3.3.5 Калькулезный сиалоаденит

Синонимы: слюннокаменная болезнь, сиалолитиаз. Калькулезный сиаладенит относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям слюнных желез. По данным большинства авторов, эта патология встречается приблизительно у половины больных с различными заболеваниями слюнных желез. Чаще встречается у детей 7-12 лет и поражает в основном поднижнечелюстные железы. Этиология заболевания не ясна. Несомненно, что основную роль играют общие причины врожденного характера. Образование конкрементов в железе приводит к нарушению оттока слюны. Задержка слюны вызывает расширение протока и создание условий для инфицирования

Заболевания слюнных желез, возникающие у детей, могут быстро стать большой проблемой, так как высока их склонность к хронизации процесса, который характеризуется длительным течением, частыми обострениями и, иногда, необратимыми изменениями в слюнных железах. Последние, по-видимому, могут приводить к патологическим изменениям в системе желудочно-кишечного тракта, что выявлено в запущенных случаях у взрослого контингента больных в 93% наблюдений (Инасенко, 1994).

Этиология и патогенез калькулезного сиаладенита точно не выяснены, а имеющиеся в литературе данные дают основание полагать, что заболевание полиэтиологично и его возникновение может быть обусловлено множеством общих и местных патогенных факторов. Из общих причин способствующих камнеобразованию, называют нарушение минерального обмена, прежде всего фосфорно-кальциевого. У больных калькулезным сиаладенитом увеличено содержания кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови и слюне. Повышение их содержания сопровождалось обильным отложением зубного камня и образованием камней в слюнных железах. Проведенные исследования не подтвердили взаимосвязи этого заболевания с другими, сопровождающимися каменообразованием, в частности с мочекаменной болезнью.

Важную роль в патогенезе калькулезного сиаладенита играет воспаление слюнных желез. Так, отмечается образование слюнных камней при хронических сиаладенитах другой этиологии, к примеру, при паренхиматозном паротите у больных с синдромом Шегрена. Хронический воспалительный процесс в протоках слюнных желез является причиной формирования геля, служащего органической основой камня. В начальной стадии заболевания при клинически проявляющемся воспалении в результате микроскопического исследования в железе определяются умеренно выраженные признаки хронического воспалительного процесса, развитие перидуктальных и периваскулярных лимфогистиоцитарных инфильтратов, отек и разрыхление соединительной ткани, кавернозное расширение и полнокровие сосудов.

В клинически выраженной стадии калькулезного сиаладенита наблюдается выраженная атрофия концевых отделов с сохранением лишь небольших групп ацинусов, преимущественно слизистых.

Поздняя стадия калькулезного субмаксиллита характеризуется почти полной атрофией паренхимы с замещением ее склерозированной соединительной тканью с выраженным ангиматозом. Слюнные камни состоят из органических и минеральных компонентов с преобладанием последних; органическая основа составляет лишь 25-30%. Неорганические вещества представлены преимущественно фосфорнокислым кальцием (60-70%) и углекислым кальцием (5-1О%). В состав органической части слюнного камня входят белковая фракция слюны, отторгшийся эпителий выводных протоков и ацинусов слюнных желез и клеточные элементы, находящиеся в нормальной слюне. От строения слюнных камней зависит рентгено-контрастность конкремента, состоящего преимущественно из рентгенологически плотных веществ.

Размеры и форма слюнных камней весьма вариабельны и зависят от длительности их существования и локализации. Величина слюнных камней колеблется от крупинок диаметром около 1мм до крупных шаровидных образований размером 2-3см в поперечном сечении. Слюнные камни, находящиеся в протоках, иногда имеют вытянутую и продолговатую форму, но чаще шаровидную, и яйцевидную. Их поверхность может быть гладкой или шероховатой. Слюнные камни, расположенные в паренхиме слюнных желез, обычно имеют округлую форму, они менее плотные, чем те которые находятся в протоках, и иногда рассыпаются после извлечения из железы. В редких случаях их масса достигает 30-35г. При длительном пребывании в выводном протоке и рецидивировании воспаления слюнной камень может вызвать образование пролежневой язвы. В этом случае он обычно вместе с гноем попадает в полость рта, и при этом наступает самоизлечение. Довольно редко таким же образом слюнной камень может проникнуть в окружающие выводной проток мягкие ткани (см. рис. 29-31).

Калькулезный сиаладенит поражает преимущественно поднижнечелюстные железы, значительно реже — околоушные и крайне редко — малые железы полости рта. Причины, обусловливающие преимущественную локализацию слюнных камней в поднижнечелюстном протоке, точно не известны. В качестве способтвующих камнеобразованию факторов называют анатомические особенности поднижнечелюстного протока (широкий просвет с бесчисленными выростами и слепыми мешками вблизи устья), восходящий ток слюны в поднижнечелюстной железе, большое содержание в ней слизистых субстанций (муцина), подверженность устья поднижнечелюстного протока воздействию травматических агентов.

Классификация:

I. калькулезный сиаладенит с локализацией камня в протоке железы (околоушной, поднижнечелюстной, подъязычной);

II— калькулезный сиаладенит с локализацией камня в паренхиме указанных желез (во внутрижелезистых протоках);

III калькулезный сиаладенит с хроничееким воспалением больших слюнных желез после удаления слюнного камня хирургическим путем или его самостоятельного отторжения из тканей железы или выводного протока.

