3.3.6 Склерозируюший субмаксиллит

Синонимы – интерстициальный сиаладенит, «воспалительная опухоль Кютнера». Этиология склерозируюшего субмаксиллита неизвестна. Предполагают, что его возникновение может быть вызвано нарушениями обмена веществ, изменением электролитного состава слюны, иммунопатологическими реакциями. В его патогенезе важное значение имеют сгущение секрета, затруднение оттока слюны, чему способствует наличие врожденных дивертикулов и эктазий поднижнечелюстного протока. Микроскопически при склерозируюшем субмаксиллите выявляется диффузное воспаление железы со значительным развитием соединительной ткани. В поздней стадии склерозирующего субмаксиллита наблюдаются почти полная атрофия сецернирующей паренхимы железы и исчезновение типичной дольчатой структуры. Железа состоит из склерозированной соединительной ткани, содержащей инфильтраты с лимфоидными фолликулами и остатки протоков. Заболевание обычно начинается с появления болезненного медленно увеличивающегося опухолевидного уплотнения поднижнечелюстных желез. Обострения, сопровождаю болью и повышением температуры, бывают редко. При пальпации пораженная железа плотная, практически безболезненная, обычно имеет достаточно четкие границы. Устье поднижнечелюстного протока удается определить с трудом, при массировании железы слюна не выделяется. Результаты сиалометрии подтверждают наличие асиалии, хотя обычно сухость в полости рта больные не замечают.

Склерозирующий субмаксиллит необходимо дифференцировать с истинной опухолью поднижнечелюстной железы, калькулезным субмаксиллитом, наличием камня во внутрижелезистых протоках, поражением поднижнечелюстных желез при синдроме Шегрена.

3.3.7 Лечение, прогноз и профилактика хронических сиаладенитов

Лечение хронических сиаладенитов представляет собой сложную задачу. Это обусловлено тем, что большинство форм этих заболеваний склонно к рецидивам и прогрессированию. Характер и объем лечебных мероприятий определяются формой сиаладенита, фазой воспаления, стадией поражения слюнных желез, активностью заболевания, возрастом больных и др.

В период обострения сиаладенита назначают антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры, выделенной из протоков. Предпочтение следует отдавать синтетическим антибиотикам, кумулирующимся в ткани слюнных желез. Используют также сульфаниламидные и антигистаминные препараты, жаропонижающие средства, анальгетики в общепринятых дозах. Из препаратов, обладающих противовоспалительным действием и тропизмом к ткани слюнных желез, применяют уросал.

Важное значение имеют мероприятия, направленные на восстановление нормального оттока слюны. Прежде всего, этому способствует проведение щадящего массажа и аутомассажа воспаленной железы. Положительный эффект дренирования выводных протоков, заполненных застойной гнойной слюной, может быть получен путем промывания железы растворами антибиотиков с учетом чувствительности к ним микрофлоры, антисептическими растворами (0,02% раствор хлоргексидина), антимикробными нитрофурановыми производными (водный раствор фурацилина в разведении 1х5000). Манипуляции осуществляют при помощи шприца с надетой на него затупленной металлической иглой, соблюдая максимальную осторожность. После введения каждой порции раствора железу массируют и только затем вводят последующие порции лечебного препарата, увеличивая их объем по мере освобождения протоков железы от застойной слюны. При калькулезном сиаладените инстилляции лекарственных веществ не назначают, поскольку они могут вызвать утяжеление обострения и абсцедирование железы.

Для стимуляции слюноотделения назначают 1% раствор пилокарпина гидрохлорида внутрь по 6-8 капель 3 раза в сутки. Целесообразно применять пищевые стимуляторы слюноотделения: слюногонную диету, 2% раствор лимонной кислоты, жевательную резинку.

При обострении хронических паротитов положительный лечебный эффект может быть достигнут при использовании новокаиновых или новокаин-пенициллиновых блокад подкожной жировой клетчатки околоушной области. При обострении хронического сиаладенита назначают физические методы лечения: УФО, УВЧ-терапию, спиртовые компрессы в чистом виде или в комбинации с другими лекарственными веществами.

При большинстве форм хронического сиаладенита с помощью консервативного лечения обычно удается устранить обострение воспаления. Абсцесс железы вскрывают лишь в исключительных случаях. Это происходит при калькулезном сиаладените в том случае, когда камень находится в выводном протоке и в этом же месте образуется абсцесс. При калькулезном субмаксиллите развивается абсцесс подъязычной области или челюстно-язычного желобка (в зависимости от расположения камня). Калькулезный паротит обычно осложняется абсцессом щечной области.

