О патогенезе околочелюстных флегмон и абсцессов

Абсцесс — это локализованное, очаговое, гнойно-некротическое воспаление подкожной, жировой, межфасциальной клетчатки, подслизистой и поднадкостничной тканей.

Флегмона – разлитое, гнойно-некротическое воспаление подкожной жировой, межмышечной межфасциальной клетчатки.

При распространении инфекции из первичного очага (из челюстной кости при остеомиелитах или лимфатических узлов при лимфаденитах) в окружающие мягкие ткани в последних возникают различные по локализации и по тяжести клинического течения воспалительные процессы.

Такие процессы, распространяясь либо по продолжению, либо по лимфатическим или венозным сосудам, могут протекать в мягких тканях по типу воспалительных инфильтратов без гнойного расплавления тканей или в виде абсцессов, а также дают картину различного гнойного воспаления (флегмоны), захватывающего те или иные участки мягких тканей лица, околочелюстной области, шеи и т.д. Препятствием для распространения и развития гнойных процессов в мягких тканях могут быть мышцы, апоневрозы, фасции. Тем не менее, вышеуказанные анатомические образования зачастую недостаточны для ограничения процесса. Его развитие в основном зависит от иммуно-биологических свойств организма и патогенности возбудителя.

Под абсцессом, как известно, подразумевается ограниченное скопление гноя в тканях и органах в результате гнойного воспаления. При этом ткани в очаге сдавливаются, подвергаясь дегенерации и некрозу; под влиянием ферментов ткань в центре очага расплавляется и образуется гнойник. При этой форме процесса по периферии образуется ограничительный барьер в виде грануляционного вала, благодаря которому всасывание продуктов распада ограничивается (поэтому интоксикация уменьшается). Характерным симптомом образовавшегося абсцесса является, кроме всего прочего, наличие флюктуации.

Флегмоны характеризуются разлитым гнойным воспалением клетчатки – подкожной, межмышечной, межфасциальной и т.д. Флегмоны, развившиеся в результате остеомиелита челюстей, называются остеофлегмонами, а возникшие в результате воспалительного процесса в лимфатических узлах – аденофлегмонами, от зубов — одонтогенными.

Следует сказать, что чаще околочелюстные флегмоны бывают одонтогенного происхождения, так как причинный фактор в той или иной степени связан с зубом – периодонтитом, периоститом, одонтогенным остеомиелитом, перикоронаритом, нагноившейся околокорневой кистой, воспалительной формой пародонтоза и т.д. Клиническая практика учит, что если инфекция при этом распространяется по лимфатической системе, то клиническое течение такого флегмонозного процесса (аденофлегмона) обычно протекает при прочих равных условиях медленнее и менее бурно в сравнении с остеофлегмонами. Это можно объяснить тем, что при распространении инфекции по лимфатической системе лимфатические узлы (подчелюстные, подподбородочные, шейные и т.д.), куда в первую очередь поступает инфекция, сами реактивно воспаляются (лимфадениты) и на некоторое время задерживают и частично обезвреживают инфекцию (первый этапный фильтр).

В дальнейшем же, если инфекции удается прорвать капсулу этого лимфатического узла и вовлечь в процесс соседние узлы, в воспалительный процесс вовлекается и окружающая их клетчатка, которая спаивает несколько воспаленных лимфатических узлов в одну плотную массу. В таких случаях в пораженной области появляется плотный, ограниченный, болезненный инфильтрат, то есть то, что мы обычно рассматриваем как периаденит. Если инфекция при периаденитах распространяется и проникает в соседние топографо-анатомические области, имеющие клетчатку, то возникает картина аденофлегмоны.

По вопросу о классификации флегмон очень интересно и до сих пор не потеряло актуальности высказывание М.Б. Фабрикантф (1935: «Мне казалось бы, что рациональнее всего было бы делить околочелюстные флегмоны точно так же, как это делается и в отношении флегмон в других частях туловища, на две группы: флегмоны подкожной клетчатки и межмышечные флегмоны. Флегмоны подкожной клетчатки могут быть и ограниченными, и разлитыми, а межмышечные флегмоны всегда имеют разлитой характер. Пока флегмонозный процесс «сидит» в подкожной клетчатке и имеет стойкую локализацию с защитным барьером, он не внушает опасения, но как только барьер прорван и начинают формироваться затеки, то и при подкожных флегмонах срочное хирургическое вмешательство становится настоятельно показанным. Иначе обстоит дело с межмышечными флегмонами. Они требуют к себе особого внимания ввиду наклонности гнойного процесса распространяться по ходу мышц на более отдаленные пространства, причем инфекция всегда идет впереди воспалительного процесса».

Микробным возбудителем гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области чаще всего бывает стафилококк, реже — стрептококк. Исследования ряда авторов свидетельствуют о том, что микрофлора при одонтогенных флегмонах довольно часто идентична с микрофлорой первичного очага – инфицированных корней зубов, их периапикальных тканей, а также микрофлорой других причинных факторов этой флегмоны.