Пластика обширных повреждений лица местными тканями

При обширных повреждениях мягких тканей лица ранения среднего отдела лица отличаются значительной тяжестью клинического течения и частым развитием воспалительных явлений.

Массивность мягких тканей в среднем отделе лица предрасполагает при их повреждении к развитию гематом и возникновению ряда осложнений. Травма боковых отделов мягких тканей лица часто сопровождается повреждением околоушной слюнной железы и лицевого нерва. Чаще всего причиной таких повреждений являются уличные травмы. Повреждения лица, возникшие в результате такой травмы, сопровождаются не только дефектом тканей, но и сочетаются с переломом костей лицевого скелета, травматическим шоком, сотрясением мозга.

Восстановление целости мягких тканей лица должно проводиться с предварительной репозицией носовых и скуловых костей. Однако в некоторых случаях не представляется возможным прибегнуть к пластическим операциям из-за общего тяжелого состояния больного или нарушения целости тканей на местах предполагаемого взятия лоскута. Операции проводятся после выведения больных из тяжелого состояния, но не откладываются до заживления ран. В тех областях лица, которые имеют внутреннюю выстилку (щеки, губы, крылья носа), рекомендуется производить ушивание кожи со слизистой оболочкой для уменьшения рубцовой деформации и ускорения заживления ран. В последующем устранение деформации, вызванной рубцами, представляет меньшие трудности, чем это было бы после заживления раны вторичным натяжением.

Пластика дефектов ушных раковин местными тканями

Местными тканями удается восстановить целость ушных раковин только в тех случаях, когда дефект тканей небольшой и может быть устранен препаровкой кожи и сшиванием ее краев.

Пластика дефектов лица лоскутом на ножке из близлежащих тканей

Метод замещения дефектов лица лоскутом на ножке с успехом широко применяется в челюстно-лицевой хирургии. Для использования этого способа пластики очень важно знать различные свойства кожи в отдельных человеческого тела.

Использование лоскута на ножке имеет ряд существенных преимуществ при пластике глубоких и сквозных дефектов мягких тканей лица. Первичная пластика лоскутом на ножке из близлежащих тканей производится сравнительно часто. Показанием для нее служат глубокие дефекты концевого отдела носа, верхней губы, ушных раковин, век.

Для устранения дефектов носа и верхней губы используются кожно-жировые лоскуты, взятые в области носогубных складок. Для восстановления целостности поврежденных ушных раковин лоскуты образовываются на шее по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При устранении дефектов красной каймы верхней губы лоскуты на ножке выкраиваются из слизистой оболочки внутренней поверхности верхней губы и щеки. В случае обширного повреждения красной каймы и кожи верхней губы может быть использована комбинированная пластика слизистым и кожным лоскутами.

Основные принципы пластики лоскутом на ножке из близлежащих тканей

Образование лоскутов на лице всегда должно производиться с учетом расположения кровеносных сосудов. Кроме того, кровеносные сосуды должны проходить через ножку в направлении длины лоскута. Следовательно, при образовании лоскута необходимо в первую очередь учитывать ширину питающей ножки по отношению к длине лоскута. Если ножка лоскута узкая и сосудов в ней недостаточно, то лоскут может погибнуть от недостатка питания. При образовании лоскута следует учитывать не только направление и ширину питающей ножки, но и выкраивать его вместе с подкожной клетчаткой. Последнее позволит наверняка сохранить в ножке лоскута сосуды с нормальным в них давлением.

Жизнеспособность лоскута обеспечивается не только шириной ножки, но и толщиной самого лоскута. При образовании лоскута желательно, чтобы линии разреза проходили по линиям натяжения кожи. Если разрезы идут перпендикулярно к ним, то необходимо увеличить лоскут по отношению к размерам дефекта. По данным Мurрhу, это должно быть соблюдено приблизительно в таких отношениях:

• при небольших лоскутах на 1/3;

• при средних на 1/4;

• при больших на 1/5.

Ю. К. Шимановский и Lехеr указывали, что лоскут должен быть всегда длиннее и шире дефекта с учетом сократимости кожи. Наличие в лоскуте подкожной клетчатки уменьшает его сокращение, так как при этом эластические элементы кожи сохраняют свое прикрепление. И еще одно требование предъявляется к лоскуту: он должен иметь форму, соответствующую дефекту.

Одним из основных моментов пластики является поворот лоскута при подшивании его к краям дефекта. Угол поворота лоскута в сторону дефекта должен быть острым. Перегиб питающей ножки вызывает закрытие просвета сосудов. Чем тоньше ножка лоскута и больше, ее изгиб, тем больше суживается просвет мелких сосудов, не имеющих в результате своего калибра устойчивой плотности сосудистой стенки. Это нарушает питание, концевого отдела лоскута и ставит под угрозу его жизнеспособность. Чем толще ножка лоскута и чем меньше угол его поворота, тем выше жизнеспособность лоскута.

При подшивании лоскута к краям дефекта учитывается еще одно из основных требований пластики — отсутствие натяжения. Приживление лоскута на ножке происходит по обычным законам заживления ран. При свободной пересадке кожи в течение первых 2-3 дней лоскут претерпевает дегенеративные изменения, сменяющиеся процессами регенерации. От активности последних зависит результат операции. В отличие от свободной пересадки кожи, при пластике лоскутом на ножке, с хорошей адаптацией тканей, заживление идет по типу первичного натяжения с микроскопически малозаметным рубцом. На 14-16-й день после подшивания лоскута к краям дефекта производят пересечение питающей его ножки.