Методы вскрытия флегмон и абсцессов челюстно-лицевой области

Хирургическое вмешательство при абсцессах и флегмонах, исходящих от зубов верхней челюсти (при субпериостальных абсцессах, абсцессах клыковой ямки, абсцессах и флегмонах подглазничной области, челюстного бугра), ограничивается в большинстве случаев внутриротовым разрезом по переходной складке до кости в пределах 3-4-5 зубов. Если гной при достаточно широком разрезе до кости не обнаруживается, следует тупым путем проникнуть выше к дну клыковой (собачьей) ямки или в пространство между пучками квадратной мышцы. Если такое вмешательство при прогрессировании процесса оказывается недостаточным, приходится применять экстраоральньий разрез. При этом, руководствуясь пальпацией, вскрывают гнойники обычно горизонтальным кожным разрезом на лице в месте наибольшего скопления гноя, конечно, с учетом расположения сосудов и нервов в этой области, с последующим дренированием раны.

При вскрытии абсцессов и флегмон щечной области, внутриротовые разрезы при этом достигают своей цели (эвакуации гноя) лишь тогда, когда гнойный очаг расположен между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей. В противном случае приходится оперировать через кожные покровы в месте флюктуации или в области наиболее выраженного участка болезненного инфильтрата. При оперативных вмешательствах по поводу флегмон височной области всегда следует ориентироваться по данным топографической анатомии этой области и определить, где локализуется процесс — поверхностно (между кожей и апоневрозом) или между апоневрозом и мышцей, или же между мышцей и костью. При разлитых флегмонах в процесс вовлекаются все участки этой области. Во многих случаях при флегмонах височной области хорошие результаты дает разрез позади края processus frontosphenoidalis в области переднего края височной мышцы, под которой расположен верхний конец жирового комка.

Периорбитальные и орбитальные флегмоны удобнее вскрыватъ слегка дугообразным разрезом длиной до 2-2,5см в области нижненаружного края, глазницы или же в том месте, где больше всего выражен инфильтрат. Отступя книзу от края на 1-1,5см, чтобы операционный рубец впоследствии не вывернул веки и, не ограничивая смыкания их, рассекают кожу, подкожную основу, фасцию, тупым путем проникают в орбитальную клетчатку за нижнебоковую поверхность глазного яблока, после чего рану промывают и дренируют. В некоторых ситуациях оперирующие хирурги используют оперативный доступ через гайморову полость.

Оперативные вмешательства при флегмонах подвисочной и крылонебной ямок сводятся к тому, что производятся разрезы до кости по переходной складке в области двух последних моляров верхней челюсти, а у детей в области первого большого коренного зуба, ориентируясь на скуло-альвеолярный гребень. Затем тупо проникают глубоко вдоль челюстного бугра, направляясь кзади кверху и внутрь к подвисочной ямке. Во многих случаях при этом создаются условия для оттока гноя. В противном случае приходится оперировать экстраорально, так при ограниченной локализации флегмоны в подвисочной области разрез делают вдоль нижнего края скуловой дуги, а при распространении его подвисочной и крылонебной ямок в соседние области — крыловиднонижнечелюстную, щечную, массетериальную необходимо производить вскрытие такой разлитой флегмоны через подчелюстной и позадичелюстной разрезы, не забыв при этом использовать и подскуловой разрез.

Оперативные вмешательства по поводу флегмон поднижнечелюстного треугольника производятся значительно чаще, чем по поводу других околочелюстных флегмон. Кожный разрез при этих флегмонах производят параллельно щжнему краю нижней челюсти, отступ от последнего книзу на 1,5-2см. Такой разрез удобен, так как сливаясь топографически с шейной складкой, он после заживления ран оставляет еле заметный, нежный рубец. Кроме того, при таком разрезе сравнительно редко повреждается маргинальная веточка лицевого нерва.

Длина разреза при вскрытии флегмон поднижнечелюстного треугольника в среднем 4-7см. После послойного рассечения кожи, подкожной основы, подкожной мышцы и фасции следует тупо пальцем (лучше работать в перчатках) или специальным инструментом тщательно ревизировать рану спереди и сзади области подчелюстной слюнной железы.

При вскрытии абсцессов и флегмон околоушно-жевательной области и области жевательной мышцы производят дугообразный разрез, окаймляющий угол нижней челюсти, начинал позади края ветви на 1,5-2см выше угла и, опускаясь вниз вокруг угла, продолжают его параллельно нижнему краю и ниже его. Длина разреза 5-6см. Послойно рассекая кожу, подкожную основу и фасщпо, отсекают затем жевательную мышцу в месте ее прикрепления и, придерживаясь наружной поверхности ветви, отслаивают мышцу от кости тупым путем до обнаружения гнойника.

Подобным разрезом, как при вскрытии флегмон жевательной области, пользуются и при вскрытии флегмон крылочелюстного пространства, с той только разницей, что после рассечения мягких тканей позади угла нижней челюсти мы направляемся к месту прикрепления внутренней крыловидной мышцы. Если в этой области нет еще расплавления тканей, мышечные волокна следует расслоить, а затем тупо (можно просто пальцем) проникнуть в крылочелюстное пространство, произведя попутно ревизию и в соседней, прилегающей, к разрезу, позадичелюстной ямке. Этим разрезом можно пользоваться, и для проникновения в верхний отдел крыловидно-челюстного пространства. При этом введенный в рану палец ощупывает внутреннюю пластинку ветви нижней челюсти и обычно легко проникает вверх, направляясь к fossa рtеrуgоidеа.

Ретромандибулярное и парафарингеальное пространства должны быть предметом особого внимания хирурга. Техника вскрытия флегмон этих обласй такова: дугообразным разрезом в кожной складке по заднему краю ветви нижней челюсти с загибом вокруг угла ее рассекается кожа, подкожная основа, околоушно-жевательная фасция и обнажается задняя головка двубрюшной мышцы и прикрепление шилоподъязычной мышцы. Находящийся здесь апоневротический листок, соединяющий обе эти мышцы, разъединяется тупо и осторожно введенным в рану пальцем, чтобы не повредить околоушную слюнную железу; проникают, придерживаясь срединной крыловидной мышцы, к клетчатке парафарингеального пространства. При этом больной обычно ощущает введенный, палец в области глотки. Рану, как обычно, дренируют.

Для вскрытия флегмон дна полости рта показаны как внутриротовые, так и внероторые разрезы. При флегмонах же дна полости рта, после раздвигания двубрюшных мышц, рассекают в центре раны по шву челюстно-подъязычную мышцу и тупо проникают в область между подбородочно-подъязычными мышцами, идущими к корню языка, создавая условия для оттока экссудата. При разлитых межмышечных флегмона дна полости рта в сочетании с флегмонами смежных областей показан так называемый воротникообразный разрез, то есть разрез от одного до другого угла нижней челюсти.

При флегмонах корня языка операция производится экстраорально, по следующей методике: срединный разрез от подбородка до области подъязычной кости либо горизонтальный вдоль края челюсти; тупо отводятся в обе стороны передние брюшки двубрюшных мышц. По центру рассекается челюстно-подъязычная мышца, после чего разрез углубляется в сторону языка и по направлению к его корню вводится тупой инструмент для раздвигания тканей языка. Операция заканчивается дренирование раны.