3.3.2 Паренхиматозный сиаладенит
Существует ряд синонимов заболевания: хронический рецидивирующий паротит, дуктулярный сиаладенит, кистозный паротит, сиалэктатический паротит, лимфосиаладенопатия и др. Паренхиматозный сиаладенит является наиболее частой формой хронического воспаления слюнных желез и составляет 41,5% от общего количества хронических сиаладенитов.
Этиология и патогенез паренхиматозного сиаладенита в литературе трактуются противоречиво. Сущность одной из распространенных точек зрения на этот вопрос состоит в следующем: паренхиматозный сиаладенит развивается как осложнение эпидемического паротита, поскольку вирус вызывает выраженную альтерацию паренхимы железы, служащую в дальнейшем основой для развития паренхиматозного паротита. Но в тоже время убедительные данные, свидетельствующие против эпидемического паротита, как казуального фактора паренхиматозного паротита, были получены О.В. Рыбаловым (1982), который при обследовании 38 детей, перенесших эпидемический паротит, в отдаленные сроки после заболевания не обнаружил морфологических и функциональных нарушений в околоушных железах. Появление первых клинических признаков паренхиматозного паротита (первое обострение) врачи нередко принимали, и не только у детей, но и у взрослых за эпидемический паротит. Однако детальный опрос больных или родителей пациентов детского возраста показал, что заболевание по ряду признаков отличалось от эпидемического паротита. Прежде всего, обычно имелось одностороннее поражение, а при воспалении противоположной железы обострение появлялось позже, спустя несколько дней, месяцев или даже лет Заболевание начиналось в благоприятной эпидемиологической обстановке, больные не находились в очаге вспышки вирусной инфекции. Ряд авторов в возникновении паренхиматозного сиаладенита важную роль отводят иммунным нарушениям. Наиболее аргументированная точка зрения на этиологию паренхиматозного сиаладенита состоит в том, что это заболевание является следствием врожденной аномалии слюнных желез – кистовидного расширения концевых разветвлений протоков железы, называемого эктазией или сиалангиэктазией (О.В. Рыбалов, 1985; И.Ф. Ромачева и соавт., 1987; Swinburne, 1940; Кrерlеr, 1964). Примерно у половины больных паренхиматозный паротит развился и в детском возрасте, причем у многих из них появился в раннем детском возрасте. Наличие этого заболевания у близких родственников было установлено в 5,5% случаев.
Дальнейшим доказательством, свидетельствующим в пользу происхождения паренхиматозного паротита как врожденной аномалии железы,
Рис. 28 Сиалограмма. Хронический интерстициальный паротит в начальной стадии |
Рис. 29 Сиалограмма левой поднижнечелюстной железы в поздней стадии заболевания Камень протока |
Рис. 30 Слюнные камни |
Рис. 31 Сиалограмма околоушной слюнной железы. Небольшой камень окоолоушного протока, расширение протока добавочной дольки, сиалоаденит в начальной стадии |
служили изменения, обнаруженные на сиалограммах этих больных. В динамике заполнения железы водорастворимым рентгеноконтрастным веществом отмечались уровни рентгеноконтрасного вещества в области скоплений, что позволяет трактовать их как кистозные полости.
Решающее значение в патогенезе воспалительного процесса при паренхиматозном сиаладените имеет бактериальная инфекция, проникающая в железу из полости рта каналикулярно-восходящим путем. Прогрессирование заболевания связано, с одной стороны, с дальнейшим воздействием микрофлоры, а с другой – с альтерацией паренхимы железы, появлением денатурированных белков, являющихся аутоантигенами и вызывающими развитие иммунопатологических реакций. В связи с этим в поздней стадии процесса преобладает диффузная инфильтрация ткани железы преимущественно лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами. Одним из проявлений иммунопатологических реакций является обнаруживаемая в поздней стадии паренхиматозного сиаладенита пролиферация эпителия и миоэпителия внутридольковых протоков.
Одним из важных звеньев в патогенезе хронического паренхиматозного сиаладенита явется прогрессирующее нарушение транспорта слюны, связанное с развитием в просвете выводных протоков слизистых слюнных пробок. В возникновении наряду с другими факторами, существенное значение имеет усиленное слизеобразование. Поздняя стадия процесса характеризуется значительным развитием соединительной ткани, потерей на участках нормального дольчатого строения, выраженным увеличением внутрижелезистых лимфатических узлов. Результаты морфологических исследований свидетельствуют о том, что определение «паренхиматозный» сиаладенит с точки зрения, патолога не обосновано, так как развитие воспаления прежде всего связано с соединительной тканью. Следует также учесть, что современные данные общей патологии указывают на целесообразность критического рассмотрения понятия «паренхиматозное» воспаление и ограничения его применения. Вместе с тем, сохранение термина «паренхиматозный» сиаладенит целесообразно, так как он подчеркивает первичность патологических изменений паренхимы в плане врожденной патологии. У 50,7% больных сиаладенит проявился в детском возрасте, обычно в период раннего детства Продолжительность заболевания составляла от нескольких дней до 31 года и равнялась в среднем для всей группы (5,36+1,08) года. У всех наблюдавшихся нами больных паренхиматозный сиаладенит клинически протекал как паротит. Выборочное проведение сиалометрии и сиалографии поднижнечелюстных желез у части больных паренхиматозным паротитом также не выявило каких-либо патологических изменений в этих органах. По данным И.Ф. Ромачевой и соавторов (1987) у 99% больных паренхиматозный сиаладенит развивается в околоушных, а у 1% — в поднижнечелюстных железах.
