Технические принципы и варианты местнопластических операций

Все местнопластические операции можно раздленить на ряд составляющих частей, которые А.А. Лимберг (1963) называет простыми приемами пластики.

К простым приемам пластики с перемещением краев раны относятся:

• сближение или разведение краев раны с закрыванием или раскрыванием углов;

• боковое перемещение (скольжение) краев раны;

• параллельное разведение или сближение краев раны.

Используя их, можно решить ряд сложных местнопластических задач: закрыть дефект круглой, ромбовидной, треугольной и другой формы.

Все варианты местнопластических операций можно объединить в несколько основных групп:

1) закрытие дефекта слизистой оболочки или кожи за счет простого сближения отсепарованных краев его;

2) закрытие дефекта за счет сближения краев раны, мобилизованных с применением дополнительных послабляющих разрезов;

3) закрытие дефекта лоскутом (слизистой оболочки или кожи) на ножке: 4)закрытие дефекта за счет взаимно перемещаемых (встречных) треугольных лоскутов кожи по методу А. А. Лимберга.

Примером пластического закрытия кожного дефекта лоскутом па ножке могут служить: индийский метод закрытия дефекта носа за счет лоскута кожи на ножке, взятого со лба, восстановление щеки за счет лоскута кожи с шеи, нижней или верхней губы — за счет лоскутов на ножке, взятых со щеки. Кожный лоскут на подкожной сосудистой ножке чаще всего выкраивают на виске для восстановления брови; питающей артерией при ЭТОМ является одна из ветвей височной артерии. Лоскут на ножке нередко используется для замещения дефекта верхней губы за счет участка нижней губы

Сущность метода местнопластических операций встречными треугольными лоскутами А.А. Лимберга состоит в следующем: по средней продольной линии рубца или тяжа производят разрез: от каждого конца его ведут боковые разрезьи, равные по длине первому разрезу. Между первым разрезом и боковыми остается такой угол, который бы обеспечивал (при перемещении образующихся треугольных лоскутов) необходимое рассосредоточение тканей, стянутых рубцом. В результате отсепаровки и взаимного перемещения образовавшихся двух треугольных лоскутов происходит удлинение тканей по линии среднего (первого) разреза. Степень достигаемого удлинения зависит от величины углов перемещаемых треугольников.

Методические и биологические основы восстановительных операций с применением круглого стебля в. П. Филатова

Показания к применению круглого стебля В. П. Филатова в хирургии челюстно-лицевой области, полости рта и шеи:

1) обширные сквозные дефекты мягких тканей лица, то есть дефекты как кожного покрова, так и слизистой оболочки полости рта;

2) обширные несквозньие раненые поверхности, образующиеся на лице и шее после иссечения больших по площади и глубоких рубцовых массивов или сосудистых опухолей;

3) значительные размеры дефектов твердого нёба, закрыть которые местными тканями невозможно (пластика по методу В. И. Заусаева, 1969, и

4) тотальные или субтотальные дефекты носа (ринопластика по методу Ф.М Хитрова);

5) дефекты в результате отрыва или отстрела подбородка;

6) субтотальные или тотальные дефекты ушных раковин и губ;

7) рецидивирующие анкилозы височно-челюстного сустава (операция по методу А. А. Лимберга);

8) тотальные или субтотальне дефекты языка.

Все операции, связанные, с использованием филатовского стебля, на З группы:

1 — подготовительные;

II — замещающие;

III — корригирующие.

В первую подгруппу входят операции, связанные с формированием и перемещением стебля к краю дефекта; во вторую — с первичным (в общих чертах) замещением дефекта или устранением деформации; третью составляют операции, преследующие цель улучшить косметический и функциональный эффект пластики.

Выбор места формирования стебля. Формировать стебель желательно на участках, закрываемых одеждой. Чаще всего образуют стебли на переднебоковой поверхности живота, на груди и спине. Формируя стебель, нужно помнить о возможности последующего роста волос на нем (особенно у мальчиков).

Методика формирования стебля по В. П. Филатову. Производят два параллельных разреза кожи и подкожной жировой клетчатки. Между этими разрезами кожу отсепаровывают в виде ленты, края которой подвертывают и сближают друг с другом швами. При этом кожная лента превращается в круглый стебель. Рану на донорской почве закрывают за счет отсепаровки кожных краев и перемещения их к средней линии с последующим сшиванием.