Калькулезный сиаладенит в начальной стадии характеризуется отсутствием клинических симптомов воспаления, хотя при микроскопическом исследовании желез в них обнаруживают типичные признаки хронического сиалоаденита деструктивного характера. В этой стадии на первый план выступают явления стаза слюны, возникающие в связи с повышением секреторной нагрузки в процессе приема пищи. При потреблении кислой и острой пищи внезапно резко увеличивается поднижнечелюстная или околоушная железа, что сопровождается распирающей болью соответствующей области, длящейся несколько минут. После прекращения еды боль стихает, размер железы постепенно уменьшается. В других случаях боль носит приступообразный характер с иррадиацией в висок, ухо, шею, корень языка. Такой характер боли называют «слюнной коликой». Пораженные железы на ощупь мягкие, безболезненные. Открывание рта свободно. Слизистая оболочка в области устья выводного протока не изменена, при массировании железы из протока выделяется прозрачная слюна.

Боль в области слюнной железы, ее припухание, связанное с приемом пищи, могут полностью исчезать без каких-либо видимых причин. Человек чувствует себя практически здоровым. Период ремиссии может продолжаться несколько месяцев или даже лет.

При обострении калькулезного сиаладенита развивается картина острого воспалительного процесса с нарушением общего состояния, повышением температуры тела до 38-39°С, появлением острой боли.

При калькулезном субмаксиллите отмечается боль в поднижнечелюстной и подъязычной областях, отдающая в ухо, висок, шею. Появляется припухлость в соответствующей поднижнечелюстной области, при пальпации определяется плотный, резко болезненный инфильтрат, явления регионарного лимфаденита.

При расположении слюнного камня в поднижнечелюстном протоке наблюдаются резко выраженные воспалительные изменения в области дна полости рта, которые могут закончиться формированием абсцесса подъязычной области или челюстно-язычного желобка.

При наличии камня в медиальном отрезке поднижнечелюстного протока возникают боль при глотании и выраженная воспалительная контрактура нижней челюсти. При массировании железы из протока выделяется гной или слизисто-гнойная слюна, однако при полной обтурации просвета протока этого не наблюдается.

При обострении калькулезного паротита наблюдаются боль, болезненная припухлость в околоушной и щечной областях, некоторое ограничение открывания рта. Объективно обнаруживают увеличенную, плотную болезненную околоушную железу и увеличенные лимфатические узлы поднижнечелюстного треугольника. При массировании железы в случае полной обтурации протока отделяемое получить не удается; при сохранившемся оттоке обнаруживают гной, слизисто-гнойную слюну. На рентгенограммах, произведенных в соответствующих укладках, слюнные камни выявляются в виде рентгенологически плотных образований округлой (при расположении во внутрижелезистых протоках) или овальной формы (в большинстве случаев при локализации в главных выводных протоках). Лишь небольшие подвижные камни протоков имеют округлую форму.

Диагностика калькулезного сиаладенита в типичных случаях не вызывает затруднений. Диагноз устанавливают на основании характерного анамнеза (появление в процессе приема пищи припухлости в области железы, как правило, поднижнечелюстной), данных осмотра и пальпации (наличие плотной, болезненной железы, воспалительных изменений в области протока и его устья, выделение гнойной слюны при массировании железы), а также результатов рентгенотрафии (обнаружение конкремента на рентгенограмме мягких тканей дна полости рта снятой вприкус). Вместе с тем нередко возникает необходимость в дифференциации калькулезного сиаладенита и целого ряда заболеваний различного генеза.

Дифференциальная диагностика. Калькулезный сиаладенит поднижнечелюстной железы, прежде всего, может быть принят за сиаладенит некалькулезного происхождения. В этих случаях в установлении правильного диагноза решающее значение имеет рентгенография.

Калькулезный сиаладенит поднижнечелюстной железы может симулировать одонтогенные абсцессы челюстно-язычного желобка и подъязычной области. В отличие от калькулезного сиаладенита появление абсцесса всегда связано заболеваниями зубов. Окончательный диагноз устанавливают на основании рентгенографических данных.

За слюнные камни поднижнечелюстной железы могут быть приняты опухоли нижней челюсти: остеома, одонтома. В этих случаях для уточнения диагноза проводят рентгенографию мягких тканей дна полости рта, при которой можно обнаружить камень в протоке железы.

Диагностика калькулезного паротита вызывает у практических врачей большие трудности, чем диагностика калькулезного сиаладенита поднижнечелюстных желез. Прежде всего, это связано с тем, что калькулезньий паротит считают казуистической редкостью. Но следует отметить, что, по нашим данным, эта патология составляет 11,9% от общего числа всех форм хронических воспалительных процессов околоушной железы. Чаще калькулезный сиаладенит околоушной железы принимают за хронические некалькулезные паротиты различной этиологии. В уточнении диагноза калькулезного паротита помимо характерного анамнеза (увеличение припухлости в связи с приемом пищи) важное значение имеет рентгенография околоушной железы в двух проекциях (боковой и передней прямой) и внутриротовая контактная рентгенография околоушного протока.