Одностороннее поражение околоушных желез паренхиматозным паротитом было установлено у 43,8% больных, двустороннее у 56,2%. Степень клинических проявлений паренхиматозного паротита зависит от стадии поражения слюнных желез и фазы воспаления (обострение или хронический период). Типичной чертой паренхиматозного паротита является, хронический рецидивирующий характер его клинического течения. Обычно первым клиническим признаком заболевания является обострение воспаления железы, существовавшего в клинически латентной форме. Лишь изредка больные до первого обострения заболевания отмечают неопределенного характера боль в железе, солоноватый вкус слюны, обнаруживают, что железа «боится» холода.
В хронический период симптоматика паренхиматозного паротита зависит от стадии поражения слюнных желез. В начальной стадии между обострениями больные жалоб не предъявляют, железы не выглядят увеличенными. При массировании железы из протока выделяется прозрачная слюна в обычном колвчестве. В клинически выраженной стадии больные отмечают периодическую нерезкую боль в железе, ощущение дискомфорта, солоноватый или неприятный гнойный вкус слюны. У части больных наблюдается нерезко выраженное увеличение и уплотнение пораженных желез. Полученная при массировании железы слюна имеет вязкий характер, нередко содержит прожилки слизи или белые хлопья. В поздней стадии заболевания у пациентов с двусторонним поражением околоушных желез помимо перечисленных выше жалоб может появляться ощущение периодической сухости в полости рта Железы увеличенные, на ощупь плотные, безболезненные или слегка болезненные. Устья околоушных протоков зияют, слюна вязкая, с прожилками слизи или желеобразная, количество ее при массировании железы зависит от характера патологических изменений ткани железы. При этом в случае развития дилятации протоков слюны выделяется значительно больше, чем в норме. У больных паренхиматозным паротитом во всех стадиях заболевания слизистая оболочка полости рта имеет, бледно-розовую окраску и нормально увлажнена.
Результаты сиалометрии свидетельствуют о том, что паренхиматозный паротит сопровождается выраженным нарушением секреции лишь в поздней стадии заболевания, не достигая и при этом степени асиалии.
На сиалограммах больных паренхиматозным паротитом в начальной стадии рентгенологические изменения не выражены. Во всех случаях удается определить неизменный околоушный проток. У части больных также не изменены внутрижелезистые протоки, однако, в большинстве наблюдений контрастируютсЯ лишь протоки I - III или даже I — II порядков. Как правило, протоки сохраняют нормальную структуру, четкость контуров, непрерывность. Заполнявшее паренхиму контрастное вещество имеет вид нежной диффузной тени, на фоне которой определяются единичные округлой формы пятна диаметром 1-2мм, с нечеткими контурами.
Рентгеновское изображение околоушных желез больных с выраженной стадией паренхиматозного паротита свидетельствует о развитии в них значительно более грубых рентгеноструктурных изменений. Из внутрижелезистых протоков в клинически выраженной стадии паренхиматозного паротита, как правило, определяют только протоки I-II порядков и лишь изредка часть протоков III порядка, нормального калибра или имеющие расширения, чередующиеся с сужениями, но сохраняющие четкость контуров. Характерно образование в паренхиме железы множественных скоплений рентгеноконтрасного вещества размером от 1х1мм до 3х3мм.
Поздняя стадия паренхиматозного паротита характеризуется наибольшими изменениями в рентгеновском изображении. Примерно в половине исследований околоушный проток имеет участки сужений и расширений или равномерную дилятацию. Из внутрижелезистых протоков контурируются лишь протоки I и редко — II порядков, также деформированные, с нарушением непрерывности диффузная тень паренхимы не определяется, контрастное вещество образовывает скопления высокой рентгеновской плотности, достигающее разМера 0,5х0,5см и даже 1х1 см Скопления контрастной массы в паренхиме имеют округлую или неправильную, но приближающуюся к округлой форме, четкие контуры.
Важная информация в плане диагностики паренхиматозного паротита и оценки функционального состояния слюнных желез при этом заболевании может быть получена при использовании различных методов радионуклидного исследования (радиосиалография, сканирование, сцинтиллография на гаммакамере). В литературе имеются сообщения о возможности использования метода термовизиографии при обследовании больных паренхиматозным паротитом установлено, что в начальной стадии заболевания в период ремиссии температура над железой находится в пределах нормы или незначительно повышена, при обострении процесса определяется значительное повышение температуры над железой. В клинически выраженной стадии вне обострения воспаления повышение температуры над околоушной железой обнаружено у больных с активным течением заболевания, сопровождающимся частыми обострениями. Поздняя стадия заболевания характеризуется наличием на термовизиограммах постоянной гипертермии, свидетельствующей об активности процесса. Обнаружение на термовизиограммах у больного с клинически односторонним паренхиматозным паротитом над железой не беспокоящего его повышения температуры обычно указывает на скрыто протекающее воспаление.
В практическом здравоохранении диагностика паренхиматозного паротита, а также других форм хронических сиаладенитов вызывает значительные трудности. Одна из типичных диагностических ошибок состоит в том, что первое обострение хронического паренхиматозного сиаладенита протекавшего в клинически латентной форме принимают за острый сиаладенит. Если воспалительный процесс клинически проявляется только в одной из желез, то двустороннее поражение околоушных желез нередко также остается нераспознанным. В этих случаях при установлении правильного диагноза решающая роль принадлежит сиалографии, которую следует проводить после стихания острых воспалительных явлений.
Иногда первое обострение паренхиматозного паротита расценивают как острый лимфаденит околоушной области. Для лимфаденита характерно, особенно в начальных стадиях процесса, наличие относительно ограниченного болезненного узла, располагающегося чаще всего преаурикулярно. Лишь впоследствии воспалительный инфильтрат становится более развитым. У больных паренхиматозным паротитом при массировании железы выделяется мутная гнойная слюна, что не свойственно лимфадениту.