Распластывание стебля. После полного переноса стебля к краям дефекта, то есть после переноса и приживления обеих ножек стебля производится так называемое распластывание его. Обычно из стебля формируется подбородок, щеки, губы. Поэтому хирург стремится создать кожную дубликатуру, удалив из стебеля избыток жира. Особенно тщательно удаляется жировая клетчатка при формировании носа.

Свободная пересадка кожи, как вид аутотрансплантации — наиболее распространенный вид свободного переноса пластического материала при восстановительных и реконструктивных операциях носа и в полости рта, а также на лице, шее и в глазном ложе.

Принципиальные положения, выработанные хирургами в отношении реконструктивных операций на других участках человеческого организма правомерны и в отношении полости рта, челюстей, лица и шеи. К этим основным принципам относится:

1) биологическая совместимость живых тканей или индиферентность аллопластических материалов;

2) адекватность пересаживаемой ткани или материала по консистенции, форме, объему и функции того органа (или его части), который восстанавливается хирургом;

3) достаточная косметичность пересаживаемой ткани;

4) симметричность восстанавливаемого парного органа или участка его; 5) стойкость достигнутого анатомического, функционального и косметического результата восстановительных или реконструктивных операций.

К специфическим принципам этих операций в полости рта и челюстнолицевой области, кроме перечисленных, относится следующее:

а) операция должна обеспечить восстановление или сохранение прикуса, функции жевания, речи и дыхания, сохранить или обеспечить возможность свободного движения головы;

б) операция не должна вести к задержке развития лицевого скелета и возникновению вторичных рубцовых деформаций его;

в) после операции в полости рта не должны расти волосы, а под кожей — образовываться эпидермальные кисты.

Аутопластика. Из всех аутопластических материалов чаше всего пересаживается на лицо и в полость рта кожа. Костная ткань берется из правого VI—VШ ребра или подвздошной кости. Мышечная ткань пересаживается в область лица в виде полос, выкроенных из височной мышцы на ножке; реже используют жевательную мышцу.

Гомопластика (греч. homois — подобный) или изопластика — пересадка тканей от другого человека (кожа, хрящ, кость, зубы, нерв, сухожилие). Из всех гомопластических материалов лучше всего приживается хрящ. Это объясняется тем, что хрящ, является бессосудистой тканью, поэтому значительно больше, чем другие ткани, противостоит действию антител, вырабатываемых организмом больного-реципиента.

Замороженный, лиофилизированный трупный и свежий гомохрящ употребляют как опорную ткань при исправлении деформации и устранении дефектов носа, скуловых костей, ушных раковин, альвеолярных отростков, при лечении привычных вывихов челюстей

По предложению Огеll (1937) в хирургии применяют так называемые чистую (оs purum) и новую кости (оs novum). «Чистая кость» - обезжиренная, не содержащая протеинов костная ткань трупа, в которой сохранена только соединительнотканная основа (оссеин). Е.С. Малевич (1959) описал опыт применения «чистой кости» для замещения дефектов всей или части нижней челюсти.

В ряде случаев при костнопластических операциях успешно применяют лиофилизированный гомотрансплантат нижней челюсти (Н.А. Плотников, 1961, 1963).

Гетеропластика — пересадка тканей или органов от животного человеку. В пластической челюстно-лицевой хирургии гетеропластику почти не применяют. В нашей клинике гетерохладокость используют при ураностафилопластике (Ю. И. Вернадскйй, 1968) в целях стимулирования остеогенеза. Кроме того, при артропластике по поводу анкилозов мы применяем белочную оболочку яичка быка.

Аллопластика — пересадка инородных неорганических тел (металл, пластмасса, стекло, парафин, слоновая кость и т. д.). Наибольшее распространение получила аллопластика после открытия пластмасс (имплантатов из АКР-7, плексигласса, АКР-9, АКР-1О, ЭГМАСС-12, тефлона, поролона, полиамидной нити, имплантатов из полидиметилового силолоксана, силиконового каучука и др.).