При калькулезном сиаладените абсцесс вскрывают на основании клинических признаков абсцедирования. В этих случаях нередко наблюдается отхождение камня. В предупреждении рецидивов воспалительного процесса важнейшее значение имеют повышение общего иммунитета и улучшение функции пораженных желез.

Для лечения паренхиматозного сиаладенита, сопровождающегося развитием полостей в железе, ряд авторов рекомендуют производить многократные инстилляции йодолипола в выводные протоки. Предпосылкой для применения данного метода послужили клинические наблюдения, согласно которым у некоторых больных паренхиматозным паротитом после сиалографии наблюдалось улучшение состояния.

При паренхиматозном паротите в периоды наибольшей опасности возникновения рецидивов заболевания (осенью и весной) целесообразно проводить курсы консервативного противорецидивного лечения. Для этого ежедневно в течение 1 нед. железы промывают растворами протеолитических (трипсин, химотринсин, химонсин) и нуклеазных (рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза) ферментов. Эти препараты, деполимеризуя и разжижая застойную слюну, способствуют улучшению дренирования системы протоков железы. После каждой процедуры промывания железы ферментами в нее инстиллируют растворы антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры.

Хирургическое лечение назначают при частых обострениях воспаления (несмотря на регулярно проводимое консервативное лечение), сопровождающихся абсцедированием железы, резком угнетении ее функций, нарушением оттока слюны, образованием слюнных камней в выводных или внутрижелезистых протоках.

Предложенные способы хирургического лечения хронических сиаладенитов можно разделить на 3 основные группы:

• вмешательства на железах,

• операции на выводных протоках слюнных желез;

• операции на структурах, обеспечивающих вегетативную иннервацшо слюнных желез.

Наиболее сложным является хирургическое лечение хронических паротитов, что связано с топографо-анатомическими особенностями околоушной области. При неэффективности консервативной терапии хронических паротитов некоторые авторы применяют паротидэктомию с сохранением лицевого нерва.

Достаточным по объему оперативным вмешательством является субтотальная резекция железы. Операции на околоушном протоке технически более просты, чем паротидэктомия. Оперативные вмешательства на околоушном протоке можно разделять на две группы:

1) ставящие своей задачей нормализацию слюноотделения;

2) направленные на погашение функции железы.

Операции первой группы выполняют, прежде всего, при калькулезном паротите с локализацией камня в околоушном протоке, сиалодохите и травматическом паротите при условии сохранения функциональной способности железы

При хронических воспалительных процессах поднижнечелюстных желез используют оперативные вмешательства на самой железе или на поднижнечелюстном протоке. При воспалении поднижнечелюстной железы производят ее экстирпацию. Показанием к удалению железы является чаще всего калькулезный сиаладенит с локализацией камней во внутрижелезистых протоках. Экстирпацию железы также применяют при склерозирующем субмаксиллите. Операции на поднижнечелюстном протоке, как правило, проводят при калькулезном сиаладените поднижнечелюстной железы с локализацией камня в протоке.

Клиническое течение и прогноз наиболее часто встречающейся разновидности хронических сиаладенитов — паренхиматозного паротита – во многом определяется возрастом больных. Наиболее благоприятно заболевание протекает у детей, у которых в большинстве случаев наступает спонтанное излечение с наступлением гормональной перестройки в период полового созревания или же значительное улучшение состояния, позволяющее им отказаться в дальнейшем от необходимости обращаться к врачу. У взрослых консервативное лечение паренхиматозного паротита обычно неэффективно, так как болезнь прогрессирует. Радикальным способом лечения этой формы паротита является хирургическое лечение, а методом выбора — экстирпация околоушного протока. При калькулезном сиаладените удаление слюнного камня обычно приводит к выздоровлению больного, рецидивы камнеобразования и остаточного сиаладенита редки. В случае локализации камней во внутрижелезистых протоках выздоровление возможно только после экстирпации железы.

Склерозирующий субмаксиллит не поддается консервативному леченшо. В связи с этим единственным способом лечения является экстирпация поднижнечелюстной железы.

Особенности профилактики хронических сиаладенитов определяются клинической формой заболеваний. Специфической профилактики паренхиматозного паротита и сиалодохита не существует. Основная задача врача состоит в предупреждении обострений воспаления, значительно отягощающих течение заболеваний. При этом важное значение имеют мероприятия, направленные на повышение защитных сил организма, а также проведение курсов медикаментозного и физиотерапевтического лечения в периоды наибольшего риска обострений (весной и осенью). Аналогичной должна быть тактика врача и при рецидивах воспаления у больных калькулезным сиаладенитом после удаления слюнного камня.