кожный трансплантат, уложенный на новое ложе и фиксированный к его краям, должен испытывать некоторое натяжение. Нормальное зияние межклеточных и межтканевых промежутков, так же как и зияние опустевших сосудов трансплантата, несомненно, способствует прониканию в них питательных веществ из воспринимающего ложа. Накладывают черепицеобразную повязку, состоящую из узких полосок марли, покрывающих трансплантат под углом друг к другу

Затем производят широкое препарирование краев раны на месте взятия кожи и ушивание её отдельными шелковыми швами. Накладывают асептическую повязку.

Послеоперационный период. В течение 10-12 дней повязку не снимают. Меняют только верхние слои марли и пращевидную повязку, нижние слои, фиксируя трансплантат, обеспечивают неподвижность его и равномерное на него. Общее хорошее состояние больного, нормальная :температура, сухая повязка, отсутствие болей и других неприятных ощущений в месте операции указывают на благоприятное течение. Через 12 дней повязку очень осторожно и постепенно снимают, для чего используют вазелиновое тасло. После удаления всех слоев повязки лоскут смазывают жировыми эмульсиями накладывают легкую, фиксированную, липким пластырем повязку или оставляют открытым.

Швы на месте взятия лоскута снимают на 8-10-й день в зависимости от размеров раны и степени натяжения кожи при зашивании.